Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Шок - критичний порушення кровообігу з артеріальною гіпотензією та ознаками гострого погіршення кровопостачання органів і тканин.

Різке погіршення кровопостачання органів і тканин при шоку обумовлено:

1) зниженням серцевого викиду;

2) зменшенням ОЦК;

3) звуженням периферичних артерій;

4) відкриттям артеріовенозних шунтів;

5) розладом капілярного кровотоку внаслідок внутрішньо-судинної коагуляції.

У виникненні кардіогенного шоку основне значення має зниження серцевого викиду.

Діагностика

Головним клінічною ознакою шоку є істотне зниження систолічного тиску в поєднанні з ознаками різкого погіршення кровопостачання органів і тканин.

Систолічний тиск при шоку нижче 90 мм рт. ст. Різниця між систолічним і діастолічним тиском (пульсовий тиск) знижується до 20 мм рт. ст. або стає ще менше. При цьому значення артеріального тиску, отримані аускультатівіим методом Короткова, завжди нижче справжніх, оскільки при шоку кровотік на периферії порушений!

Крім гіпотензії для діагностики шоку обов'язкова наявність ознак різкого погіршення перфузії органів і тканин:

1) симптоми погіршення периферичного кровообігу:

- Блідо-ціанотичний, "мармурова", "крапчаста", волога шкіра;

- Спали периферичні вени;

- Різке зниження температури шкіри кистей і стоп;

- Зниження швидкості кровотоку (визначають по часу зникнення білого плями після натискання на нігтьове ложе або центр долоні - в нормі до 2 с);

2) діурез менше 20 мл / год;

3) порушення свідомості (від легкого загальмованості до психозу або коми, можлива поява вогнищевої неврологічної симптоматики).

Основне значення мають ознаки погіршення периферичного кровопостачання і зниження діурезу.

Найменш надійним симптомом є порушення созна ня, оскільки неврологічна симптоматика більше відображає вихідну тяжкість порушення мозкового кровотоку, ніж шоку.

Величина ЦВД при кардіогенному шоці також може бути різною. Це пов'язано з тим, що ЦВД залежить від багатьох чинників; ОЦК, венозного тонусу (переднавантаження), функції правого шлуночка, внутригрудного тиску та ін У нормі ЦВТ становить 5-8 см вод. ст.; ЦВД нижче 5 см вод. ст. в поєднанні з артеріальною гіпотензією може свідчити про гіповолемії. ЦВД більше 15-20 см вод. ст. відзначається при недостатності правого шлуночка, повної АВ-блокаді, хронічних захворювань ниях легких, застосуванні вазопресорів. Ще більш різке підвищення ефектив-

шення ЦВД характерно для ТЕЛА, розриву міжшлуночкової перегородки.

Грубо величину ЦВД можна визначити візуально, орієнтуючись на висоту пульсації правої внутрішньої яремної вени (хворий лежить з піднятим під кутом 30-40 ° узголів'ям). Якщо пульсація не визначається - ЦВД нижче 5 см вод. ст., при пульсації в надключичній ямці - близько 5 см вод. ст. У випадках, коли пульсація правої внутрішньої яремної вени видно вище кута грудини (місце прикріплення II ребра), відстань між її верхньою межею і кутом грудини (в см) додають до 5 см вод. ст. Наприклад, якщо пульсація внутрішньої яремної вени на 7 см вище кута грудини, то ЦВТ близько 12 (7 + 5) см вод. ст.

Тиск заклинювання в легеневій артерії (ДЗЛА) при кар-Діогеном шоці, як правило, вище 18 мм рт. ст.

Діагностика кардіогенного шоку зазвичай не викликає труднощів. Складніше визначити його різновид і провідні патофізіологічні механізми. Перш за все необхідно відмежувати істинний (скорочувальний) кардіогенний шок від аритмічного, рефлекторного (больового), медикаментозного, шоку внаслідок правошлуночкової недостатності або мед-леннотекущего розриву міокарда. Слід мати на увазі можливість гострої гіпотензії без шоку.

Незважаючи на очевидність діагностичних критеріїв зазначених різновидів шоку (важкий больовий синдром при рефлекторному шоку, виражена тахі-або брадикардія при аритмічного і т. п.), швидко і однозначно визначити його при чину вдається не завжди. Так, шок на тлі вираженого больового синдрому може бути рефлекторним, або обумовленим мед-леннотекущім розривом міокарда, або істинним. Шок, що протікає з тахікардією, може виявитися як аритмічний, так і істинним. Очевидно, що в першому випадку відновлення серцевого ритму за допомогою ЕІТ або ЕКС показано і ефектив но, а в другому - не буде мати вирішального значення для поліпшення стану хворого.

При проведенні інтенсивної терапії пацієнту з шоком потрібно виключити такі причини зниження артеріального тиску, як гіповолемія, тампонада серця, напружений пневмоторакс, тромбоемболічні ускладнення, і не пропустити внутрішня кровотеча, наприклад з стресорні ерозій або виразок шлунково-кишкового тракту.

Нарешті, пам'ятаючи, що шок може розвиватися поступово, поволі, важливо вчасно його розпізнати і почати лікування.