Транзиторна гіпербілірубінемія, фізіологічна жовтяниця новонароджених

(Icterus neonatorum). Розвивається у всіх новонароджених в перші дні життя, тоді як желтушность шкірних покривів - лише у 6 0 - 7 0%. Нормальною концентрацією білірубіну в сироватці пуповинної крові вважають 26-34 мкмоль / л. Практично у всіх новонароджених в перші дні життя концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується зі швидкістю 1,7-2,6 мкмоль / л / год, досягаючи на 3 - 5 - й день в середньому 1 0 3 - 1 0 7 мкмоль / л. Приблизно у 1 / 3 доношених новонароджених підйом концентрації білірубіну менший і у 1 / 3 - більший - доходить до 1 липня 1 мкмоль / л. При транзиторною ж е л т у х е збільшення рівня білірубіну йде за рахунок некон'югованій його фракції - непрямого білірубіну. Жовтизна шкірних покривів з'являється при транзиторною жовтяниці новонароджених на 2-3-й день життя, коли концентрація непрямого білірубіну досягає у доношених новонароджених 51-60 мкмоль / л, а у недоношених - 8 5 - 1 0 3 мкмоль / л.

Транзиторна жовтяниця рідше зустрічається і менш виражена у дітей, рано прикладених до грудей, часто докладають до грудей, що знаходяться на штучному вигодовуванні, мають гормональний криз, у порівнянні з новонародженими, доданими до грудей на 2-у добу, що годуються строго по годиннику, що знаходяться на природному вигодовуванні або не мали гормонального кризу. Вона розвивається частіше і більш виражена у новонароджених з синдромами плацентарної трансфузії, що ведуть до поліцитемії, а також у недоношених, у яких супроводжується більш високою гіпербілірубіне-мией. Причому у недоношених ядерна жовтяниця може виникнути при гіпер-билирубинемии близько 1 липня 1 мкмоль / л. Транзиторна жовтяниця порівняно рідше розвивається у дітей з внутрішньоутробно кануло меконієм, тобто народилися в асфіксії.

Патогенез транзиторної жовтяниці новонароджених пов'язують з низкою факторів (схема 4.7):

Підвищеним утворенням білірубіну (1 3 7 - 1 1 липні мкмоль / кг / сут. У новонароджених в першу добу життя і 60 мкмоль / кг / сут. - У дорослих) внаслідок: а) укороченою тривалості життя еритроцитів через переважання еритроцитів з фетальним гемоглобіном; б) вираженого неефективного еритропоезу; в) підвищеного освіти білірубіну в катаболическую фазу обміну з неерітроцітарних джерел гема (міоглобін, печінковий цитохром та ін.)

Зниженою функціональною здатністю печінки, що виявляється в: а) зниженому захопленні непрямого білірубіну гепатоцитами; б) низької здатності до зв'язуванню із глюкуроновою білірубіну через низьку активність глюкуроніл-трансферази і уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы в основному через пригнічення їх гормонами матері; в) зниженою здатності до екскреції Б з гепатоцита.

Підвищеним надходженням непрямого білірубіну з кишечника в кров у зв'язку з: а) високою активністю ?-глюкуронідази в стінці кишечника; б) надходженням частини крові від кишечника через венозний (аранціев) протоку в нижню порожнисту вену, минаючи печінку, тобто порушенням гепатоентерогенной циркуляції білірубіну; в) стерильністю кишечника і слабкою редукцією жовчних пігментів. Для порівняння наводимо схему

НБ - некон'югований білірубін; ДТ - диглюкуронід білірубіну; УДФГ - билирубинглюкуронилтрансфераза.

обміну білірубіну в організмі дорослого і дитини старше першого тижня життя (рис. 4.8).

Є генетичні та етнічні особливості перебігу транзиторної жовтяниці новонароджених: в деяких сім'ях, а також в азіатських країнах (Китай, Корея, Японія та ін), в американських індіанців, греків максимальні цифри білірубіну більш високі (аж до 239 мкмоль / л).

