Респіраторна терапія

Відновлення та підтримання прохідності дихальних шляхів - основний та перший етап реанімації. Причинами порушення прохідності дихальних шляхів у ранньому неонатальному періоді можуть бути аспірація навколоплідних вод і меконія, пороки розвитку з обструкцією дихальних шляхів (Атрезія або гіпоплазія хоан, пороки розвитку твердого неба, вроджені пухлини в області шиї), а також набряки повітроносних шляхів, інфекційні ураження різних відділів дихального тракту).

Одним з методів відновлення прохідності дихальних шляхів та неінвазивної вентиляції є ларингеальна маска. Трубка ларингеальної маски вводиться в гортань без допомоги ларингоскопа, проводиться до входу в трахею, після чого притискається до передньої її стінці, тим самим піднімаючи надгортанник і відновлюючи прохідність дихальних шляхів. Ободок маски навколо трубки виконаний з дуже ніжного матеріалу і не травмує навколишні тканини. Діаметр ларингеальної маски, як правило, кілька перевищує діаметр ендотрахеальної трубки, що вимагається для даного пацієнта, тому її застосування не призводить до вираженого збільшення мертвого анатомічного простору. Ларингеальну маску використовують як в якості воздуховода, так і для проведення повноцінної штучної механічної вентиляції легенів. Найбільш відомою фірмою, що випускає ларингеальні маски для новонароджених, є Portex.

Пряма ларингоскопія і інтубація трахеї. Для безпечного та успішного проведення прямої ларингоскопії та інтубації трахеї у новонароджених лікар повинен мати чітке уявлення про анатомічні особливості їх дихальних шляхів. 

Обладнання. Для виконання прямої ларингоскопії або інтубації трахеї готують все, що потрібно для проведення необхідних процедур, і розміщують в тій послідовності, в якій буде проводитися та чи інша процедура.

У перелік необхідного обладнання входять:

Дихальний мішок об'ємом 0,5 л з манометром і резервуаром для кисню, лицьова маска двох розмірів для недоношених та доношених новонароджених.

Кисень, який подається зі швидкістю не менше 5 л/хв. Бажано, щоб кисень зволожувався і підігрівався.

Ларингоскоп з джерелом яскравого світла для недоношених з екстремально низькою масою тіла, недоношених або доношених новонароджених.

Інтубаційні трубки діаметром 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 і, рідко, 4,5 мм.

Два шматки лейкопластиру товщиною 0, 4 - 0, 5 см і завдовжки не менше 10 см для кріплення інтубаційної трубки до верхньої губи.

Апарат активної аспірації для проведення санації верхніх дихальних шляхів і трахеї з набором катетерів різного діаметра.

Набір лікарських препаратів, що застосовуються для реанімації.

Кардіореспіраторний монітор або пульсоксиметр для транскутанного визначення Spo2.

Для надання спеціалізованої допомоги можна залучити будь-якого фахівця, знайомого з даною проблемою (акушер-гінеколог, анестезіолог-реаніматолог, акушерка, медична сестра).

Пряма ларингоскопія може бути етапом, що передує інтубації трахеї, проте можливо її використання тільки для санації ротоглотки та трахеї або з діагностичною метою для виявлення вад розвитку верхніх дихальних шляхів, наявності в дихальних шляхах аспірованного меконію і т.п. Дитину укладають на спину (під плечі бажано підкласти валик) і злегка закидати голову назад-поза для чхання. Хворого розташовують головою до себе, руками фіксують її і утримують в прямому положенні, вказівним пальцем правої руки допомагають відкрити рот, після чого лівою рукою акуратно вводять клинок ларингоскопа по середній лінії і просувають його вперед. Вигнутий клинок вводять в кут між надгортанником і коренем язика. Віджимаючи останній догори, оголюють голосову шель. Якщо клинок прямий, то його підводять під надгортанник і потім притискають до кореня язика. Поліпшити умови ларингоскопії можна зовнішнім тиском на гортань вільними пальцями лівої руки. Під контролем зору проводять санацію глотки та початкових відділів трахеї катетером, що має діаметр 1 - 2 мм.

Інтубація трахеї. Інтубацію наосліп (метод Снєгірьова) проводять вказівним пальцєм лівої руки. Ковзаючи пальцем по спинці язика, вводять його до входу в гортань і віджимають надгортанник до кореня язика, обмацуючи при цьому голосові зв'язки. У момент інтубації злегка закидати голову дитини, контролюючи пальцем проходження трубки через голосову щілину. Цей метод слід застосовувати тільки при відсутності або поломці ларингоскопа, так як можлива травматизація слизової оболонки і голосових зв'язок.

