Частина II ХВОРОБИ біліарної системи
Глава 16. Біліарної системи (Анатомо-фізіологічні особливості)

Жовчовидільної система призначена для виведення в кишечник фізіологічно важливого секрету гепатоцитів - жовчі, що має складний склад і виконує ряд спеціальних функцій: участь у перетравлюванні і всмоктуванні ліпідів в кишечнику, перенесення ряду фізіологічно активних речовин в кишечник для подальшого всмоктування і використання в загальному обміні речовин, а також деяких кінцевих продуктів метаболізму, призначених для виділення в зовнішнє середовище.

Загальна схема будови жовчовидільної системи. Анатомія жовчовидільної системи до теперішнього часу досить добре вивчена. Внутрішньопечінковий протоки з лівої квадратної і хвостатий часткою печінки, зливаючись, утворюють лівий печінковий протік (ductus hepalicus sinister). Внутрішньопечінковий протоки правої частки печінки утворюють правий печінковий протік (ductus hepaticus dexter). Правий і лівий печінкові протоки з'єднуються і утворюють загальний печінковий протік (ductus hepaticus communis), в нього впадає протоки міхура (ductus cysticus), яка з'єднує систему жовчних проток з жовчним міхуром (vesica felleae), який являє собою резервуар для скупчення жовчі. Після з'єднання загального печінкового та пузирного проток утворюється загальний жовчний протік (ductus choledochus).

Загальна жовчна протока впадає в дванадцятипалу кишку (найбільш часто в середній третині низхідній її частини), притому не просто в стінку кишки, а в центр особливого сосочкообразного вибухне (papilla duodeni major, фатер сосок, дуоденальний сосочок). Перед цим у більшості випадків (близько 75%) кінцева частина загальної жовчної протоки з'єднується з основним протокою підшлункової залози, на місці їх злиття утворюється ампулоподобное розширення фатерова соска, в якому відбувається змішування жовчі і панкреатичного соку, що має певне фізіологічне значення.

У стінці дуоденального сосочка є кільцеподібні гладкі м'язові волокна, що утворюють сфінктер (сфінктер печінково-підшлункової залози великого дуоденального сосочка, сфінктер Одді), що виконує важливу функцію: з одного боку, він регулює надходження жовчі та панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку, забезпечуючи економне надходження цих цінних травних секретів переважно у фазу пищева-

ренію, з іншого боку, цей сфінктер перешкоджає зворотному надходженню дуоденального вмісту в основній панкреатичний і загальний жовчний протоки. При деяких патологічних станах, наприклад при дискінезії дванадцятипалої кишки, після оперативних втручань в області дуоденального сосочка та ін, подібне зворотне надходження можливо, але загрожує несприятливими наслідками, можливий заброс активних травних ферментів, харчових частинок, мікрофлори з розвитком подальших запальних ускладнень - холангіту і панкреатиту. Найближча складка слизової оболонки дванадцятипалої кишки, що звисає над отвором дуоденального сосочка, в якійсь мірі створює додаткову перешкоду для закидання кишкового вмісту в його ампулу.

Слід зазначити, що всі відділи жовчовидільної системи

анатомічно часто вельми варіабельні (число печінкових прото

ков, довжина окремих ділянок, місця з'єднання, розміщення і

т.д.), що слід враховувати при виконанні деяких діагно

стических досліджень. д

Позапечінкові жовчні протоки мають майже однакову структуру. Стінка жовчних проток складається із слизової, м'язової (фіброзно-м'язової) і серозної оболонок, їх виразність і товщина збільшуються в дистальному напрямку. Стінка складається з одношарового високого призматичного епітелію (з окремими келихоподібними клітинами), сполучнотканинного шару, що містить велику кількість еластичних волокон, розташованих поздовжньо і циркулярно, і гладком'язові пучки, розташовані в зовнішньому шарі (малі м'язові пучки розташовуються і у внутрішніх шарах). Виражений м'язовий шар визначається в стінці міхура і особливо загальної жовчної протоки (м'язові волокна розташовані поздовжньо і переважно циркулярно). М'язові пучки сфінктера Одді частково кільцеподібно охоплюють кінцеву частину загальної жовчної протоки, частково - кінцеву частину вивідної протоки підшлункової залози, а основна їх частина оточує ці протоки після їх злиття. Крім того, в підслизовому шарі верхівки дуоденального сосочка також є тонкий шар циркулярний гладком'язових волокон.

Зовнішня оболонка проток утворена пухкою сполучною тканиною, в якій розміщені судини і нерви.

