Сепсис

Загальноприйнятого визначення сепсису немає. В даний час, з урахуванням даних останнього десятиліття, поняття сепсис можна сформулювати так:

Сепсис - ациклічні захворювання (тобто без лікування веде до смерті), в основі якого лежить зазвичай неадекватний системний запальний відповідь іммунокомпроміссного організму на бактеріальну, як правило, умовно-патогенну (часто госпітальну) інфекцію, що приводить до генералізованому пошкодження ендотелію судинного русла, стійких порушень мікроциркуляції, розладам гемостазу з обов'язковим компенсованим або декомпенсованим ДВС-синдромом і подальшої поліорганною недостатністю.

Доцільність включення у визначення сепсису поняття синдром системної запальної відповіді (ССЗВ) - systemic inflammatory response syndrome (SIRS) в даний час доведено виявленням в крові хворого з сепсисом надлишку прозапальних цитокінів (див. нижче), хоча також очевидна і неспецифічність ССВО. Останній може бути при будь-якому екстремальному стані: шоці, опіках, тяжких гіпоксії, гіповолемії, травмах. В 1 9 9 6 р. RCBone, що запропонував на початку 9 0 - х років поняття SIRS, ввів термін компенсаторний антизапальний відповідь - compensatory antiin-flammatory response syndrome (CARS) і обгрунтував уявлення про септичному процесі як динамічній взаємодії SIRS і CARS. Превалювання SIRS-компонента виявляється кардіоваскулярної компрометацією (септичний шок, колапс, стимульований апоптоз). Превалювання CARS-компонента веде до супресії імунної системи, що виражається в анергії і / або підвищеної чутливості до інфекції. За образним висловом C. Moggi і співавт. (1996), при сепсисі спостерігається цитокіновий шторм, тобто неконтрольована продукція цитокінів і того, і іншого профілю.

Термін іммунокомпроміссний слід розуміти не тільки як іммуноде-фіцітное стан, але і як можливість надлишкового, часто некерованого і / або збоченого, імунної відповіді макроорганізму при сепсисі.

Для неонатологів сепсис представляє виключно складну проблему у зв'язку з максимальною його частотою саме в неонатальному періоді, що обумовлено:

Недостатністю (точніше, несформірованностио порівняно з дорослими і дітьми більш старшого віку) до моменту народження неспецифічних бар'єрних механізмів як слизових оболонок, так і імунітету (незавершеність фагоцитозу, особливості системи комплементу, тромбиновой, фібринолітичної та інших протеолітичних систем плазми) і низьких їх резервних можливостей в період становлення біоценозу.

Дисбалансом, недостатньою контролируемостью викиду цитокінів та інших медіаторів, оскільки сам акт народження веде до гіперцітокінеміі (в якійсь мірі ми всі народилися з елементами ССВО). Наприклад, рівень інтерлейкіну 6 в пуповинної крові в 20 разів вище, ніж у крові дорослих.

Фізіологічними особливостями імунного статусу новонароджених, розцінюємо як тимчасове біологічно доцільне іммунодефі-цітной стан, пов'язаний з періодом внутрішньоутробного життя, родовим стресом і перехідним періодом з умов внутрішньоутробного розвитку до поза-утробному (табл. 14.1).

Особливостями народження та раннього постнатального періоду життя, що представляють собою ланцюг екстремальних впливів (родовий стрес - больовий, оксидантний, холодового, антигенний тощо), кожна ланка якої супроводжується відповідним профілем гормонів і цитокінів, у зв'язку з чим відбувається безперервна зміна механізмів адаптації на всіх рівнях регуляції.

Індивідуальної реактивністю організму новонародженого, зумовленої строком гестації, особливостями антенатального періоду розвитку, можливими дефіцитами харчування матері, хронічної антенатальної гіпоксією і т.д.

