Взаємозв'язок загального та місцевого лікування тяжелообожженних

Проблема відновлення шкірного покриву, безсумнівно, є основоположною у лікуванні постраждалих з великим ураженням шкірних покривів. Без остаточного закриття опікової рани, що викликає весь комплекс фізіологічних і патологічних змін в організмі потерпілого, навіть при самому адекватному загальному лікуванні, неможливо сподіватися на одужання пацієнта.

В даний час дискутується питання про початок оперативного лікування вже в періоді опікового шоку [Парамонов Б. А., 1997, Ben-net J., Thompson L., 1969, Guo Z., 1993, Germain G. et. al, 1994]. Однак, при плануванні раннього оперативного втручання необхідно враховувати, що, мабуть, оптимальним терміном проведення ранніх некректомія має стати початок другої доби з моменту травми, тобто період формування структурного сліду довготривалої адаптації і підвищення потужності системи підтримки гомеостазу. Виконання важкого оперативного втручання (додаткове потужне стрессирование) у більш ранні терміни при нестійкому стані систем адаптації ураженого організму може привести до зриву адаптації при найменших помилки в проведенні терапії.

Але навіть успішно виконані етапні операції висічення нежиттєздатних тканин із закриттям ранового дефекту не завжди є повним гарантом успішного результату опікової травми, хоча ця тактика залишає потерпілому значно більше шансів на виживання в порівнянні з консервативною тактикою ведення опікових ран [Ар'єв Т. Я., 1966, Казанцева Н. Д., 1967, Баїндурашвілі-ли А. Г., 1993, Alexander J., 1981, Oyer et al., 1991].

Саме недосконалість загального лікування постраждалих з обширними опіками не дозволяло не тільки значно знизити летальність при різних варіантах підходів до видалення мертвих тканин і відновлення шкірного покриву, але і відійти від жорстких рамок активної хірургічної тактики при субтотальних опіках. У зв'язку з цим представляє інтерес порівняння результатів лікування постраждалих з площею опіку понад 60-70% поверхні тіла, що лікувалися в клініці термічних уражень ВМедА з використанням різних варіантів загального та місцевого лікування (табл. 11.1). Досвід лікування цих та інших постраждалих з меншими опіками вказує на визначальну роль у результаті травми саме адекватного загального лікування, ніж вибору певного варіанту хірургічної тактики.

Нижче наводяться приклади застосування консервативної та активної хірургічної тактики у двох дітей з опіками шкіри, що перевищують 70% поверхні тіла, у яких використовувалися методи корекції метаболізму.

Хворий Б-н, 7 років, поступив в клініку термічних уражень ВМедА

Oemoo 85% (80%)

25.10.93 з діагнозом: опік полум'ям голови, тулуба, звичайно стей; поразка дихальних шляхів (рис. 11.1, див кол. вклейку, рис. 11).

Травму отримав 22.10.93 під час займання парів бензину в гаражі. З місця події доставлено в центральну районну лікарню, де йому проводилась протишокова терапія, яку можна було вважати достатньо адекватною. Після стабілізації загального стану на третю добу переведений в клініку термічних уражень.

При надходженні стан було розцінено як важкий, але відносно стабільний, що дозволяло вдатися до активної хірургічної тактики, яка і була обрана. Перед першою операцією проведена катетеризація черевної аорти через праву стегнову артерію і інтубація трахеї з переведенням пацієнта на ШВЛ.

27.10.93 виконана перша некректомія на площі 38% поверхні тіла. Омертвілі тканини були вилучені на верхніх і нижніх кінцівках єдиним блоком до фасції. Рани були закриті алотрансплантату з віконцями площею 1 см2.

Через дві доби 29.10.93 виконаний 2-й етап некректомія. Струп видалений на передній поверхні тулуба і в пахових областях на площі 20% поверхні тіла. Для зменшення крововтрати підшкірна клітковина перед видаленням тканин була інфільтрована розчином адреналіну (1,0 мл 0,1% розчину адреналіну в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію). Некректомія також була проведена до фасції, а що утворилася

рана закрита суцільними алогенними трансплантатами. Щодо решти по задній поверхні тулуба і на сідницях ран, покритих щільним струпом, вирішено було вдатися до консервативної тактики.

