Ущільнення термопластифікованої гутаперчі

Поняття термопластифікованого ущільнення не нове і охоплює будь-яку техніку, засновану на розм'якшенні гутаперчі високою температурою в комбінації з вертикальним ущільненням. У чистому вигляді це нагадує латеральне ущільнення, тільки матеріал розігрівається і адаптується в підготовленому кореневому каналі вертикальним ущільненням. Іноді цей метод називають теплою, секційної технікою; вертикальним ущільненням розігрітої гутаперчі, або Shilder технікою. Принципові елементи цієї техніки відомі давно, а зусилля підприємців формують її сучасний розвиток.

Короткий огляд. Майстер штифт підбирається приблизно по довжині і формі підготовленого каналу. Штифт зручно розміщується в 1-2 мм апікальної частини, до залежності від анатомічної будови і форми каналу. Звичайно як інструменту ущільнення служить плагер, вибір якого продиктований розміром завдовжки і вигнутість каналу (мал. 9-50). Плагер може бути як ручним, так і пальцевим. Обраний інструмент пріпасовується у каналі для визначення належної глибини безперешкодного занурення.

Вибирається силер, який має достатній час роботи (тобто 15-30 секунд) і може бути замішаний до кремоподібної консистенції. Силер вводиться в канал на глибину положення майстер штифта; майстер штифт злегка обмазується силером і розміщується в каналі. Розігрітим інструментом обрізають і видаляють коронкову частина гутаперчі і передають високу температуру залишився сегменту майстер штифта. Холодним плагером ущільнюють розм'якшену частина штифта апікально і латерально. Цей процес нагрівання, видалення та ущільнення триває до тих пір, поки розм'якшена гутаперча не заповнить 1-2 мм апікальної частини каналу. Згодом, додають і ущільнюють розм'якшені сегменти для обтурації каналу до гирла.

Детальний опис техніки. Вибір майстер штифта.

Майстер штифт вибирається на підставі примірної довжини і форми каналу. У цій техніці дуже важливо правильно вибрати форму штифта. Штифт вибирають з таких як fine, fine-medium, medium-large і т.д. Форма штифта повинна забезпечувати необхідний обсяг гутаперчі для техніки вертикального ущільнення.

Майстер штифт занурюється на 1-2 мм всередину апікального звуження (мал. 9-51). Передумовою для такого становища є той факт, що розм'якшена гутаперча зміщуватиметься апікально, таким чином, більш точно адаптуючись до стінок каналу. Треба проявити велику увагу, щоб забезпечити легке схоплення штифта тільки в апікальній частині каналу, і ніяк не вище. Це залежить і від правильності формування каналу і вибору штифта. Як тільки штифт припасований, його положення перевіряється рентгенологічно і оцінюється таким чином:

Розташований чи штифт на 1-2 мм коротше робочої довжини, чи легко він просувається до цієї точки і чи відповідає форма штифта формі каналу протягом його довжини, чи можливо перейти до ущільнення.

Якщо штифт розташовується коротше необхідної довжини, причини цього можуть бути наступні:

Штифт застряє в каналі вище.

Був обраний штифт невідповідної конусності.

Апікальна частина каналу може бути забита дентинною тирсою.

Мають місце лікарські помилки, такі як формування уступу, блок або щілиноподібна деформація.

Мал. 9-53 А і В. нестандартизованих майстер штифт занадто довгий і не адаптований для підготовленого каналу. Зверніть увагу на вигляд з фронтальної і апроксімальної поверхні. С. Майстер штифт занадто тонкий в апікальній частини і згортається, коли прикладають апикальний тиск. Це зазвичай вказує на невідповідність конусності штифта та сформованого каналу; необхідно обрати інший штифт. Е. Може бути вигин каналу, невизначених на двомірній рентгенограмі, і в області нього канал різко звужується.

Якщо штифт виходить за межі належної довжини, причини цього можуть бути наступні (мал. 9-53):

Конусність штифта недостатня або некоректна.

Апікальний упор або звуження зруйновано в процесі інструментальної обробки.

У будь-якому випадку, якщо штифт занадто короткий або надто довгий, проблема повинна бути проаналізована і причинні фактори усунені. Це може зажадати вибору нового штифта, зшлифуванню апікальної частини скальпелем, розм'якшення штифта температурним або хімічним способом або повторного формування каналу для більш правильного занурення вибраного штифта.

Підготовка каналу. Після того, як майстер штифт був припасований, його видаляють з каналу і поміщають у дезінфікуючий розчин, наприклад, гіпохлориту натрію. Система кореневого каналу висушується паперовими штифтами. Якщо змащений шар був знищений, то потім застосовують відповідний розчин. Якщо потрібно, вся залишкова рідина з каналу може бути вилучена шляхом обробки 95% етиловим спиртом або 99% ізопропіловим спиртом. Спирт залишають у каналі на 2-3 хвилини і потім видаляють стерильними паперовими штифтами.