Інтубація трахеї за допомогою ларингоскопа включає пряму ларингоскопію, при якій отримують доступ до голосової щілини, і введення трубки в трахею. Для інтубації необхідно застосовувати одноразові пластикові трубки. Існує кілька різновидів ендотрахеальних трубок, найбільш поширена з них трубка типу Murphy - гладка, одного діаметра на всьому протязі, що має додатковий отвір на кінці збоку і маркування, що відображає відстань до кінця трубки (фірма Portex). Трубки типу Cole більш широкого діаметра, але мають звужений трахеальний кінець. Більш широка частина трубки служить обмежувачем і запобігає інтубації одного з бронхів. Нове покоління ендотрахеальних трубок забезпечено сталевою спіраллю, а самі вони виготовлені не з пластику, а з більш ніжного матеріалу - полівінілхлориду або силікону. Переваги таких трубок в тому, що вони мають досить великий внутрішній діаметр, що дозволяє зменшити мертвий анатомічний простір і тим самим більш щадно впливати на слизову оболонку дихальних шляхів.

Всі ендотрахеальні трубки призначені тільки для одноразового застосування, повторне їх використання загрожує розвитком трахеобронхіту. 

При визначенні глибини введення трубки спираються на масу тіла при народженні. 

Враховуючи індивідуальні відмінності в довжині трахеї, після інтубації необхідний контроль положення трубки. Аускультативний і клінічний контроль виконується відразу після інтубації. Візуально, при огляді, повинні визначатися симетричні екскурсії грудної клітини. Якщо дихання над легенями не визначається, це означає, що помилково проведена інтубація стравоходу. У цьому випадку необхідно видалити трубку, стабілізувати при необхідності хворого, перевести його на масочну вентиляцію, після чого знову спробувати провести інтубацію трахеї. При двох невдалих спробах має сенс змінити руку, тобто попросити допомоги у старших колег, які мають досвід у проведенні інтубації трахеї у новонароджених. Для адекватної оцінки стану ендо-трахеальної трубки аускультацію проводять в пахвових областях, праворуч і ліворуч. Якщо дихальні шуми справа більш гучні, то слід обережно підтягнути ендотрахеальну трубку до появи рівномірних шумів з обох сторін. Після цього трубку фіксують двома відрізками лейкопластиру до верхньої губи. Для фіксації трубки у недоношених прийнято використовувати еластопласт (штучну шкіру), щоб не пошкодити ніжну шкіру немовляти.

Назотрахеальная інтубація виконується рідше і може виявитися складнішою для неонатолога, що має невеликий досвід у проведенні цієї маніпуляції. Перед введенням трубку частіше змочують стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду, ніж масляними розчинами. Вводять її через нижній носовий хід (можна до початку ларингоскопії), а потім під контролем прямої ларингоскопії за допомогою пінцета або довгих щипців (Magill) заводять через голосову щілину на 1, 5 - 3 см.

Інші способи інтубації трахеї застосовуються досить рідко і, як правило, в спеціалізованих стаціонарах. Інтубація із застосуванням бронхоскопу проводиться у випадках важкої інтубації, наявності у дитини важких пороків розвитку, що перешкоджають нормальній ларингоскопії (ущелини твердого та м'якого піднебіння зі зміненою анатомією, менігоцеле, пухлини шиї і т.д.). У цьому випадку ШВЛ здійснюється спеціальною лицьовою маскою з отвором для бронхоскопу. 

Ретроградний заклад провідника для закладу інтубаційної трубки застосовується у випадках важкої інтубації; бажано, щоб процедуру виконував хірург. Даний метод використовується вкрай рідко і загрожує притаманними йому ускладненнями.

Потреба у введенні повітроводів у новонароджених виникає досить рідко (при порушенні носового дихання, западінні язика у випадках медикаментозної депресії або несвідомого стану) і може служити лише першим етапом респіраторної терапії.

Трахеостомію повинен виконувати лише спеціально навчений лікар. Даний метод в неонатальній практиці для відновлення прохідності дихальних шляхів застосовується виключно рідко і має актуальність для проведення тривалої ШВЛ у хронічних хворих, наприклад, при БЛД, трахеобронхомаляції, різних міопатіях.

