Головна/Лікування хвороб/Патофізіологія захворювань серцево-судинної системи


Вагусні прийомиМасаж каротидного синуса - один з ефективних терапевтичних методів, нерідко застосовуваний для усунення деяких форм надшлуночкових тахікардій. Каротидний синус знаходиться в області біфуркації загальної сонної і початка внутрішньої сонної артерії. Стимуляція каротидного синуса (круговими рухами протягом 3-5 с) супроводжується підвищенням парасимпатичного і зниженням симпатичного тонусу центральної нервової системи. В результаті зменшується частота імпульсації синусового вузла, і сповільнюється проведення імпульсів в АВ вузлі, що дозволяє розірвати ланцюг re-entry, якщо він включає АВ вузол. Інші вагусні прийоми включають пробу Вальсальви (видих при закритій голосовій щілини) або занурення обличчя в крижану воду (рефлекс водолаза).

Штучні водії ритму

Деяким хворим для запобігання надшлуночкових тахікардій, що виникають по механізму re-entry, показана установка тимчасового водія ритму, стимулюючого передсердя з високою частотою. Така стимуляція дозволяє захопити і деполярізовану частину ланцюга re-entry, збільшуючи період рефрактерності даної ділянки. В результаті повторна хвиля збудження досягає ділянки, нездатної до активації, оскільки вона тільки що була стимульована штучним водієм ритму. Поширення імпульсу збудження по цій ділянці неможливо, що призводить до розриву ланцюга re-entry.

Електрична кардіоверсія

Кардіоверсія і дефібриляція - схожі методи лікування хворих з деякими формами тахіаритмій. При проведенні кардіоверсії або дефібриляції через грудну клітину проходить електричний розряд достатньої потужності, що викликає одночасну деполяризацію великої маси міокарда, що дозволяє відновити синусовий ритм серцевих скорочень (так як синусовий вузол володіє найбільшою частотою спонтанної імпульсації). Ці методи високоефективні при тахіарітміях, що виникають по механізму re-entry, однак вони не завжди дозволяють усувати порушення ритму серцевих скорочень внаслідок посилення автоматизму ектопічних центрів (якщо їх власна частота імпульсації вище, ніж синусового вузла).

Електричну кардіоверсію проводять хворому під легким наркозом. Два електроди накладають на грудну клітку хворого по обидва боки серця (зазвичай - над основою і верхівкою серця). Швидкий електричний розряд синхронізують з комплексом QRS (тобто з деполяризацією шлуночків). Синхронізація запобігає проведення розряду в період, коли шлуночки перебувають у рефрактерному періоді (що може викликати фібриляцію шлуночків).

Дефібріляція показана в екстрених випадках, наприклад, при фібриляції шлуночків. На відміну від кардіоверсії, електричний розряд при дефібриляції не синхронізується з комплексом QRS (при фібриляції шлуночків комплекси QRS на ЕКГ не визначаються). В даний час при лікуванні хворих з пароксизмами стійкої шлуночкової тахікардії все частіше застосовуються невеликі вшиті дефібрилятори (імплантуються кардіовертери / дефібрилятори). Ці пристрої здатні виявляти фібриляцію шлуночків або шлуночкову тахікардію і випускати електричний розряд, перериваючий патологічний ритм серцевих скорочень. Сучасні пристрої можуть виконувати функції штучного водія ритму, іноді купуючі шлуночкову тахікардію без нанесення хворобливого електричного розряду.

Методи аблації

Хворим зі стійкими надшлуночковими і шлуночковими аритміями показано електрофізіологічне дослідження, яке дозволяє ідентифікувати додаткові шляхи проведення, ділянки ланцюга re-entry чи ектопічні вогнища автоматизму, відповідальні за порушення ритму серцевих скорочень. Згодом ці ділянки міокарда піддають радіочастотній деструкції (абляції) за допомогою катетера трансвенозного-електрода. Це метод кардинальним чином змінив підходи до лікування хворих з надшлуночковою тахіаритмією, даючи можливість відмовитися від постійного прийому антиаритмічних препаратів.

РЕЗЮМЕ

Аритмії виникають в результаті порушень утворення та / або проведення імпульсу збудження.

Брадиаритмії зустрічаються при уповільненні утворення імпульсів (наприклад, в синусовому вузлі) або уповільнення проведення імпульсів (наприклад, при АВ блокаді).

Причиною тахіаритмій нерідко є 1) підвищення автоматизму (синусового вузла, латентних водіїв ритму або ектопічних вогнищ у міокарді), 2) триггерна активність і 3) повторний вхід хвилі збудження (re-entry механізм).

При лікуванні хворих з брадиаритмією показані препарати, що прискорюють утворення імпульсів в синусовому вузлі та їх проведення в АВ вузлі (атропін, ізопротеренол). У деяких випадках доцільна установка штучного водія ритму (кардіостимулятора).

Вибір препарату при лікуванні хворих з тахіаритміями залежить від механізму порушень серцевого ритму. Так, при стійкій тахіаритмії або в екстрених ситуаціях проводять електричну кардио-версию/дефибриляцію. В даний час при лікуванні хворих з деякими формами тахіаритмій все частіше застосовують деструкцію (абляції) патологічних ділянок міокарда за допомогою катетерів-електродів.