Тампонада серця

Прямою протилежністю безсимптомного випоту в порожнину перикарда є тампонада серця. При цьому стані перікардіальна рідина накопичується під високим тиском, здавлює порожнини серця і в значній мірі обмежує його наповнення. У результаті ударний об'єм ЛШ і серцевий викид знижуються, що може призводити до різкого падіння артеріального тиску, шоку і смерті хворого.

Етіологія

Гострий перикардит будь-якої етіології (таблиця 1) може прогресувати до тампонади серця, але найбільш часто це ускладнення спостерігається при пухлинному, вірусному або уремічний перикардиті. Гострий крововилив в порожнину перикарда, що є однією з важливих причин тампонади серця, виникає в результаті 1) тупої або проникаючої травми грудної клітки, 2) розриву вільної стінки ЛШ при ІМ розшарування аневризми аорти.

Патофізіологія

У результаті напруги, створюваного навколишнього перікардіальною рідиною, серце стискається, а діастолічний тиск всередині кожної порожнини стає підвищеним і рівним тиском в порожнині перикарда. Патофізіологічні наслідки цього показані на малюнку 14.4. Оскільки наповнення порожнин серця порушено, тиск в системних та легеневих венах підвищується, оскільки нормальне повернення крові до серця утруднене. Підвищення системного венозного тиска призводить до появи ознак правошлуночкової недостатності (набухання яремних вен, гепатомегалія, периферичні набряки), у той час як високий тиск у легеневих венах може бути причиною застою в легенях. На додаток, зменшення наповнення шлуночків під час діастоли знижує систолічний ударний об'єм, внаслідок чого зменшується серцевий викид.

Ці порушення запускають компенсаторні механізми, спрямовані на підтримку перфузії тканини, за допомогою (спочатку) активації симпатичної нервової системи. При неможливості видалення випоту з порожнини перикарда розвивається неадекватна перфузія життєво важливих органів і шок, що призводить до неминучої смерті.

Клінічна картина

Тампонада серця повинна бути запідозреною у будь-якого хворого з діагностованим перикардитом, випотом у порожнину перикарда або травмою грудної клітини, у якого виникли симптоми застою в системних венах і зниженого серцевого викиду (таблиця 14.4). Основні фізиколокальні ознаки тампонади серця включають: 1) набухання яремних вен, 2) артеріальну гіпотензію, і 3) глухі серцеві тони при аускультації внаслідок ізолюючого ефекту випоту. Інші ознаки включають синусову тахікардію і парадоксальний пульс. Задишка і прискорене дихання є відображенням застою в легенях, а також зниження надходження кисню до периферичних тканин.

Якщо тампонада серця розвивається раптово, то найбільш яскраво проявляються симптоми вираженої артеріальної гіпотензії, включаючи втрату свідомості і збудження. Однак якщо випіт формується більш повільно, протягом тижня, то хворі скаржаться на слабкість (низький серцевий викид) і периферичні набряки (правошлуночкова недостатність).

Парадоксальний пульс є важливою физикальною ознакою тампонади серця, який може бути визначений у ліжка хворого за допомогою манжетки для манометра. Він виражається в періодичному зниженні систолічного артеріального тиску (> 10 мм рт. Ст.) Під час нормального вдиху.

Парадоксальний пульс не є дійсно парадоксальним; в меншій мірі він присутній і в нормі. Дійсно, розширення грудної клітки під час вдиху викликає зниження всередині грудного тиску в порівнянні з вдихом. Це сприяє поверненню венозної крові в грудну клітину і збільшує наповнення правого шлуночка (ПШ). Тимчасове збільшення розмірів ПШ зміщує міжшлуночкові перегородки вліво, що трохи зменшує наповнення лівого шлуночка (ЛШ). Таким чином, у нормі ударний об'єм ЛШ і систолічний артеріальний тиск трохи знижуються під час вдиху.

При тампонаді серця цей механізм посилюється, тому що обидва шлуночка мають знижений, фіксований обсяг внаслідок зовнішнього здавлення щільною перикардіальною рідиною. У цьому випадку збільшення обсягу ПШ і зміщення міжшлуночкової перегородки вліво (під час вдиху) надають пропорційно більший ефект на порушення наповнення ЛШ. Таким чином, при тампонаді серця спостерігається значно більше зниження ударного обсягу ЛШ (і, отже, систолічного артеріального тиску) під час вдиху.