Патологічні жовтяниці, на відміну від фізіологічної, характеризуються такими рисами (може бути одна або кілька рис):

є при народженні або з'являються в першу добу або на другому тижні життя;

поєднуються з ознаками гемолізу (анемія, високий ретикулоцитоз, в мазку крові - ядерні еритроїдних форми, надлишок сфероцітов - + + +, ++++), блідістю, гепатоспленомегалією;

тривають більше 1 тижня. у доношених і більше 2 тижнів. у недоношених дітей;

протікають хвилеподібно (жовтизна шкірних покривів і слизових оболонок наростає за інтенсивністю після періоду її зменшення або зникнення);

темп приросту (наростання) некон'югованого білірубіну (непрямий білірубін) становить понад 9 мкмоль / л / год (0,5 мг% / год) або 137 мкмоль / л / сут. (8 мг% / сут.);

рівень непрямого білірубіну в сироватці пуповинної крові - більше 60 мкмоль / л (3,5 мг%) або 85 мкмоль / л (5 мг%) - у перші 12 годин життя, 1 7 1 мкмоль / л (10 мг%) - на 2-а доба життя, максимальні величини НБ в будь добу життя перевищують 221 мкмоль / л (12,9 мг%);

максимальний рівень білірубіндіглюкуроніда (прямий білірубін) - більше 25 мкмоль / л (1,5 мг%).

Транзиторні особливості неонатального гемопоезу: 1) висока активність еритропоезу при народженні (кількість нормобластов в Мієлограма в перший день життя - 1 8 - 4 1%, на 7 - й день - у ж е 1 2 - 1 5%, процентне відношення еритему-роідних клітин до мієлоїдний в кістковому мозку в перший день життя - 1, 0: 6, 5) з домінуванням синтезу еритроцитів з фетальним гемоглобіном і можливістю неефективного еритропоезу; 2) підвищення активності мієлопоез к 1 2 - 1 4 год життя з подальшим зниженням його інтенсивності до кінця першого тижня життя; 3) зниження інтенсивності лімфоцітопоеза відразу після народження (мінімальна кількість лімфоцитів у периферичній крові - на 3 - й день життя), але з подальшою різкою активацією його і домінуванням з кінця першого тижня життя кількості лімфоцитів над кількістю поліморфноядер-них лейкоцитів . Підвищений ерітроцітопоез у дітей перших годин життя є відповіддю на активне руйнування еритроцитів (ерітродіерез), гіпоксію в родах і поєднується з високим рівнем еритропоетину в крові, далі ж синтез еритропоетину падає і зменшується продукція еритроцитів. Активацію Міє-лопоеза з максимальним абсолютною кількістю нейтрофілів і паличкоядерних їх форм через 1 2 - 1 4 години після народження пояснюють: 1) високим рівнем ко-лоніестімулірующего нейтрофільного фактора; 2) підвищеним звільненням нейтрофілів з кісткового мозку під впливом стресорних гормонів - кортизолу та адреналіну , 3) виходом нейтрофілів в кров з тканинних депо.

Низька інтенсивність лімфоцітопоеза в перші дні життя відносна по відношенню до інтенсивного руйнування лімфоцитів в тканинах. Гинуть лімфоцити виконують трофічну функцію для тканин, в які вони мігрували, сприяють активації компенсаторно-пристосувальних реакцій організму у відповідь на стрес (народження).

Транзиторний неонатальний імунодефіцит. Імунітет як функціональна система починає формуватися ще на ранніх термінах гестації і до моменту народження у доношеної дитини вже достатньо зрілий, хоча, безумовно, і має ряд особливостей, що відображають умови його внутрішньоутробного розвитку в рамках функціональної системи мати-плацента-плід.

Основними особливостями системи імунітету у доношених новонароджених, у порівнянні з дорослими, є: 1) підвищена кількість Т-лім-фоцітов (здатність їх трансформуватися в бластні форми під впливом чужорідних антигенів знижена) і Т-супресорів, 2) нормальна кількість В-лімфоцитів і нормальна концентрація імуноглобулінів класу G (в основному отриманих від матері через плаценту, але різні підкласи імуноглобулінів проникають через плаценту з різною інтенсивністю, зокрема О2-носії антитіл до капсульної полісахаридних антигенів мікробів, стрептококів групи В проходять гірше, ніж IgGi) при дуже низьких концентраціях в крові і секретах імуноглобулінів класів А і ? (не проникають через неушкоджену плаценту), 3) знижена концентрація в крові фібронектину і гаммаінтерферона (1 / 3 - 1 / 2 від рівня дорослих) при нормальних рівнях більшості лімфокінів, зокрема інтерлейкіну-2, тумор-некротичного фактора, 4) знижена концентрація в крові компонентів як класичного, так і альтернативного шляху активації комплементу (особливо останнього) і звідси знижена опсонізірующая здатність крові; 5) підвищена кількість нейтрофілів в крові при зниженні проліферації і пулу зберігання в кістковому мозку, низька здатність кісткового мозку викидати в кров нейтрофіл-ли при важких інфекціях, зокрема сепсисі; 6) знижена рухова активність нейтрофілів (хемотаксис, хемокінез) і наявність у сироватці крові її інгібіторів, дефект мембранних протеїнів, дефіцит вільного кальцію в нейтрофілах та їх здатності активувати освіта енергії у відповідь на інфекцію, знижена активність завершеного фагоцитозу.