Поєднанням, як правило, клініки інфекції з проявами постгіпо-ксіческого синдрому і неврологічними розладами різного генезу, що утрудняють оцінку інтоксикації, викликаної інфекційним процесом.

Відсутністю загальноприйнятих чітких критеріїв ранньої діагностики як самого сепсису, так і ДВС-синдрому, септичного шоку у новонароджених.

Таблиця 14.1

Особливості статусу новонароджених, що зумовлюють підвищену чутливість до інфекції

Знижений хемотаксис

Низька бактерицидність фагоцитів

Низький рівень пропердина

Низький рівень СЗ

Слабка експресія молекул HLA-2 класу -> незрілість механізмів презентації, у тому числі дендритними клітинами

Низький вміст Т-хелперів

Наївні Т-хелпери новонароджених фенотипно менш зрілі, ніж у дорослих

Схильність до диференціювання в напрямку Т-хелперів фенотипу 2, продукують цитокіни IL4, IL13

Низька продукція IL12, IL15 у відповідь на стимуляцію - одна з причин малої продукції IL-2 і ylF

1 0. Низька п р о д у к ц і я 1 L - 2 і ylF Т-клітинами, знижена до л е т о ч н а я цитотоксичність внаслідок недостатньої продукції перфорина

П. Низька п р о д у к ц і я TNF a, GM-CSF, M-CSF

12. Функція NK (natural killer) пригнічена (неідентифікованої популяцією клітин)

1 3. Низькі рівні IgM, I g A

14. Слабка експресія CD21 на неонатальних В-лімфоцитах, відповідальних за неот-вечаемость до полісахаридних детерминантам (тобто за підвищену чутливість до інфекцій, що викликаються бактеріями капсульними)

Частота. За даними JOKlein, M. Marsy (1995), захворюваність сепсисом становить менше 0,1% у доношених і близько 1% - у недоношених дітей (16% - у дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г, у тому числі 10% - з масою 1200-1500 г і 33% - з масою тіла 500-750 г). BJ.Stoll і співавт. (1996) діагностували рано починається сепсис у 2% і пізно починається сепсис - у 25% дітей з масою тіла при народженні 500-1000 м.

У Росії реєстрація сепсису не завжди об'єктивна. Наприклад, за офіційними даними, в Омську і Омській області багаторічний показник захворюваності склав 0,28 сепсисом на 1000 живонароджених: серед доношених 0,1% о, серед недоношених-3,48% о (Кривцова АА та ін, 2003).

Частота виявлення сепсису у померлих новонароджених у Санкт-Петербурзі наприкінці 90-х років минулого століття збільшилася в порівнянні з кінцем 80-х років втричі (з 3-4% до 10%, серед 578 померлих новонароджених у 1995-1999 рр.. Сепсис був діагностовано у 57 дітей) на тлі різкого зниження неонатальної смертності за цей же час (неонатальна смертність у Санкт-Петербурзі в 1985-1990 рр.. - 13,8-14,0% о; в 1997-1999 рр.. - 4,5 - 4,0% о; в 2002 р. - 2,8% о). При цьому серед новонароджених, у яких на аутопсії був діагностований сепсис, дітей з масою тіла при народженні менше 1000 г було 32%, 1000-2000 г -42%, 2000-3000 г - 16%, понад 3000 г - 10%. Таким чином, серед померлих від сепсису переважно були недоношені діти.

Етіологія. Розрізняють дві групи хворих сепсисом - з раннім і пізнім початком, основні характеристики яких наведені в таблиці 14.2.

У таблицях 14.3 і 14.4 наведені найбільш часті збудники інфекційних процесів у новонароджених. При цьому в окрему графу виділені збудники нозокоміальних інфекційних процесів (від грец. Nosokomeo-доглядати за хворим), що розвиваються зазвичай пізніше 5-го дня життя.