Очищення верхніх дихальних шляхів. Цю маніпуляцію у новонароджених, як правило, проводять у зв'язку з асфіксією, при аспірації навколоплідних вод, меконію, грудного молока або шлункового вмісту, скупчення слизу або харкотиння в носових ходах, у роті і горлі. Використовують гумову грушу, ножний пневматичний або електровідсмоктувач. Джерело вакууму з'єднують через скляну піпетку з катетером, які мають зовнішній діаметр 3 - 4 мм. Катетер повинен бути забезпечений додатковими бічними отворами на відстані 1 см від кінця для запобігання присмоктуючого ефекту і відповідно для профілактики травми слизової оболонки. Для санації носових ходів використовують катетер меншого діаметру (1 - 2 мм) також з додатковими бічними отворами. У недоношених дітей очищення катетером носових ходів потрібно проводити з великою обережністю. Краще промити носові ходи 1 - 2 мл теплого (37 ° С) ізотонічного розчину натрію хлориду і видалити слиз через рот.

Оптимальне розрядження в системі при санації складає 0,15-0,25 атм. При більш високому негативному тиску можливий швидкий розвиток гіпоксії, а при більш низькому - санація може виявитися неефективною. Для зменшення негативного впливу вакууму на дихання дитини рекомендують використовувати Т-подібний трійник, один кінець якого сполучається з атмосферою. При закритті отвору пальцем в системі зростає негативний тиск, і відбувається аспірація.

При санації порожнини рота і глотки катетер просувають через рот зазвичай на глибину 5 - 7 см. Як орієнтир при очищенні через ніс можна використовувати відстань від мочки вуха до крила носа. Одночасно з просуванням катетера здійснюють обертальні рухи, завдяки яким при торканні до надгортанника можна викликати у новонародженого кашель. Рефлекторний кашель, а також попередня аерозольна терапія, постуральний дренаж і вібраційний масаж грудної клітки помітно покращують ефект санації.

Тривалість однієї маніпуляції видалення мокротиння, слизу чи секрету не повинна перевищувати 10-15 с. Проте якщо у дитини розвинувся ціаноз раніше, то слід перервати санацію і провести інсуффляцію кисню. При поліпшенні стану хворого маніпуляцію можна продовжити.

Санацію трахеобронхіального дерева через ендотрахеальну трубку або при прямій ларингоскопії проводять катетером, зовнішній діаметр якого становить 2/3 (не більше) внутрішнього діаметра ендотрахеальної трубки. Як правило, цієї маніпуляції передує оксигенація хворого великим відсотком кисню шляхом звичайної інгаляції або в режимі допоміжної вентиляції легенів. При цьому відсоток кисню прийнято збільшувати не більш, ніж на 20 - 30% від наявного. У випадку, якщо хворий дихає 100% киснем, проводиться помірна гіпервентиляція. Відсмоктуючий катетер вводять в ендотрахеальну трубку на глибину, що перевищує довжину трубки, після чого обертаючими рухами видаляють його. Відразу ж після вилучення катетера проводять оксигенацію хворого. Катетер акуратно вводять поперемінно то в лівий головний бронх, то в правий (для чого повертають голову в протилежну сторону, злегка піднімаючи плече дитини на стороні санації). Подібна маніпуляція повинна проводитися тільки лікарем, причому необхідно пам'ятати, що глибока санація трахеобронхіального дерева завжди травматична для слизової трахеї і бронхів дитини!

Промивання трахеобронхіального дерева, або лаваж, здійснюють при в'язкому, гнійному мокроті, при наявності фібрину плівок і скоринок. Дуже небезпечно проводити лаваж в першу добу життя або протягом перших 6 - 8 годин після введення сурфактанту, а також при легеневій кровотечі або набряку легенів. Для проведення цієї процедури в коннектор ендотрахеальної трубки стерильним шприцом заливають 0,3 - 0,5 мл розчину, після чого проводять 2 - 3 неглибоких вдиху за допомогою апарату ШВЛ або мішка Амбу (тиск вдиху має бути контрольованим, приблизно 16-20 см вод. ст.). Потім видаляють вміст із трахеї з одночасним вібраційним і перкусійним масаж грудної клітки.