Внутрішня поверхня проток в основному гладка, але в деяких ділянках є складки, наприклад спіральна складка (plica spiralis) в протоки міхура. Деякі анатоми і гістологи в протоки міхура (ductus cysticus) виділяють: шєєчний, проміжний, напівмісячний, спіральний Гейстера (Heistery) і кінцевий клапани (які чітко виявляються, правда, не завжди). Кілька карманообразних складок виявляється в дистальної частини загальної жовчної протоки.

По ходу жовчних проток є кілька сфінктерів або сфінктероподобних утворень: сфінктер Міріцці - при злитті правого і лівого печінкових проток, спіралевидні сфінктер

Люткенса - циркулярний пучок гладком'язових волокон у шийці жовчного міхура - у місці переходу шийки в протоки міхура, сфінктер дистальної частини загального жовчного протоку (див. вище) і сфінктер Одді.

Значення системи цих складок слизової оболонки, сфінктерів і сфінктероподобних утворень полягає в запобіганні зворотного (ретроградного) струму жовчі і іноді (в основному в патологічних умовах - при блювоті, дискінезії дванадцятипалої кишки та ін) потрапляє в загальний жовчний протік дуоденального вмісту і панкреатичного соку, а отже, у запобіганні можливості запального ураження протоків цим шляхом.

Слизова оболонка жовчних проток володіє як всмоктувальної, так і секретує здатністю.

Довжина загального печінкового протоку 2-6 см, діаметр від 3 до 9 мм. Іноді він відсутній, і правий, і лівий печінкові протоки безпосередньо зливаються з протоки міхура, утворюючи загальну жовчну протоку. Довжина протоки міхура 3-7 см, ширина - близько 6 мм. Загальна жовчна протока зазвичай має довжину близько 2-9 см і діаметр 5-9 мм. У минулі роки існувала думка, що після операції холецистектомії (наприклад, з приводу жовчнокам'яної хвороби) загальний жовчний протік в якійсь мірі бере на себе функцію резервуара жовчі (з метою її економного витрачання, в основному в періоди травлення) і діаметр його збільшується, деколи вдвічі. Так як при цьому швидкість просування жовчі в цьому розширеному ділянці жовчовидільної системи помітно знижується, це має клінічне значення: при схильності жовчні камені утворюються знову в розширеному протоці. В останнє десятиліття від цієї думки відмовилися. Розширення загальної жовчної протоки після холецистектомії пов'язано найчастіше з наявністю стенозуючого дуоденального папілліта. Тому хірурги, виконуючи холецистектомію, часто поєднують цю операцію з папілосфінктеротомія або накладенням додаткового холедоходуоденоанастомоза.

Загальна жовчна протока проходить між листками очеревини вздовж вільного краю печінково-дванадцятипалої зв'язки, звичайно вправо від ворітної вени, далі проходить поперек задньої поверхні верхнегорізонтальной частини дванадцятипалої кишки, залягає між її низхідною частиною та голівкою підшлункової залози, проникає в стінку дванадцятипалої кишки і в більшості випадків , з'єднуючись з панкреатичним протокою, впадає в печінково-підшлункову ампулу великого сосочка дванадцятипалої кишки. Зрідка дистальна частина загальної жовчної протоки перед впаданням в печінково-поджелудоную ампулу проходить на деякій відстані не ззаду, а через товщу головки підшлункової залози, І тут раніше і більш виражено проявляються симптоми здавлення жовчної протоки запально-або опухолевоізмененной підшлунковою залозою.

Іноді загальний жовчний і панкреатичний протоки не зливаються і утворюють ампулу, а відкриваються на великому дуоденальному

сосочке роздільними отворами; можливі й інші варіанти (наприклад, злиття загального жовчного протока з додатковим протоком підшлункової залози). Знання деталей анатомічної будови і розташування жовчних проток має певне значення при аналізі причин конкретних особливостей захворювань жовчовидільної системи. Іннервація жовчних шляхів здійснюється гілками печінкового нервового сплетення, кровопостачання - дрібними гілками власної печінкової артерії, венозний відтік йде в ворітну вену, лімфовідтікання - до печінковим лімфатичних вузлів воріт печінки,

Як аномалій, що спостерігалися у дорослих, описані вроджене розширення загальної жовчної протоки, дивертикули і подвоєння проток.

