Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта

Зміни на ЕКГ при синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW) обумовлені існуванням додаткового шляху проведення між передсердям і шлуночками (мал. 12.17). Відомо кілька типів додаткових шляхів проведення, але найбільш часто зустрічається - пучок Кента (мал. 11.10), який здатний проводити імпульси як ретроградно, так і антероградно. У хворих з синдромом WPW імпульси з передсердя передаються шлуночкам не тільки через АВ вузол, а й по додатковому шляху проведення, наступного в обхід АВ вузла. Імпульси, що поширюються по додатковому шляху, раніше деполярізуют шлуночки, ніж імпульси з АВ вузла. Як наслідок, на ЕКГ (мал. 12.17) реєструють такі типові для синдрому WPW зміни: 1) скорочення інтервалу PR через відсутність затримки перед початком збудження шлуночків, 2) деформація висхідного коліна зубця R (так звана дельта-хвиля) і 3) широкі комплекси QRS через злиття імпульсів , що приходять в шлуночки по двох шляхах.

Наявність додаткових шляхів проведення не завжди супроводжується типовими змінами на ЕКГ, тому що в 25% випадків ці шляхи можуть проводити імпульси тільки ретроградно. Такі додаткові шляхи називають прихованими, оскільки при синусовому ритмі ознак передзбудження шлуночків на ЕКГ не відзначається (відсутня дельта-хвиля). Проте оскільки такі шляхи здатні проводити імпульс ретроградно, вони нерідко є частиною ланцюга re-entry, що приводить до виникнення тахіаритму.

Синдром WPW іноді протікає безсимптомно, проте утворення ланцюга re-entry, що включає АВ вузол і додатковий шлях проведення, може супроводжуватися виникненням важких аритмій. Такі парокосизмальна НШТ багато в чому нагадують реципрокну АВ вузлову тахікардію, але частота скорочень шлуночків в цьому випадку значно вище, тому що з додаткового шляху імпульси проводяться швидше.

Найбільш поширена форма НШТ у хворих з синдромом WPW - ортодромна реципрокна надшлуночкова тахікардія, при якій імпульси проводяться антероградно по АВ вузлах і ніжок пучка Гіса в шлуночки, після чого повертаються ретроградно по додатковому шляху в передсердя (мал. 12.18Б). При цій формі НШТ під час кожного циклу шлуночки збуджуються імпульсом, що надходять по нормальній провідній системі (АВ вузлу і пучку Гіса), тому при пароксизмах тахікардії на ЕКГ дельта-хвиля відсутня, а комплекси QRS мають нормальну ширину. Зазвичай за кожним комплексом QRS відразу слідує негативний зубець Р (оскільки передсердя збуджуються імпульсами, які надходять ретроградно по додатковому шляху проведення).

Мал. 12.18. Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта. А. Укорочений інтервал PR і широкі комплекси QRS на тлі нормального синусового ритму свідчать про те, що шлуночки збуджуються імпульсами, які надходять як з АВ вузла, так і з додаткового шляху проведення. Б. Передсердно екстрасистола може викликати пароксизм ортодромної реципрокної надшлуночкової тахікардії, при якій імпульси проводяться антероградно по АВ вузлах і ретроградно по додатковому шляху. На ЕКГ за кожним комплексом QRS відразу слідує негативний зубець Р. Дельта-хвиля відсутня, тому що шлуночки збуджуються тільки тими імпульсами, які надходять антероградно з АВ вузла. В. антідромна реципрокна НШТ, при якій імпульси проводяться антероградно вниз по додатковому шляху і ретроградно вгору по АВ вузлу. На ЕКГ реєструють широкі змінені комплекси QRS, так як шлуночки збуджуються тільки тими імпульсами, які надходять антероградно по додатковому шляху

Менш ніж у 10% хворих зустрічається антідромна реципрокна НШТ, при якій імпульси циркулюють в протилежну сторону: антероградно по додатковому шляху і ретроградно - по АВ вузлу (мал. 12.18В). У цьому випадку на ЕКГ реєструють широкі комплекси QRS, так як шлуночки збуджуються тільки тими імпульсами, які надходять антероградно по додатковому шляху (при цьому збільшується амплітуда дельта-хвилі).

Антиаритмічна терапія при синдромі WPW вимагає більшої обережності, ніж у випадку реципрокної АВ вузлової тахікардії. Так, у деяких хворих з синдромом WPW серцеві глікозиди і антагоністи кальцію можуть вкорочувати рефрактерний період додаткового шляху, тим самим, прискорюючи проведення імпульсів і, отже, збільшуючи частоту серцевих скорочень. Препаратами першого вибору при лікуванні хворих цієї категорії вважаються блокатори Na + каналів (особливо антиаритмічні засоби 1а і 1с класів), які сповільнюють проведення імпульсів і збільшують рефрактерний період додаткових шляхів. Повністю усунути такі тахікардії можна за допомогою трансвенозної радіочастотної деструкції додаткових шляхів проведення.

Шлуночкові аритмії

До найбільш поширених форм шлуночкових аритмій відносяться: 1) шлуночкова екстрасистолія, 2) шлуночкова тахікардія і 3) фібриляція шлуночків. Шлуночкові аритмії зазвичай пов'язані з великим ризиком для життя, ніж надшлуночкові тахікардії.