Дані, наведені в таблицях, свідчать, що при ранньому початку бактеріальних інфекційних процесів найбільш часто виявляються такі збудники, як стрептокок групи В (типи la, I?, 1С, II і III), коагулят-за-негативні стафілококи, кишкова паличка (зазвичай має капсуль-ний К1-антиген), стрептокок D (ентерокок). Всі ці бактерії дитина зазвичай отримує при проходженні по родових шляхах.

При пізньому сепсисі новонароджених, в тому числі і нозокоміальної, найчастіше висіваються грампозитивні коки (золотистий стафілокок, епідермальний стафілокок і ентерокок). В останні роки зросла частогнія клебсієл, серрацій, акінетобактеров як збудників госпо-інфекційних процесів у новонароджених.

ерно у 5 - 1 0% дітей з неонатальним сепсисом катетерних виділяється-Оби (частіше бактероідес фрагіліс).

шо, в різних регіонах, при різних епідситуація структура возбуди-> натальной сепсису може істотно розрізнятися, Саса нозокоміальних інфекцій, то шляхами їх передачі можуть і персоналу, предмети догляду, медичний інструментарій (інтуба-трубки, апарати для ШВЛ, катетери і ін) , інфузійні розчини,> е молоко, питна вода та ін При груповій гнійно-септичної за-ості новонароджених зазвичай порушення санітарно-епідеміологи-> ежім в пологовому будинку є задовго до виникнення спалаху: ж групова гнійно-септична захворюваність (тобто спалахової) гт лише 10% від усієї госпітальної інфекційної патології, а пото-: твіє спалахів - не завжди ознака епідеміологічного благополу-

  е т ь с я, що госпітальні інфекційні процеси розвиваються у 1-3%) ильного будинку і у 20-25% хворих новонароджених, що знаходилися на від-еанімаціі та інтенсивної терапії (летальність при госпітальних ін-[ерно на 10 новонароджених з локальними гнійно- запальними гшямі припадає 1 - з сепсисом.

; Нно важко протікає синьогнійна госпітальна інфекція, бо по-, а це друга інфекція, тобто нашарувалися на іншу, вже суті-Зольного. Резервуарами синьогнійної інфекції в стаціонарі зазвичай [зволожувачі апаратів ШВЛ, кувезів, а також з'єднувальні труб-АТОВ. Раковини, крани також можуть бути місцем обсіменіння синьо-паличкою, клебсиелл. Слід підкреслити, що використовували-дезінфікуючі засоби (хлорамін, фурацилин, риванол, нітро-1аже 0,05-0,2% розчини хлоргексидину не тільки не вбивають ці мі-про синьогнійна паличка і клебсієли навіть можуть використовувати, напри-ацілін і риванол як джерела енергії для росту, Оройя половині 80-х років серед збудників неонатального сепсису личивается частка грибів, особливо Candida albicans. На секції у помер-) народжених генералізовані кандидози стали діагностувати як: чи супутнє захворювання у 1 0 - 1 5% дітей. Детальніше про і. в наступному розділі.

ги дітей неонатальний сепсис виникає на тлі вірусної інфекції шутробной, так і набутою (див. табл. 14.3). [Цей інфікування при сепсисі може бути не тільки вірус-обним, мікоплазменної-мікробним, а й мікробно-мікробним. вання в лікарні у хворого сепсисом можуть створюватися нові вхід-та для інфекції, і тоді відбувається зміна лідерів, [мо антибіотикостійкість, підвищеної вірулентності, госпо-штами мікробів можуть носити на собі антигенні мітки людини, еляет їм мімікрувати, ідучи від дії імунологічних ре- ромі того, в даний час серед госпітальних штамів стафілококів, стрептококів і деяких інших мікробів виділені штами, що володіють суперантігенов, що викликають септичний шок. Якщо зазвичай на антиген реагує мала частка клітин імунної системи - один Т-лімфо-цит з 10 тис., то суперантігени здатні активувати кожен п'ятий Т-лімфоцит.