Жовчний міхур - частина жовчовидільної системи, слабкий порожнистий орган, що служить для накопичення жовчі в межпіщеварітельний період, її концентрування і виділення концентрованої жовчі під час прийому їжі і травлення. Він являє собою тонкостінний грушовидний мішок (його розміри дуже варіабельні - довжина 5-14 см, найбільший діаметр 3,5 - 4 см), що вміщає близько 30-70 мл жовчі. Оскільки стінка жовчного міхура (без виражених склеротичних змін внаслідок хронічного холециститу і спайок з оточуючими органами) легко розтяжна, його місткість у деяких осіб може бути і значно більшою, досягаючи 150-200 мл і більше. Жовчний міхур прилягає до нижньої поверхні печінки, розташовуючись в ямці жовчного міхура, в окремих випадках жовчний міхур повністю занурений в паренхіму печінки. У жовчному міхурі розрізняють дно, тіло і шийку (переходить у протоки міхура). Дно жовчного міхура направлено кпереди, у більшості обстежених знаходиться трохи нижче переднього краю печінки і нерідко стикається з передньою черевною стінкою трохи нижче краю реберної дуги, у зовнішнього краю правого прямого м'яза живота. Тіло жовчного міхура направлено до заду, шийка в більшості випадків (близько 85%) - до заду, вгору і вліво, при цьому перехід тіла в шийку міхура відбувається під деяким, іноді досить гострим, кутом. Верхня стінка жовчного міхура прилягає до печінки, відділяючись від неї шаром пухкої сполучної тканини; нижня, вільна, покрита очеревиною, прилягає до пілоричному відділу шлунка, верхнегорізонтальной частини дванадцятипалої кишки і поперечної ободової кишці. Ці особливості розташування жовчного міхура пояснюють можливість виникнення свищів з жовчного міхура (при гнійному запаленні, некрозі стінки або освіту пролежнів при переповненні жовчного міхура конкрементами і постійному тиску одного або декількох каменів на слизову оболонку міхура) в стикається з ним стінку цих відділів травної системи.

Форма, розташування жовчного міхура мають нерідко значні індивідуальні варіації. В окремих випадках спостерігається агенезія (вроджене недорозвинення) або подвоєння жовчного міхура.

Стінка жовчного міхура складається з трьох оболонок: слизової, м'язової і сполучнотканинної; нижня стінка його покрита очеревиною. Слизова оболонка жовчного міхура має множинні складки (що певною мірою і дозволяє жовчному міхурі значно розтягуватися при переповненні жовчю і скорочуватися). Численні випинання слизової оболонки жовчного міхура між м'язовими пучками стінки називаються криптами, або синусами Рокітанского-Ашоффа. У стінці жовчного міхура також розташовуються слепозаканчівающіеся з колбообразную розширеннями на кінцях, нерідко розгалужені, канальці - ходи Лушки. Їх функціональне призначення не зовсім ясно, але крипти і ходи Лушки можуть бути місцем скупчення бактерій (а багато видів бактерій виділяються з крові з жовчю) з подальшим виникненням запального процесу, а також місцем внутристеночной каменеутворення. Поверхня слизової оболонки жовчного міхура покрита високими призматичними епітеліальними клітинами (на апікальної поверхні яких знаходиться маса мікроворсинок, чим пояснюється їх значна здатність до всмоктування); доведено, що ці клітини мають також секреторною здатністю. Зустрічаються окремі клітини з більш темним забарвленням ядра і цитоплазми, а при запаленні жовчного міхура виявляються й так звані олівцеві клітини. Епітеліальні клітини розташовані на підепітеліальному шарі - власному шарі слизової оболонки. В області шийки жовчного міхура розташовуються альвеолярно-трубчасті залози, які продукують слиз.

Іннервація жовчного міхура відбувається з печінкового нервового сплетення, утвореного нервовими гілками від чревного і шлункового сплетінь, від переднього блукаючого стовбура і Діафен-рагмальних нервів.

Кровопостачання жовчного міхура здійснюється з жовчно-міхурово артерії, у 85% випадків відходить від власної печінкової артерії, в окремих випадках - від загальної печінкової артерії. Відня жовчного міхура (зазвичай 3-4) впадають у внутрішньопечінкові розгалуження ворітної вени. Відтік лімфи здійснюється в печінкові лімфатичні вузли, розташовані в шийці жовчного міхура і в воротах печінки.

Функція жовчовидільної системи вивчена Г. Г, Брюно, Н. Н. Кладніцкім, І. Т. Курцина, П. К. Климов, Л. Д. Лінден-братень і багатьма іншими фізіологами і клініцистами. Рух жовчі по жовчних капілярах, внутрішньо-і позапечінкових протоках здійснюється в першу чергу під впливом сумарного тиску, утвореного секрецією жовчі гепатоцитами, що може досягати приблизно 300 мм вод. ст. Подальше просування жовчі по більшим жовчних протоках, особливо позапечінкових, визначається їх тонусом і перистальтику, станом тонусу сфінктера печінково-підшлункової ампули (сфінктера Одді). Заповнення жовчного міхура жовчю залежить від рівня тиску жовчі в загальній жовчній протоці і тонусу сфінктера Люткенса.