2.11.93 з волосистої частини голови і кінцівок (з що залишилися неураженими ділянок тіла) були зрізані трансплантати і частково перфоровані в співвідношенні 1: 4. Сітчастими трансплантатами була закрита права нижня кінцівка після видалення алотрансплантату, накладених на попередній операції. На лівій нозі і на верхніх кінцівках була виконана гніздова аутодермопластика (в отвори прижилася алогенної шкіри). Донорські ділянки були закриті трупної шкірою для прискорення епітелізації.

3.11.93 виявлено запалення в ранах на животі і грудях під аллотранс-плантатамі. На наступну добу рани піддалися санації і були закриті донорської шкірою, яка прижилася практично повністю.

7.11.93 у хворого розвинувся синдром дисемінованого внутрісосу-дист згортання крові, що супроводжувався дифузним кровотечею з ран. Обсяг крововтрати склав до 1 л. У результаті активних лікувальних заходів вдалося досить швидко стабілізувати стан пацієнта. На перев'язці було відзначено приживлення сітчастих трансплантатів на 75%, і практично повне приживлення марок в гніздах.

Після очищення від некротичних тканин ран на задній поверхні тулуба 7.11.93 був виконаний черговий етап аутодермопластики. З волосистої частини голови повторно були зрізані трансплантати площею 200 см2, яку після перфорації 1:8 і 1:4 поклали на підготовлені рани спини і сідниць. Шірокопетлістая сітка аутологічної шкіри була прикрита аллодермотрансплантатамі. 18.11.93 проведена екстубація трахеї, хворий переведений на самостійне дихання. 14.12 і 28.12.93 виконувалися етапні аутодермопластики (як самостійні, так і в комбінації-

ях з аллокожей). 04.01.94 в результаті відторгнення алотрансплантату на грудній клітці і животі утворилися ранові поверхні на животі і грудях. Загальна площа ран до цього терміну разом з рештою ранами на інших ділянках тіла склала близько 15% поверхні тіла.

В результаті розвитку непереносимості харчування з вираженими диспепсичними явищами у пацієнта відбулося різке зниження маси тіла з розвитком пізнього опікового сепсису. Відзначено виникнення гнійних артритів правого гомілковостопного і ліктьового суглобів, розвинулася важка енцефалопатія з судорожним синдромом і порушеннями дихання, у зв'язку з чим хворий переведений на ШВЛ після інтубації трахеї. На тлі активізації загального лікування тривало відновлення шкірного покриву.

13.01.94 аутодермопластика S - 150 см2, 21.01.94 - розтин правого гомілковостопного суглоба, накладення апарату внеочагово фіксації. 25.01, 31.03, 21.04.94 поетапно, у міру підготовки ран, закриті аутокожей залишилися рани на площі близько 8% поверхні тіла, після чого в задовільному стані хлопчик був виписаний додому (рис. 11.2).

Постраждала С-о, 1985 р. н. (7 років), переведена в клініку термічних уражень ВМедА 14.01.92 на 13-у добу з моменту травми, з діагнозом:

опік пламенемголови, шиї, тулуба, кінцівок. Опіки

сукні від полум'я ялинкової свічки. Протишокова терапія і подальше лікування до переведення в клініку проводилося у відділенні реанімації багатопрофільної дитячої лікарні м. Калінінграда.

При надходженні в клініку стан пацієнтки було розцінено як важкий, але стабільний. У зв'язку з пізнім надходженням через розпочатого демаркаційного запалення в ранах була зроблена консервативна тактика очищення ран від некротичних тканин.

Для прискорення очищення ран від нежиттєздатних тканин, а також для звільнення грудної клітини від циркулярно охоплює щільного струпа і відновлення дихальних екскурсій грудної клітки поетапно на перев'язках почали проводити некректомія в межах нежиттєздатних тканин. 15.01 і 17.01.92 в два етапи на перев'язках був видалений струп на передній поверхні тулуба і верхніх кінцівках на площі 20% поверхні тіла. Ранові поверхні з рештою тонким шаром нежиттєздатних тканин після ретельної обробки антисептиками закривали аллокожей. Алогенних трансплантати змінювалися в міру розвитку під ними нагноєння і втрати ними захисних властивостей.