Вибір ущільнювача. Правильне припасування і вибір інструменту для вертикального ущільнення - дуже важливі для успішного виконання цієї техніки. У більшості випадків, необхідно два або три інструменти різних розмірів, відповідно до конусності і розширенням каналу. Один плагер повинен не доходити всього кілька міліметрів до верхівки каналу, в той час як інші плагер занурюються на різну глибину в канал (мал. 9-54). Ні в якому разі плагери не повинні контактувати зі стінками каналу. Інакше це може призвести до перелому кореня. Таким чином, плагер повинні занурюватися до точки, де максимальна глибина досягається без застрявання. Бажано використовувати плагер з маркуванням чи розміткою з кроком 5 мм. Також, якщо є необхідність для контролю глибини проникнення плагера в канал, можна встановити гумовий обмежувач.

На додаток до обраних плагер для вертикального ущільнення підбирають інструмент передавальний тепло (наприклад, 0 або 00, Caulk / Dentsply, Milford, Del.; Hu-Friedy Co., Chicago, III.) Або нагріває інструмент (наприклад, Touch n Heat, EIE / Analytic Technology, Sun Diego, Calif.) Для видалення сегментів гутаперчі в процесі апікального ущільнення або для нагрівання додаткових порцій гутаперчі для ущільнення верхньої частини каналу.

Розміщення силери. На противагу латеральному ущільненню, розміщення силер для вертикального ущільнення мінімально в апікальній частини каналу. Це запобігає надмірному виходу силер за межі каналу, якщо збережена прохідність апікального отвору; або це запобігає заповнення апікальної частини тільки силером, якщо прохідність апікального отвору порушена. Тому використовують інструменти, подібні тим, що застосовуються для холодного латерального ущільнення, невелика кількість силеру наносять по колу на стінки каналу на глибину занурення майстер штифта.

Вертикальне ущільнення розігрітою гутаперчі забезпечує розподіл пломбувального матеріалу апікально і латерально. Частина силер зміщується в напрямку коронки під дією гідравлічної сили при ущільненні.

Розміщення майстер штифта. Продезінфікований основний штифт, змащений кореневим цементом в апікальній третини, повільно вводять в канал, так, щоб не видавити велику кількість кореневого цементу апікально.

У цьому випадку деякі клініцисти роблять рентгенівський знімок і оцінюють становище штифта перед конденсацією.

Ущільнення майстер штифта: від коронки до апексу. Коронкову частина майстер штифта видаляють на рівні гирла розігрітим інструментом (наприклад, інструмент передавальний тепло або нагрівальні прилади), а нагріта частина штифта, яка залишилася в каналі ущільнюється, з натиском її в коронкову третину каналу (мал. 9-55, А). Це досягається найбільшим розміром плагера, який був попередньо припасований в каналі. Тупа вершина плагера створює глибокий тиск на центр майстер штифта. Зовнішні стінки розм'якшеною гутаперчі потім підвертаються всередину, щоб заповнити порожнечу центральну, тоді як маса розм'якшеної гутаперчі зміщується латерально і апікально (мал. 9-55, В). Далі, використовується розігрітий інструмент для видалення 2-3 мм коронкового сегмента гутаперчі, а залишившийся в каналі розігрітий сегмент відтискається. Ця послідовність повторюється до тих пір, поки 3-4 мм апікальної частини не заповняться розм'якшеною гутаперчею. Часто буває необхідно зробити рентгенограму, для того, щоб простежити послідовне просування пломбувального матеріалу (мал. 9-55, D - F). Успіх термічного розм'якшення і апікального ущільнення визначається рядом факторів, які лікар може проконтролювати. Тому виконання наступних вимог дуже важливо.

Використовуйте плагер, який був попередньо припасований в кожному сегменті або частини каналу. Великі плагер використовуються у верхній частині, з просуванням процесу ущільнення до апексу, розмір плагера зменшується. Останній використовується плагер повинен вільно входити на 2-3 мм в апікальну частину, не стикаючись зі стінками каналу. Плагер повинен бути протертий спиртом або порошком стоматологічного цементу (як відокремлюєче середовище), щоб запобігти його прилипання до нагрітої гутаперчі.

Лікар не повинен намагатися ущільнити залишившийся сегмент гутаперчі за один раз. Висока температура, яка застосовується в процесі видалення сегментів, повинна поширюватися тільки на 2-3 мм залишишків гутаперчі. Тому тільки коронковая частина гутаперчі може значно розм'якшитися для досягнення якісної обтурації. До того ж, невелике збільшення нагрівання і ущільнення невеликих порцій гутаперчі забезпечують гідростатичний ефект і адаптацію гутаперчі до стінок каналу і нерівностей. Контрольований апикальний тиск зазвичай призводить до найкращої обтурації, на противагу різкого і нерегулярного тикання в гуттаперчу. Як тільки плагер зануриться в розм'якшену гуттаперчу на 1-3 мм, його акуратно видаляють і матеріал, що залишився з боків від вдавлення, зробленого плагером, ущільнюють. Невдала спроба ущільнити цей матеріал рівномірно, призводить до утворення пустот в розігрітій гутаперчею. Це не головна проблема в процесі ущільнення від коронки до апексу, але вона істотна при ущільненні від апекса до коронки. У вигнутих каналах перед введенням необхідно зігнути плагер відповідно до форми каналу.