Стресорні гормональний фон в пологах, масивна антигенна атака відразу після народження (внутрішньоутробно дитина зазвичай знаходиться в стерильних умовах, а після народження його кишечник, шкіру, порожнину рота заселяє бактеріальна флора), фізіологічне для дітей перших днів життя голодування (кількість молока, що покриває енергетичні потреби лише основного обміну, вони висмоктують зазвичай лише на 3-4-й день життя), транзиторний дис-біоценоз на тлі не цілком сформувалися природних бар'єрів шкіри і слизових, закінчення надходження гуморальних факторів імунітету через плаценту - причини одного з прикордонних станів у всіх новонароджених - транзиторного імунодефіциту. Тривалість його може бути різною, найбільш виражений він у перші три доби життя, що і визначає особливу небезпеку інфікування саме в цей час.

Одним з ускладнень багатьох видів перинатальної патології, таких як ЗВУР, внутрішньоутробна гіпоксія і асфіксія в пологах, вроджені вади розвитку, внутрішньоутробне вірусне інфікування тощо, може бути збільшення ступеня вираженості та тривалість цього транзиторного імунодефіциту. При цьому виникає дисбаланс різних ланок імунологічної реактивності, що призводять не тільки до інфекційної патології в період новонароджене ™, але і до різних імунопатологічним процесів, у тому числі постнеонатальний. Особливо в складному становищі перебувають глибоконедоношені діти, бо основна маса лімфокінів, фібронектину, імуноглобулінів класу G надходить до плоду після 34-го тижня вагітності; у них же в крові більше імуносупресивних факторів, наприклад, а-фето-протеїну. Крім того, і внутрішньоутробно, і після народження у таких дітей набагато частіше розвивається сама різна патологія, що посилює імунодефіцит. Якщо у доношених новонароджених, інфікованих у родових шляхах бактеріальною флорою, клінічно виявляються інфекційні процеси розвиваються лише у 0,5-1,0% випадків, то у дітей з терміном гестації менше 30 тижнів - в 20-30%. Згідно з даними Дж.Ремінгтона і Дж.Клейна (1995), у дітей з масою тіла при народженні менше 1,5 кг частота неонатального сепсису становить 1 1 - 1 8% (при летальності 40%), у недоношених з масою тіла при народженні більше 1, 5 кг - 4,2%, а у доношених - 0,1-0,2%.

Внутрішньоутробний плід імунологічно толерантний до антигенів матері. В експерименті на тваринах встановлено, що аналогічну толерантність можна отримати і вводячи плоду нематерінскіе чужорідні антигени, але в момент народження ця особливість у тварин зникає, що і визначає закінчення так званого іммуноадаптівного періоду. Коли закінчується імуно-адаптивний період у людини, неясно. Вважають, що в становленні після народження здатності адекватно реагувати на імунологічно чужорідні антигени, важливу роль відіграють материнські лімфоцити, які проникли в кровообіг дитини внутрішньоутробно або в пологах. Вони визначають адоптивний імунітет - здатність активно синтезувати антитіла на ряд вірусних і бактеріальних антигенів, яка втрачається дитиною на межі першої і другої чвертей позаутробного життя. Гинуть чи материнські лімфоцити в організмі дитини, або інформація, несомих ними в якомусь вигляді, зберігається у позаутробного життя, довгий час залишалося неясним. У 90-х роках минулого століття з'ясовано, що як клітини плоду (перш за все, лімфоцити), які проникли в кровотік матері протягом вагітності, так і клітини матері в організмі дитини можуть зберігатися кілька десятиліть і активуватися при аутоімунних захворюваннях. Виникли гіпотези про можливу вирішальною патогенетичної ролі клітин, отриманих людиною у внутрішньоутробному періоді чи матір'ю від плоду під час вагітності в патогенезі аутоімунних захворювань. У всякому разі мікрохімерізм людини - доведений факт, і він різко посилений при дифузних хворобах сполучної тканини. Загальнобіологічне значення цього мікрохімерізма ще тільки належить осмислити.

Встановлено також, що сенсибілізовані до різних харчових антигенів материнські лімфоцити (нерідко через порушення дієти в другій половині вагітності - зловживання продуктами з коров'ячого молока, яйцями, рибою, цитрусовими та ін) сприяють формуванню алергічної реактивності дитини.

Можливостей для інтегративної неінвазивної оцінки особливостей індивідуальної адаптації кожного новонародженого до умов позаутробного життя поки немає, але коли-небудь вони з'являться, і тоді вже на ранньому етапі життя людини можна буде отримати цінну інформацію про стан його основних фізіологічних систем і функціональних резервах