Встановлено, що існує 3 типи скорочень жовчного міхура: 1) невеликі ритмічні з частотою 3-6 разів на 1 хвилину під внепіщеварітельном періоді; 2) перистальтичні різної сили і тривалості, що поєднуються з ритмічними, 3) сильні тонічні скорочення в період травлення, викликають надходження значною порції концентрованої жовчі в загальний жовчний протік і потім - в дванадцятипалу кишку, Час від початку прийому їжі до скорочувальної (тонічної) реакції жовчного міхура (латентний період) залежить від характеру їжі і становить від 1 / 2-2 до 8-9 хв. Надходження жовчі в дванадцятипалу кишку збігається з часом проходження перистальтичні хвилі через воротар. Час тонічного скорочення жовчного міхура залежить від обсягу та якісного складу прийнятої їжі. При рясної їжі, особливо жирної, скорочення жовчного міхура триває до повного спорожнення шлунка. При прийомі ^ невеликої кількості їжі, особливо з невеликим вмістом жирів, скорочення жовчного міхура короткочасне. З харчових речовин, прийнятих приблизно в рівноцінних за калорійністю вагових кількостях, найбільш сильне скорочення жовчного міхура викликають яєчні жовтки, сприяючи (у здорових осіб) виділення з міхура до 80% міститься в ньому жовчі (рис. 44

Після скорочення тонус жовчного міхура знижується і наступає період його наповнення жовчю. Запірательний механізм протоки міхура постійно функціонує, то відкриваючи доступ невеликої кількості жовчі в міхур, то викликаючи її зворотний відтік у про-струмовий систему. Ці зміни напрямків потоку жовчі чергуються кожні 1-2 хв.

У денні години у людини при їді і в проміжні інтервали спостерігається чергування періодів спорожнення та накопичення жовчного міхура; в нічний час значна кількість жовчі накопичується і концентрується в ньому.

Регуляція функцій жовчного міхура і проток (як і інших відділів травної системи) здійснюється нейрогумораль-ним шляхом. Га строї нтестінальний гормон холецистокінін (панк-реозімін) стимулює скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктера Одді, виділення жовчі гепатоцитами (а також панкреатичних ферментів і бікарбонатів). Холецистокинин виділяється особливими клітинами (J-клітини) слизової оболонки дванадцятипалої і тонкої кишки при вступі продуктів розщеплення білків і жирів і вплив їх на слизову оболонку. Деякі гормони ендокринних залоз (АКТГ, кортикостероїди, адреналін, статеві гормони) впливають на функцію жовчного міхура та жовчних шляхів.

Холіноміметіки підсилюють скорочення жовчного міхура, ан-тіхолінергіческіе і адреноміметичну речовини - гальмують. Нітрогліцерин розслабляє сфінктер Одді і знижує тонус жовчних проток, у зв'язку з чим лікарі швидкої допомоги іноді використовують його для зняття нападу жовчної коліки (хоча б на короткий час, полегшуючи страждання хворого на період його транспортування в лікарню). Морфін підвищує тонус сфінктера Одді, у зв'язку з чим його введення при підозрі на напад жовчної коліки протипоказано.

Жовчні кислоти утворюються в гладкому ЕПР і мітохондріях гепатоцитів з холестерину. Вважається, що в цьому процесі беруть участь Со-А, НАДФ, АТФ. Жовчні кислоти потім активно транспортуються в міжклітинні канальці. Секреція жовчних кислот здійснюється через мікроворсинки і регулюються Na / К-АТФази. Секреція води та деяких іонів в жовчні канальці відбувається в основному пасивно і залежить від концентрації жовчних кислот. Однак у інтерлобулярних протоках в жовч також надходить деяка кількість води та іонів. Передбачається, що в цьому процесі важливу роль відіграє фермент Ш4 / К +-АТФаза.

У жовчних протоках також відбувається секреція води та електролітів, але може бути і зворотний процес (всмоктування), що проявляється в більш вираженій формі у хворих після холецисто-ектомія. Таким чином, в кінцевому підсумку жовч складається з двох фракцій: печінково-клітинної та протоковой. Секретин викликає збільшення обсягу жовчі, підвищує вміст у ній бікарбонатів і хлоридів.