Мал. 9-55 А. Видалення коронкової частини майстер штифта нагрітим інструментом. Зверніть увагу, апикальна частина штифта не досягає робочої довжини. В. Початкове ущільнення коронкової частини розм'якшеною гутаперчі. Відзначте, плагер повинен бути достатнього розміру, щоб просувати матеріал без занурення в розм'якшену масу. С. Сегмент гутаперчі вилучений розігрітим інструментом. D. Триваюче ущільнення розм'якшеною гутаперчі в середній третині каналу плагер, відповідного розміру. Є. Вилучення наступного сегмента гутаперчі і наступне за ним ущільнення (F). G. Маленький шматочок гутаперчі розігрівається нагріваючим інструментом, вноситься в канал і ущільнюється, це повторюється до тих пір, поки канал на заповниться до необхідного рівня (Н).

На щастя, більшість вигинів розташовується в апікальній частини, і плагер невеликого розміру легше зігнути. Зручніше це можна зробити за допомогою ортодонтичних щипців або спеціального інструменту для згинання, який входить в сучасний набір пристроїв для термопластіфікаціі гутаперчі (Obturall, Oblura Corp .. Fenton, Mo.). Не слід просувати апікальний сегмент гутаперчі в підготовлену апикальну частина каналу, поки найбільш апикальна гутаперча не буде повністю розм'якшена і ретельно адаптована до стінок каналу, апікального звуження або апікального упору. Розміщення розм'якшених сегментів: від апекса до коронки. Як тільки останній сегмент гутаперчі був ущільнений, проводять рентгенографію, щоб оцінити апикальне заповнення. Якщо кореневий канал здається на знімку практично порожнім, за винятком найбільш апікальної частини, де виявляється щільна пробка з гутаперчі, значить апикальне заповнення виконано задовільно (мал. 9-55, F). Частина, що залишилася каналу заповнюється маленькими сегментами (тобто по 2-4 мм завдовжки), які попередньо готують так, щоб вони відповідали формі плагера і каналу від апікального сегмента до гирла. Сегменти нанизують на розігріваючий інструмент і акуратно злегка підігрівають над полум'ям до досягнення твердої, але в той же час липкої консистенції (мал. 9-55, G і Н). Потім їх вносять в канал, де вони з легкістю приєднуються до матеріалу, розміщеного раніше. Це закінчується зчепленням сегменту з апікальною гутаперчею. Далі проводять ущільнення попередньо припасованим плагером, як було описано раніше. Лікар повинен ущільнити матеріал у всіх площинах, загортаючи краї гутаперчі, створюючи щільну масу, гомогенно зчеплену з попередньо ущільненим матеріалом. Це запобігає утворенню пустот. Цей процес продовжується до тих пір, поки канал не буде повністю заповнений до гирла або до спеціально певної глибини, якщо намічається установка внутрікорневого штифта для реставрації.

Мал. 9-57 А. Верхній моляр з некротизованою пульпою і хронічним періодонтитом. В. Робоча довжина визначена. С. Припасування нестандартизованих майстер штифтів відповідної довжини для вертикального ущільнення. D. Канали обтурировани з виведенням невеликої кількості силери через додаткові отвори (люб'язно надано Dr. Constantinos Laghios).

Розглянемо наступні вимоги:

Сегменти гутаперчі не повинні бути перегріті, тому що вони стануть дуже м'якими і незручними для використання, вони зімнуть або можуть спалахнути. Цей аспект техніки вимагає практичної навички. Для спрощенного досягнення необхідної консистенції при нагріванні згодом можна використовувати керований пристрій для нагрівання, наприклад Touch n Heat.

Силер не наноситься на розм'якшені сегменти, так як це буде перешкоджати їх адгезії до основної маси гутаперчі в каналі.

Матеріали повинні ущільнюватися обережними, але впевненими рухами контролюючи силу тиску.

Сегменти не повинні перевищувати 2-4 мм по довжині.

Плагери повинні відповідати за розміром, і їх треба попередньо приміряти.

На закінчення опису цієї техніки хотілося б відзначити, що заповнення каналу розм'якшеною гутаперчею від апікальної пробки до гирла може бути значно покращено з новою ін'єкційною гутаперчевою системою. Водночас описана методика все ще забезпечує обтурацію високої якості і є вибором багатьох лікарів (мал. 9-56 і 9-57).

Завершення обтурації і дії по відношенню до пульпарної камері. Як тільки канал заповнений гутаперчею до гирла, пульпарну камеру очищають ватяною кулькою, змоченою у спирті, для видалення залишків силер і залишків гутаперчі. Потім порожнину закривають міцною тимчасовою реставрацією; в деяких випадках відразу створюють простір для внутрішньокорневого штифта і починають виконувати постійну реставрацію. Контрольна рентгенограма без коффердама виконується в такій проекції, щоб добре було видно заповнення всіх каналів.