Вибір препарату для промивання трахеї залежить від характеру мокротиння. Найчастіше використовують звичайний ізотонічний розчин хлориду натрію. Фарбування мокротиння в жовтий, зелений, брудно-сірий колір вказує на її бактеріальне інфікування. Діагноз підтверджують бактеріоскопєю і посіву мокротиння. У деяких випадках можливе застосування ферментних розчинів, муколітичних препаратів або антибіотиків.

Екстубація трахеї, так само як і інтубація, - відповідальна маніпуляція при респіраторній терапії. При наявності показань для екстубаціі лікар повинен визначитися, який вид респіраторної підтримки буде обраний надалі. Перед екстубацією повинно бути підготовлено все необхідне обладнання на випадок екстреної реінтубації трахеї. Бажано процедуру виконувати удвох з медичною сестрою. Перед видаленням ендотрахеальної трубки необхідно провести її санацію, розмочити водою лейкопластир, яким трубка кріпилася до шкіри дитини, після чого завести катетер для санації в трубку, включити вакуум і видалити трубку, не виймаючи при цьому з неї катетер. Потім відразу після екстубації бажано провести хворому інгаляцію і кашльову терапію з очищенням верхніх дихальних шляхів. Для першої інгаляції з метою профілактики стенозу підзв'язкового простору можна застосовувати фізіологічний розчин з додаванням у нього адреналіну і дексазона (на 10 мл фізіологічного розчину додати адреналіну гідрохлориду 0,1% - 0,1 мл, і дексазона 0,2 мл).

Респіраторна терапія. Безпека і ефективність проведеної респіраторної терапії у новонародженого можливі тільки в тому випадку, якщо лікар розуміє етіологію і патогенез захворювання легенів, використовує основні базові знання фізіології і патофізіології легких, механізмів газообміну, знає всі переваги і недоліки різних методів і видів респіраторної терапії, володіє інформацією про апаратуру, яку він збирається використовувати. Лікар повинен уявляти, які ефекти може надавати обраний ним респіраторний режим на серцево-судинну систему і кровообіг, а також вплив цього режиму на газообмін у легенях.

Основна мета респіраторної терапії - це досягнення і підтримання у новонародженого нормального газообміну (тобто досягнення адекватних показників газів крові) з наданням мінімальної ушкоджуючої дії на легені або гемодинаміку. Основний принцип респіраторної терапії - від простого до складного, від менш інвазивного методу до більш інвазивного. Разом з тим, важливим компонентом є створення найбільш комфортних умов для пацієнта і мінімальна агресивність обраного методу. Тому в резерві у неонатолога має бути певний запас знань і можливість використання медичного обладнання для найбільш ефективного лікування критично хворих новонароджених.

Оксигенотерапія. У критичних ситуаціях найбільш простим і поширеним способом корекції гіпоксемії у новонароджених є збільшення концентрації вдихуваного кисню. У деяких випадках киснетерапія є стартовим і єдиним методом респіраторної терапії у новонародженого. Підвищення фракції вдихуваного кисню призводить до збільшення пасивної дифузії кисню через альвеолярну мембрану, вивільненню ендотелій-залежного релаксуючого фактора (EDRF); в результаті збільшується легеневий кровоток, наростає напруга парціального кисню в артеріальній крові. У першу добу життя одним з ефектів підвищеного РаО2 є закриття артеріальної протоки і перехід від внутрішньоутробного до позаутробного типу кровообігу.

Додатковий кисень дитині можна подавати через ендотрахеальну трубку, лицьову маску, носові катетери або канюлі, в кисневій палатці чи в інкубаторі. Кисень або киснево-повітряна суміш, якою дихає новонароджений, в обов'язковому порядку повинна зігріватися і адекватно воложитися. Показанням для призначення киснетерапії новонародженому є гіпоксемія, тобто зниження парціальної напруги кисню в артеріальній крові до менш 50 - 60 мм рт.ст. при диханні кімнатним повітрям.

Найбільш частою причиною гипоксемії є ураження легеневої паренхіми або розлади вентиляційно-перфузійних співвідношень.

Необхідно пам'ятати, що адекватне постачання тканин киснем залежить не тільки від Ро2, але і від концентрації гемоглобіну в крові та величини серцевого викиду. Гіпоксемія може бути проявом важкої анемії або серцево-судинної недостатності.

Методи оксигенотерапії відрізняються один від одного максимальною концентрацією кисню, якій вдається досягти з їх допомогою в дихальних шляхах хворого.

