Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Діагностика. Виражена тахікардія, тахіаритмія.

Диференціальна діагностика - по ЕКГ. Слід розрізняти непароксізмальние і пароксизмальні тахікардії; тахікардії з нормальною тривалістю комплексу QRS (надшлуночкові тахікардії, мерехтіння і тріпотіння передсердь) і тахікардії з широким комплексом QRS (наджелудочко ші тахікардії, мерехтіння, тріпотіння передсердь при скороминущої або постійної блокаді ніжки пучка Гіса; антідромной надшлуночкові тахікардії; мерехтіння передсердь при синдромі WPW; шлуночкові тахікардії).

Невідкладна допомога.

Екстрене відновлення синусового ритму або корекція ЧСС показані при тахіаритмія, ускладнених гострим порушенням кровообігу, при загрозі припинення кровообра домлення або при їх повторних пароксизмах з відомим способом придушення. В інших випадках необхідно забезпечити інтенсивне спостереження і планове лікування.

1. При припиненні кровообігу - СЛР за рекомендаціями "Раптова смерть".

2. Шок або набряк легенів (викликані тахиаритмией) є абсолютними життєвими показаннями до ЕІТ:

- Проводити оксигенотерапію;

- Якщо дозволяє стан хворого, провести премедикацію (фентаніл 0,05 мг або промедол 10 мг внутрішньовенно);

- Ввести в медикаментозний сон (діазепам 5 мг внутрішньовенно і по 2 мг кожні 1-2 хв до засипання);

- Здійснити контроль серцевого ритму;

- Провести ЕІТ (при тріпотіння передсердь, наджелудочко-вої тахікардії починати з 50 Дж; при мерехтінні передсердь, мономорфной шлуночкової тахікардії-з 100 Дж; при поліморфної шлуночкової тахікардії - з 200 Дж):

- Якщо дозволяє стан хворого, буде підтримувати електричний імпульс при ЕІТ з зубцем R на ЕКГ;

- Використовувати під електродами добре змочені прокладки або гель;

- В момент нанесення розряду з силою притиснути електроди до грудної стінки;

- Наносити розряд в момент видиху пацієнта;

- Дотримуватися правил техніки безпеки;

- Немає ефекту - повторити ЕІТ, подвоївши енергію розряду;

- Немає ефекту - повторити ЕІТ розрядом максимальної енергії;

- Немає ефекту - ввести антиаритмічний препарат, показаний при даній аритмії (див. нижче), і повторити ЕІТ розрядом максимальної енергії.

3. При клінічно значимому порушенні кровообігу (артеріальна гіпотензія, ангінозний біль, що наростає серцева недостатність або неврологічна симптоматика) або при повторних пароксизмах аритмії з відомим способом придушення - проводити невідкладну медикаментозну терапію. При відсутності ефекту, погіршенні стану (а в таких випадках і як альтернатива медикаментозному лікуванню) - ЕІТ (п. 2.

3.1. При пароксизмі надшлуночкової тахікардії:

- Масаж каротидного синуса (або інші вагусних прийоми);

- Немає ефекту - ввести АТФ 10 мг внутрішньовенно поштовхом;

- Немає ефекту - через 2 хв АТФ 20 мг внутрішньовенно поштовхом;

- Немає ефекту - через 2 хв верапаміл 2,5-5 мг внутрішньовенно;

- Немає ефекту - через 15 хв верапаміл 5-10 мг внутрішньовенно;

- Може бути ефективно поєднання введення АТФ або віра-паміла з вагусним прийомами;

- Немає ефекту - через 20 хв новокаїнамід 1000 мг (до 17мг/кг) внутрішньовенно зі швидкістю 50-100 мг / хв (при тенденції до гіпотензії - в одному шприці

з 0,25-0,5 мл 1% розчину мезатону або 0,1-0,2 мл 0,2% розчину норадреналіну).

3.2. При пароксизмі мерехтіння передсердь для відновлення

синусового ритму:

- Новокаїнамід (п. 3.1.

При високій вихідної ЧСС: спочатку внутрішньовенно 0,25 -

0,5 мг дигоксину (строфантину) і через 30 хв - 1000 мг но-

вокаінаміда.

Для зниження ЧСС:

- Дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, або верапаміл 10 мг

внутрішньовенно повільно або 80 мг всередину, або дигоксин

(Строфантин) внутрішньовенно і верапаміл всередину, або Анапа-

рілін 20-40 мг під язик або всередину.

