Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


Захворювання серцево-судинної системи у новонароджених мають клінічне значення і можуть бути діагностовані лише тоді, коли вони виявляються одним з таких симптомів або симптомокомплексом (синдромів): серцевою недостатністю (СН), аритмією, недостатністю периферичного кровообігу (шоком), ціанозом і серцевими шумами. Діагностична роль останніх двох симптомів різна. Ціаноз - найважливіший диференційно-діагностична ознака, серцевий шум - традиційний кардіологічний симптом, значення якого в неонатології мінімально.

Ціаноз

Симптом з'являється тоді, коли кількість відновленого гемоглобіну в крові у дорослої людини перевищує 50 г / л. Однак якщо мова йде про HbF, що має більшу спорідненість до кисню, ця величина істотно нижче і становить близько 40 г / л, що відповідає РаО2 40-50 мм рт.ст. і насичення гемоглобіну киснем в межах 88-90%.

У таблиці 19.1 перераховані причини ціанозу у новонароджених. Диференціальну діагностику основних причин проводять за результатами фізико-кального огляду (див. табл. 19.2) і за допомогою гіпероксідних функціональних проб.

У новонароджених найбільш важка диференціювання ціанозу кардіальної-го і респіраторного походження, особливо при ВПС (вроджених вадах серця), що супроводжуються серцевою недостатністю з перевантаженням малого кола кровообігу. Діагностиці допомагають гіпероксідние функціональні проби, які проводять при відсутності позитивної реакції на 60% концентрацію кисню.

Гіпервентіляціонний проба

Протягом 5-10 хв новонародженому проводять гіпервентиляцію (штучне дихання за допомогою дихального мішка або системи Айра через ендотрахеальну трубку або лицьову маску). Частота дихальних рухів при цьому повинна бути 70-90 в 1 хв. Пробу вважають позитивною при зникненні ціанозу (насичення крові киснем більше 95%). Фізіологічна сутність проби: гіпервентиляція знижує РаСО2, викликає дихальний алкалоз і підвищення рН крові, що, в свою чергу, знімає спазм легеневих артерій, в результаті чого зменшується легенева гіпер-тензо.

• Проба позитивна - ПФК, не ускладнений лівошлуночковою СН.

Таблиця 19.1

Причини ціанозу у новонароджених

Фізіологічні (вазомоторний нестабільність):

минущий право-лівий шунт;

туге обвиття пуповини навколо шиї. Метаболічні (охолодження):

гіпоглікемія;

гіпокальціємія;

ацидоз;

поліцитемія. Респіраторні (позалегеневі):

апное недоношених;

фармакологічне пригнічення ЦНС;

постасфіксіческій синдром;

ЧМСТ (черепно-мозкова травма спінальна);

перераздутие шлунок, кишечник;

пороки розвитку діафрагми;

пневмоторакс, пневмомедиастинум;

пухлини середостіння. Респіраторні (легеневі):

СДР недоношених;

  шоковий легке новонароджених;

  пневмонія.

Циркуляторні (патологія перехідного кровообігу):

ПФК (персистирующее фетальної кровообіг);

О А П (відкрита артеріальна протока);

з перевагою недостатності периферичного кровообігу та малого серцевого викиду;

шок;

аритмії;

 

синдром гіпоплазії лівих відділів серця з переважанням ЗСН (застійної серцевої недостатності);

постасфіксіческая недостатність коронарного кровообігу;

міокардіопатія;

міокардит.

ВПС з переважанням ціанозу:

з право-лівим шунтом;

з зубожінням малого кола.

 

Проба сумнівна - ПФК з СН.

Проба негативна - ВПС з право-лівим шунтом.

Проба з позитивним тиском у дихальних шляхах: змінюють спосіб Оксиген-терапії: її проводять або методом самостійного дихання під постійним позитивним тиском (СДППД) - мішок Мартіна, вуса, або з позитивним тиском в кінці видиху (ПДКВ) - метод Грегорі, через ендотрахеальну трубку . Проба позитивна, якщо через 10 хв ступінь ціанозу зменшується і підвищується насичення крові киснем.