В неонатології киснева - один з найбільш поширених методів респіраторної терапії. Проте за відсутності належного обладнання і моніторного контролю концентрації кисню у вдихаючій газовій суміші (Fio2), а також напруги кисню в крові (РаО2), вона загрожує численними ускладненнями.

Ускладнення киснетерапії. Вдихання високих концентрацій кисню викликає місцеву шкідливу дію на організм, яка реалізується тільки при виникненні гіпероксії (підвищеній напрузі кисню в крові і тканинах). Тривала гіпероксія викликає захисну реакцію у вигляді периферичного спазму судин, артеріальній гіпертензії, скорочення мозкового кровотоку. У недоношених дітей гіпероксія чревата розвитком такого грізного ускладнення, як ретинопатія недоношених, що часто закінчується сліпотою. Місцеву шкідливу дію високих концентрацій кисню на легені полягає у розвитку обструктивного синдрому, прискореному руйнуванні сурфактанту, потовщенні альвеолярно-капілярної мембрани і скруті дифузії кисню, денітрогенації альвеолярного газу з розвитком мікроателектазов і збільшенням внутрішньолегеневого шунтування кровотоку. Найбільш грізним ускладненням застосування високих концентрацій кисню (особливо в поєднанні з ШВЛ і спонтанним диханням з постійним позитивним тиском - СДППД) є бронхо-легенева дисплазія, частіше розвивається у дітей з низькою масою тіла, яка різко погіршує прогноз для життя дитини.

Ступінь пошкодження легенів киснем прямо пропорційна його концентрації і тривалості впливу. Граничний безпечний час при диханні 100% киснем становить 2 - 3 год, 80% - 4 - 5 год, 60% - 8 - 1 2 год, 45% - більше доби. Шкідлива дія кисню на легені зменшує адекватне зігрівання і зволоження вдихаємої суміші.

Зі сказаного вище ясно, що оксигенотерапія новонародженого - надзвичайно відповідальний захід. Необхідно постійно пам'ятати про можливі наслідки і прагнути до мінімальної концентрації кисню у вдихаємій суміші, при якій парціальна напруга кисню в крові відповідає нормі (50 - 80 мм р т. С т.), або (при відсутності інструментального контролю) до такої його концентрації, при якій у хворого немає ціанозу. Крім того, якщо для підтримання нормального насичення гемоглобіну киснем хворому потрібна висока концентрація кисню (більш 60%), необхідно використовувати інші методи респіраторної терапії (СДППД, ВІВЛ, ШВЛ), які дозволяють знизити Fio2 і запобігти ускладнення з боку легенів.

Інструментальний моніторинг за газами можна проводити шляхом дослідження проб крові на газоанализаторах (ABL, AVL, Easy Blood Gas, Corning тощо) або транскутанне методом. В останні роки широке поширення набула пульсоксиметрія, тобто дослідження ступеня насичення гемоглобіну киснем. Метод досить простий і неінвазивний. Враховуючи, що пульсоксиметри налаштовані на гемоглобін дорослого, а не на фетальний гемоглобін, при застосуванні в неонатології, і особливо у недоношених дітей, необхідно підтримувати рівень сатурації не вище 8 8 - 9 2%, щоб уникнути гіпероксіі та її негативних наслідків.

Спонтанне дихання з постійним позитивним тиском (СДППД) в дихальних шляхах. Добре відомо, що створення постійного позитивного тиску наприкінці видиху (ПДКВ) - найбільш поширений метод респіраторної підтримки в клінічній практиці. СДППД - режим респіраторної підтримки, при якій пацієнт дихає самостійно, і заданий позитивний тиск у дихальних шляхах підтримується під час вдиху і видиху.

Про застосування постійного позитивного тиску при дихальної недостатності з використанням лицьової маски вперше повідомили EPPoulkton і DMOxon в 1936 р. JGHBullowa (1937) використовував СДППД через лицьову маску для лікування пневмонії. У 1 9 7 1 м. з'являються роботи Г. А. Грегорі і його колег з Сан-Франциско щодо використання ПДКВ при лікуванні респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого. В останні 20 років з'явилися інші способи терапії із створенням ПДКВ через лицьову або назальний маску, коротку і довгу ендотрахеальну трубку, назальні або назофарингеального канюлі, ларингеальну маску.