3.3. При пароксизмі тріпотіння передсердь:

- ЕІТ (п. 2.

- При неможливості ЕІТ - зниження ЧСС за допомогою дигоксину (строфантину) і (або) верапамілу (п. 3.2.

- Для відновлення синусового ритму може бути ефективний новокаїнамід після попереднього введення 0,5 мг дигоксину (строфантину).

3.4. При пароксизмі мерехтіння передсердь на тлі синдрому

WPW:

- Внутрішньовенно повільно новокаїнамід 1000 мг (до 17 мг / кг), або аміодарон 300 мг (до 5 мг / кг), або рітмілен 150 мг, або аймалін 50 мг; або ЕІТ;

- Серцеві глікозиди, блокатори [3-блокатори, антагоністи кальцію (верапаміл, ділтазем) протипоказані!

3.5. При пароксизмі антідромной реципрокной АВ-тахікардії:

- Внутрішньовенно повільно новокаїнамід, або аміодарон, або

аймалін, або рітмілен (п. 3.4.

3.6. При тахіаритмії на тлі СССУ для зниження ЧСС:

- Внутрішньовенно повільно 0,25 мг дигоксину (строфантину).

3.7. При пароксизмі шлуночкової тахікардії:

- Лідокаїн 80-120 мг (1-1,5 мг / кг) і кожні 5 хв по 40-60 мг (0,5-0,75 мг / кг) внутрішньовенно повільно до ефекту або досягнення загальної дози 3 мг / кг;

- Немає ефекту - ЕІТ (п. 2), або новокаїнамід, або аміодарон (п. 3.4.

- Немає ефекту - ЕІТ або магнію сульфат 2 г внутрішньовенно дуже повільно;

- Пет ефекту - ЕІТ або орнід 5 мг / кг внутрішньовенно (протягом 5 хв);

- Немає ефекту - ЕІТ або через 10 хв орнід 10 мг / кг внутрішньовенно (протягом 10 хв).

3.8. При двобічної веретеноподібної тахікардії:

- ЕІТ або внутрішньовенне повільне введення 2 г магнію

сульфату (при необхідності магнію сульфат вводять по

вівторків через 10 хв).

3.9. При пароксизмі тахікардії неясного генезу з широкими

комплексами QRS (якщо немає показань до ЕІТ) ввести

внутрішньовенно лідокаїн (п. 3.7), немає ефекту - АТФ (п. 3.1.

або ЕІТ, немає ефекту - новокаїнамід (п. 3.4) або ЕІТ

n. 2.

4. У всіх випадках гострого порушення серцевого ритму (крім повторних пароксизмів з відновленим синусовим ритмом) показана екстрена госпіталізація.

5. Постійно контролювати серцевий ритм і провідність.

Основні небезпеки та ускладнення:

- Припинення кровообігу (фібриляція шлуночків, асистолія);

- Синдром MAC;

- Гостра серцева недостатність (набряк легенів, аритмічний шок);

- Артеріальна гіпотензія;

- Порушення дихання під час введення наркотичних анальгетиків або діазепаму;

- Опіки шкіри при проведенні ЕІТ;

- Тромбоемболія після проведення ЕІТ.

Примітка. Невідкладне лікування аритмій проводити тільки за показниками, наведеними вище.

По можливості слід впливати на причину розвитку аритмії і підтримують її фактори.

Екстрена ЕІТ при ЧСС менше 150 в 1 хв зазвичай не показана.

При вираженій тахікардії і відсутності показань до термінового відновлення серцевого ритму доцільно знизити ЧСС.

При показаннях перед введенням антиаритмічних засобів слід застосовувати препарати калію і магнію.

При пароксизмі мерехтіння передсердь може бути ефективно призначення 200 мг хіфенадину всередину,

Прискорений (60-100 в 1 хв) ідіовентрікулярний ритм або ритм з АВ-з'єднання зазвичай є заміщають, і застосування антиаритмічних засобів у цих випадках не показано.

Надання невідкладної допомоги при повторних звичних пароксизмах тахіаритмії слід проводити з урахуванням ефективності лікування попередніх пароксизмів та факторів, які можуть змінити реакцію хворого на введення антиаритмічних засобів, що допомагали йому раніше.