Високо рентгено-контрастні силери

Деякі силери містять значну кількість рентгеноконтрастних речовин типу сульфату барію або крупиць срібла. Ці добавки збільшують рентгеноконтрастність запломбованого кореневого каналу, особливо коли силер проникає через додаткові або латеральні канали. Однак застосування силер може знизити якість ущільнення основного обтураційного матеріалу і дати помилкове уявлення обтурації на рентгенограмі. Аналогічно, були зроблені помилкові емпіричні висновки, що обтурація каналів силер з високою рентгеноконтрастністю краще, ніж матеріал з більш низькою рентгеноконтрастністю (грунтуючись на рентгенівських знімках). Висування цього порівняння на перший план безпідставно і недозволено, і може привести до розбіжностей між лікарями. Тому невиправдано протиставляти естетично запломбовані канали на рентгенограмі необхідності суворо дотримуватися принципів очищення, формування і обтурації. Так як оцінка якості обтурації кореневих каналів, перш за все, грунтується на рентгенологічних даних, силер не повинен володіти високою рентгеноконтрастністю, щоб адекватно провести цю оцінку.

Апікальне положення пломбувальних матеріалів

Хоча головною метою обтурації є повне заповнення системи кореневого каналу, існує основне протиріччя, щодо того, що складає апікальна межа для кореневого пломбувального матеріалу. Робоча довжина часто визначається на підставі дентину-цементного з'єднання або апікального звуження - це ідеальна глибина для проведення процедур очищення та формування, на яку пломбувальний матеріал повинен заповнити канал (мал. 9-17). По-перше, дентино-цементне з'єднання - це гістологічне поняття, а не клінічне. По-друге, дентино-цементне з'єднання не завжди є самою вузькою частиною каналу. І, по-третє, відстань від апікального отвору до звуження мінливо і залежить від безлічі факторів, таких як підвищене відкладення дентину або резорбція кореня. Обидва процеси постійно відбуваються, і їх вираженість залежить від віку, травм, ортодонтичного пересування зубів, периапикальної патології або захворювань пародонту. Особливо непередбачувано розташування дентину-цементного з'єднання при захворюваннях пародонту, тому що процеси резорбції або відкладення дентину можуть проникати вглиб кореневого каналу (мал.9-18).  Тому взаєморозташування апікального отвору і дентину-цементного з'єднання дуже варіабельно, і положення апекса кореня може не збігатися з рентгенологічною верхівкою на 3 мм і більше (залежно від специфічної морфології кореня).

Мал. 9-19 А. Наочний зразок зуба з двома каналами; пломбувальний матеріал лівого каналу виходить за межі кореня, в той час як правий канал заповнений в межах кореня. В. Клінічний випадок використання техніки вертикального ущільнення розігрітій гутаперчі (люб'язно надано Dr. Constantinos Laghios).

Ці можливі анатомічні відмінності роблять основний вплив на точне визначення області або положення для виміру робочої довжини, глибини проведення інструментальної обробки та обтурації каналу. Ці клінічні міркування, поряд із збереженням цілісності періапікальних тканин, склали основу успіху прогностичних досліджень, які показують, що оптимальним результатом є інструментальна обробка та пломбування в межах кореня (приблизно на рівні дентину-цементного з'єднання) (мал. 9-19, А і В). Якщо інструментальна обробка та обтурація виконуються на меншу глибину, ймовірність успіху знижується. Якщо, навпаки, перевищують, особливо якщо пломбувальний матеріал виходить за межі рентгенологічного апекса, результат лікування може виявитися ще гірше (мал. 9-20). В дійсності, часто неможливо точно знати, де розташовуються апікальний отвір і апикальне звуження до тих пір, поки канал не обтурируван.

Багато які з сучасних методів обтурації допускають відхилення заповнення каналу в межах 0,5 мм від рентгенологічної верхівки: на 0,5 мм коротше рентгенологічної верхівки, на її рівні або на 0,5 мм за межами кореня, що підтверджується виходом хмарки пломбувального матеріалу. Емпіричні спостереження підтверджують високу ступінь успіху цих методів. Однак цей інтервал межі обтурації каналів не обгрунтований даними довгострокових клінічних спостережень. До того ж виведення пломбувального матеріалу за межі каналу є причиною дискомфорту після лікування.

Головна мета обробки кореневого каналу полягає в тому, щоб створити середовище, що сприяє регенерації цементу над апікальним отвором. Периодонт піддається загрозі, якщо пломбувальний матеріал виходить за межі кореня. Ця концепція була сформульована понад 65 років тому і доведена численними дослідженнями. Таким чином, виведення матеріалу за межі каналу не бажано, треба намагатися запломбувати канал якомога ближче до його межі. Найбільш сприятливі гістологічні показники очищення, формування і обтурації кореневого каналу були відзначені, коли всі процедури були проведені, не доходячи до апікального звуження. Ці результати були отримані як у відношення життєздатною, так і некротизованої пульпи, коли вже відбулася пенетрація бактерій через апікальний отвір в періапікальні тканини. Якщо в цьому випадку силер або гутаперча, або і те й інше, виходили за межі кореня через головний апікальний отвір або латеральні і додаткові канали, то це завжди призводило до сильної запальної реакції, як відповідь на чужорідне тіло. Сучасна ендодонтична практика і оцінка довгострокових результатів сприяють і підтримують обтурацію, що не виходить за межі кореневого каналу в будь-яких випадках, для запобігання подальших змін у вже опинившихся під загрозою періапікальних тканинах.

Апікальна ізоляція або коронкова: що важливіше?

Хоча історично склалося, що погіршення апікальної ізоляції вважають основною причиною невдач первинного лікування, сучасні роздуми і літературні публікації надають особливого значення необхідності виділяти з терміна повна ізоляція системи кореневого каналу такі поняття як апикальна і коронкова ізоляція. Всі методи, використовувані в процесі лікування кореневих каналів і подальше відновлення зуба повинні відповідати обом поняттям. Мається на увазі, що ущільнення гутаперчі в системі кореневого каналу має бути повноцінним в трьох площинах від гирла до апекса.