У клінічній практиці користуються кількома термінами для визначення постійного позитивного тиску в дихальних шляхах. Постійне розпрямляючого тиск - CDP (continuous distending pressure) - збірний термін, що об'єднує терміни постійне позитивний тиск у дихальних шляхах - СРАР (continuous positive airway pressure) у спонтанно дихаючого пацієнта і позитивний тиск в кінці вдиху - PEEP (positive end expiratory pressure) у разі , якщо пацієнт знаходиться на механічній вентиляції.

При підвищенні внутрілегочного тиску відбувається расправление ги-повентіліруемих і спали альвеол, поліпшуються вентиляційно-перфузійні відносини, знижується внутрилегочное венозно-артеріальний шунтування. Дифузійна здатність легень зростає за рахунок збільшення площі газообміну і зменшення інтерстиціального і внутрішньоальвеолярної-го набряку. Це призводить до зниження альвеолярно-капілярного градієнта по кисню і збільшення оксигенації артеріальної крові. З інших ефектів CDP можна виділити зниження аеродинамічного опору і підтримку стабільності дихальних шляхів, підвищення розтяжності легень і як результат - збільшення дихального об'єму. Не менш важливими є регуляція роботи дихального центру, зниження роботи дихання і збереження функцій сурфактанту. Методи створення постійного розпрямляючого тиску можна розділити на неінвазивні та інвазивні (при інтубації трахеї).

Метод Мартіна-Буйера (головний мішок). Система складається з прозорого поліетиленового мішка і двох трубок для подачі газової суміші і виведення на водяній манометр. Мішок надягають на голову дитини і фіксують на шиї або верхньої третини грудної клітини двома турами поролоновою стрічки.

Метод Грегорі. Основними елементами системи є резервна ємність вдиху, система з'єднання з дихальними шляхами хворого й пристосування для дозованого видиху - трубки, опущеної у воду на певну глибину. Резервна ємність вдиху являє собою гумовий мішок об'ємом 0,5 л, приєднаний до дозиметри газової суміші через зволожувач. Конструкція системи приєднання до хворого залежить від обраного методу: через ендотрахеальну трубку, через носові канюлі або носоротовую маску. При такій методиці відпадає необхідність у манометричному контролі, так як позитивний тиск в системі не може перевищити заданих параметрів, і, завдяки газовим бульбашок, можливий візуальний контроль характеру дихання та його ритмічності.

Дихальна апаратура для створення постійного розпрямляючого тиску. Для цієї мети можливе як застосування звичайних апаратів ШВЛ, що мають постійний регульований базовий потік (Bear Cub 750, Bird VIP Gold, Babylog 8000 і ін), так і спеціально створених для проведення неінвазивної вентиляції апаратів (Infant F low ® System, Aladdin, SensorMedics ). Основні переваги використання апаратури для проведення СДППД - це максимально точне створення та контроль позитивного тиску, наявність спеціально адаптованих витратних матеріалів для застосування різних способів дихальної підтримки (табл. 25.5).

Носові катетери. Застосовують поліхлорвінілові або силіконові трубки, які повинні щільно, але без зусиль, входити в нижні носові ходи. Існує кілька способів фіксації носових катетерів - стрічкою навколо голови, з використанням спеціальних шапочок і кріплень для трубок. До іншого кінця носових катетерів приєднують контур апарату, через який подають потік газу 4-7 л / хв. Методи СДППД схематично представлені на малюнку 25.5.

Основним показанням для проведення СДППД є гіпоксемія (Ро2 <50 мм рт.ст., Spo2 <88%) при фракційному вмісті кисню у вдихається суміші (Fio2) <0,6-0,7 (у дітей з масою тіла менше 1 5 0 0 г - при Fio2 <0,5) та адекватної альвеолярної вентиляції: Рсо2 <55-60 мм рт.ст., рН> 7,25. Інші

ознаки дихальної недостатності: западіння податливих місць грудної клітки, стогнуть дихання, тахіпное, роздування крил носа. Неінвазивні методи створення постійного розпрямляючого тиску використовують також при відході від ШВЛ після екстубаціі пацієнта або для профілактики апное,

ателектазів у недоношених пацієнтів, особливо з екстремально низькою масою тіла.