Парадоксальний пульс не є діагностичною ознакою тампонади серця, тому що він може спостерігатися при інших станах, що супроводжується посиленням вдиху, наприклад, при тяжкій бронхіальній астмі та хронічному обструктивному захворюванні легень.

Ехокардіографія є найбільш цінним неінвазивним методом оцінки ризику тампонади серця у хворих з випотом у порожнину перикарда. Важливим показником високого тиску перикардіальної рідини є здавлення правого шлуночка і правого передсердя під час діастоли (див. рис. 3.12). На додаток, ехокардіографічне дослідження допомагає провести диференціальний діагноз між тампонадою серця і іншими причинами низького серцевого викиду, як, наприклад, систолічна дисфункція лівого шлуночка.

Визначальною діагностичною процедурою при тампонаді серця є катетеризація серця з виміром внутрішньосерцевої і внутрішньо-перикардіального тиску, звичайно поєднується з терапевтичним перикардіоцентезом.

Лікування

Видалення створює високий тиск перикардіальної рідини є єдиною мірою, здатною усунути загрозливі життю порушення. Перикардіоцентез найкраще проводити в лабораторії, призначеної для катетеризації серця, в якій можна оцінити гемодинамічний ефект видалення рідини. Хворий перебуває в напівсидячому положенні під кутом 45 ° для забезпечення збору випоту, і голка вводиться в порожнину перикарда, трохи нижче мечоподібного відростка для того, щоб уникнути травми коронарних артерій. Після цього в порожнину перикарда встановлюється катетер, який під'єднують до датчика для вимірювання тиску. Інший катетер встановлюється через системну вену в праві відділи серця, після чого порівнюють одночасно зареєстровані показання внутрішньосерцевої і внутрішньоперікардіального тиску. При тампонаді серця тиск в порожнині перикарда підвищено і одно діастолічного тиску в камерах серця; весь діастолічний тиск в камерах серця підвищений в однаковому ступені внаслідок навколишньої компрессируючої сили, створюваної випотом.

Крім того, порушуються показники тиску в правому передсерді, яке дорівнює тиску в яремних венах при фізикальному огляді (мал. 14.5). У здорових осіб під час діастоли, коли тиск у правому передсерді знижено і трикуспідальний клапан відкритий, кров швидко перетікає з правого передсердя в ПШ, що супроводжується швидким зниженням тиску в ПП (у-спад). Однак, при тампонаді перикардіальна рідина здавлює ПШ і перешкоджає його швидкому розширенню. Таким чином, ПП не може звільнитися швидко і у-спад стає більш пологим.

Після успішного перикардіоцентезу тиск в порожнині перикарда повертається до норми (приблизно 0 мм рт. Ст.), І відрізняється від тисків в камерах серця, які також знижуються до нормальних рівнів. Крім того, на кривій тиску в ПП знову відзначається нормальний у-спад. Після початкової аспірації рідини перикардіальний катетер може бути залишений на місці протягом одного-двох днів для забезпечення більш повного видалення випоту.

Мал. 14.5. Крива тиску в правому передсерді (або яремних венах). А. Норма. Початкова хвиля а відповідає скороченню передсердь. Хвиля v відображає пасивне заповнення передсердь під час систоли, коли трикуспідальний та мітральний клапани закриті. Після відкриття трикуспідального клапана тиск у правому передсерді знижується (у-спад) у міру того, як кров заповнює правий шлуночок. Б. Тампонада серця. Високий тиск перикардіальної рідини здавлює серце, порушуючи наповнення правого шлуночка, при цьому у-спад згладжується. В. констриктивному перикардит. Найбільш рання фаза діастолічного наповнення не порушена, тому у-спад не ущільнюється. Y-спад здається більш крутим, оскільки він починається при більш високому, ніж в нормі, тиску в правому передсерді. Хвиля з на кривій тиску в правому передсерді не показана

Після отримання перикардіальна рідина повинна бути досліджена (фарбування, культивування) на наявність бактерій, грибів і Mycobacterium tuberculosis (туберкульоз), а також необхідно провести цитологічне дослідження для виявлення пухлинних клітин. При рецидивах (повторний значний випіт у порожнину перикарда або тампонада серця) може бути проведений повторний перикардіоцентез; більш радикальною процедурою запобігання повторної тампонади серця є часткове або повне хірургічне видалення перикарда.