21.01.92 після звільнення значної частини ран від некротичних тканин, була проведена перша операція аутодермопластики. З неуражених ділянок нижніх кінцівок зрізали 180 см2 шкіри, частина її (150 см2) перфорований 1:4 і поклали на гранулюючих рани, з решти 30 см2 були отримані мікротрансплантати розміром 1x1 мм. Мікротрансплантати розмістили на бічних поверхнях тулуба і верхніх кінцівках на площі близько 10% поверхні тіла, прикривши їх зверху ал-логенной шкірою. Решта рани були закриті алогенної шкірою.

У наступні два тижні у зв'язку з погіршенням загального стану аутодермопластики не проводилися, на перев'язках здійснювався туалет опікових ран, зміна алотрансплантату. У міру стабілізації стану пацієнтки були проведені кілька етапів аутодермопластики в різних варіантах. Необхідно зазначити що практично всі операції закінчувалися приживлення не менше 85% пересаджених аутологічних трансплантатів.

Після відновлення шкірного покриву і ліквідації проявів пізніх ускладнень 16.06.92 дівчинка була виписана додому.

Наведені спостереження досить ясно показують, що результат травми у меншій мірі залежав від обраної хірургічної тактики. Слід виділити два головних обставини, які суттєво вплинули на перебіг і загальний результат травми: адекватне загальне лікування, основу якого становила корекція метаболічного відповіді на травму, і використання тимчасових ранових покриттів.

Крім вибору загальної хірургічної тактики, виникають окремі проблеми визначення показань і протипоказань до операції аутодермопластики та її обсягу у конкретних хворих при дестабілізації їхнього стану. Це пов'язано з тим, що зрізання шкірних трансплантатів з великою поверхні є значною травмою через роздратування великих рецепторних зон. Таке потужне додаткове стрессирование може привести до дезадаптації та розвитку ускладнень замість очікуваного позитивного ефекту від закриття рани.

Досвід оперативного відновлення шкірного покриву у обпалених з різними варіантами функціонального стану систем регуляції дозволив виробити певні показання та протипоказання для подібних оперативних втручань. При нестійкому стані потерпілого, обумовленому гіперстрессор-ної реакцією і наявністю великої опікової рани, проведення ауто-дермопластікі цілком реально і в більшості випадків показано. Введення безпосередньо перед операцією центральних М-холіно-блокаторів (самостійно або в поєднанні з іншими антістрес-бур'янистими препаратами) може практично повністю усунути небажані явища операційного стресу, залишивши тільки позитивний ефект від відновлення шкірного покриву. Природно, що обсяг операції визначається окремо для кожного конкретного випадку з урахуванням компенсаторних можливостей пацієнта.

Дещо інший підхід необхідний у виснажених хворих з гіпо-стрессорной реакцією вищих центрів регуляції функцій. Виконання аутодермопластики при настільки неблагополучної ситуації може призвести до повного зриву адаптації. У зв'язку з цим, найбільш прийнятною повинна стати вичікувальна тактика щадна: тимчасове закриття опікової рани з одночасним заповненням потреб адаптаційного процесу необхідними компонентами. Як правило, на 3-4-а доба подібного лікування вдається досягти адаптивних зрушень систем регуляції, що й повинно бути показанням до проведення великої аутодермопластики.

Таким чином, можливість впливу на вищі центри регуляції функцій розширює границі вибору хірургічної тактики у тяжелообожженних, часто дозволяє зупинитися на більш щадних методах очищення ран від нежиттєздатних тканин і відновлення шкірного покриву. Разом з тим, активна хірургічна тактика повинна залишатися методом вибору при лікуванні постраждалих з обширними опіками, тим більше, що сучасні можливості загального лікування можуть значно підвищити її ефективність.