Клінічне застосування постійного розпрямляючого тиску звичайно починають з CDP 4-5 см вод.ст. Якщо парціальний напруга кисню в артеріальній крові або сатурація (SpO2) не збільшуються протягом 10-15 хв, тиск збільшують на 2 см вод.ст. Можливе збільшення тиску до 10-12 см вод.ст. При використанні тиску більше 7-8 см вод.ст. необхідно пам'ятати, що при активному спонтанному диханні у хворого можливий розвиток синдрому витоку повітря. Доношені новонароджені часто погано переносять неінвазивні методи СРАР. У цьому випадку корисно провести легку се-дацію або Анальгезію. Якщо у хворого зберігається гіпоксемія на максимальних значеннях тиску і кисню, то його необхідно інтубувати і переводити на допоміжну вентиляцію. Основною метою CDP є відхід від високих концентрацій вдихуваного кисню, тому при позитивному ефекті необхідно знизити F102 до безпечних значень, після чого знижується тиск. Відсоток кисню необхідно знижувати поступово - не більше ніж на 5% протягом 10-15 хв до рівня 35-40%. Залежно від стадії захворювання рівень тиску міняється, оптимальним вважається такий, при якому досягається прийнятний Р92 без вираженого впливу на альвеолярну вентиляцію і гемодинаміку. Потім знижується тиск на 1 см вод. ст. кожні 2 год до 2-3 см вод. ст. При появі втягнення поступливих місць грудини, посилення роботи дихання необхідно повернутися до колишніх значень тиску. При позитивній динаміці хворого переводять у кисневу палатку з Fio2 0,4-0,5.

Вже кілька років у світовій практиці при лікуванні РДС у новонароджених використовується стратегія INSURE (від англ. Intubation-surfactant-extubation-інтубація-сурфактант-екстубація). Зазвичай недоношені новонароджені відразу після народження інтубують, потім в трахею вводиться сурфактант через інтубаційну трубку, після чого робиться кілька апаратних або мішком Амбу вдихів. Після стабілізації стану (зазвичай через 15-30 хв - до 2 год) діти екстубіруются і переводяться на неінвазивні методи СРАР. Подібна стратегія дозволяє уникнути застосування тривалої ШВЛ та ускладнень, пов'язаних з нею, приблизно у 60% недоношених новонароджених з респіраторним дистрес-синдромом.

Не можна застосовувати назальні СРАР респіраторної підтримки у хворих, що знаходяться в шоковому стані, з важкою серцево-судинною недостатністю, а також при вираженій гіперкапнії (Рсо2> 60 мм рт.ст., рН <7,25), частих епізодах апное з падінням сатурації. Небезпечно використання неінвазивних методів при деяких вроджених вадах розвитку (ді-афрагмальная грижа, трахеостравохідний свищ, атрезія стравоходу та ін.) Неможливо застосування носових катетерів при атрезії хоан.

Обов'язковий у таких пацієнтів адекватний клінічний моніторинг (аус-культатівная картина, колір шкіри), контроль газів артеріальної (капілярної) крові, вітальних функцій (частоти серцевих скорочень, частоти дихання, артеріального тиску). Пульсоксиметрія проводиться постійно, ідеальний варіант - проведення постійного транскутанного спостереження за газами крові. Також відслідковуються фракція вдихуваного кисню, температура і вологість вдихуваних газів. При можливості не рідше одного разу на добу проводиться рентгенологічне дослідження. Залежно від обсягу легень рівень тиску знижують (перераздуваніе легенів), або підвищують (колапс, ателектази). Купол діафрагми справа повинен бути розташований на рівні VIII-IX ребра, хоча можливі варіанти залежно від патології або індивідуальних особливостей дитини.

Наводимо алгоритм підбору параметрів СДППД (див. схему 25.1).

Неінвазивна вентиляція легенів. Це модифікований метод СРАР, в основі якого лежить зміна швидкості газового потоку і, отже, тиску в дихальних шляхах пацієнта. Важливим моментом при неінва-зівной ШВЛ є повний моніторний контроль зміни тиску в дихальних шляхах і підтримку постійного оптимального його рівня (див. рис. 25.6).

На сьогоднішній день за допомогою подібних систем (Infant F low ® System, ЕМЕ Ltd., England) можливе проведення не тільки назального СРАР з постійним контрольованим тиском, але також і СРАР з моніторингом апное, СРАР з синхронізованим зміною рівня тиску (SIPAP), тригер -ної підтримкою тиском. Подібне обладнання дозволяє значно знизити частоту застосування інвазивних методів ШВЛ, але не виключити їх повністю.