Фізіологічна сутність - зростає функціональна залишкова ємність легень (ФОЕ), поліпшується співвідношення - кровотік в легенях.

Проба позитивна - легеневі причини ДН, ВПС з перевантаженням малого кола.

Проба негативна (ціаноз посилюється) - ВПС з внутрішньосерцевих шунтом.

Хвороби серцево-судинної системи

Проба на диференційовану оксигенацію

Застосовують гіпероксідную пробу з 100% концентрацією кисню протягом 10 хв, після чого порівнюють насичення крові киснем на правій і лівій руці. При різниці насичення 20% і більше проба позитивна.

Фізіологічна сутність - порівнюється предуктальная оксигенація, яку забезпечує права підключична артерія, з постдуктальной в басейні лівої підключичної артерії.

Проба негативна - у дитини немає ОАП.

Проба позитивна - предуктальное насичення більше постдуктального - ОАП; коарктація аорти з ОАП; предуктальное насичення менше постдуктально-го - транспозиція великих артеріальних судин з ОАП.

Диференціальну діагностику ціанозу у новонароджених завжди починають з виключення його метаболічних причин як за допомогою додаткового обстеження, так і терапією exjuvantibus. В екстрених випадках послідовність діагностичних заходів повинна бути жорсткою і включати:

Підрахунок частоти серцевих скорочень і виключення декомпенсиро-ванной брадикардії (доношена дитина - менше 80 уд. / хв, недоношена - менше 1 0 0 уд. / хв). При брадикардії внутрішньовенно або ендотрахеально вводять атропін або адреналін.

Діагностику зупинки дихання або брадіпное (частота дихання менше 20 за 1 хв). При їх наявності - інтубація трахеї і ШВЛ 100% киснем.Оцінку ступеня охолодження і (при необхідності) зігрівання дитини.

Забір крові для лабораторного дослідження (гематокрит, кількість еритроцитів, концентрація глюкози і кальцію, КОС крові).

Внутрішньовенне введення 20% розчину глюкози - 2 мл / кг і 1 0% розчину кальцію глюконату - 1 мл / кг ще до отримання результатів лабораторного аналізу.

Залежно від результатів лабораторного дослідження, при необхідності, застосування часткового ЗПК (при гематокрит більше 65 об%) і корекція ацидозу (при рН менше 7,25, BE - менше 10 ммоль / л).

Якщо всі перераховані заходи не поліпшили стану хворого і в нього зберігається гіпоксія (ціаноз), рефрактерна до великих концентрацій кисню, то подальшу диференціальну діагностику здійснюють за даними фізикального обстеження і гіпероксідних проб. При трактуванні необхідно враховувати, що гіпероксідний тест в більшості випадків позитивний при легеневих паренхіматозних захворюваннях (тран-зіторное тахіпное, С Д Р, пневмонії) з підвищенням Ра о2 б о л е е 1 0 0 м м р т. з т. Тест слабопозитивний при наявності право-лівого шунта яких значних вентиляційно-перфузійних порушення, в тому числі і при важкому перебігу паренхіматозних поразок легких, але в цих випадках дає ефект ПДКВ. При наявності ж внутрішньосерцевих шунтів (ВПС) ПДКВ погіршує ок-сігенацію.

Гіпервентіляціонний тест позитивний на ранніх стадіях легеневої гіпертензії та ПФК, але і його негативний результат не виключає цей Ліа-гноз. У подібних випадках проте слід виключити ателектаз, синдром гіпоплазії лівого шлуночка, коарктації дуги аорти з дефектом міжшлуночкової перегородки (ДМШП), тотальну аномалію дренажу легеневих судин, ізольований стеноз легеневої артерії.