Основні групи антибіотиків, що застосовуються у новонароджених

?-лактамні антибіотики

До ?-лактамних антибіотиків відносяться: ?

Пеніциліни:

а) природні (природні) пеніциліни - бензилпеніцилін (натрію вая, калієва і новокаїнова солі), феноксиметилпенициллин (пеніціл лину);

б) амінопеніцилінів (широкого спектру дії пеніциліни) - ам піціллін, амоксицилін, ціклаціллін, епіціллін, азідоціллін, бакампі-цин;

в) пеніцілліназарезістентние пеніциліни (антистафілококова пе ніцілліни) - метицилін, оксацилін, клоксацилін, діклоксаціллін, флюклоксаціллін, нафциллин;

г) карбоксіпеніцілліни (антісінегнойнимі пеніциліни) - карбеніціл-лин, тикарцилін;

д) амідінопеніцілліни - метіллінам (амдіноціллін); е) уреїдопеніциліни (ацілампіціллін, антісінегнойнимі пеніциліни) - піперацилін, мезлоцилін, азлоцилін.

Інгібітори ?-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам).

Цефалоспорини.

Карбапеніцілліни (карбопенеми) - іміпенем.

Монобактами (моноцікліческіх ?-лактами) - азтреонам.

Комбіновані препарати - АУГМЕНТИН або амоксиклав (амоксицилін + калію клавуланат), уназин або сультаміціллін, сулаціллін (ампіцилін + сульбактам), Тиментин (тикарцилін + клавуланова кислота).

Пеніцилін. Незважаючи на 50-річну історію застосування пеніциліну (бензилпеніцилін), він і зараз є антибіотиком вибору при інфекціях, викликаних грампозитивними коками (стрептококи, пневмококи, що не продукують пеніциліназу стафілококи); грамнегативними коками (гонококи, менінгококи); карбункулах, сифілісі, гангрени, правці , викликаних іншими анаеробами, за винятком Bacteroides fragilis.

Амінопеніцилінів менш активні, ніж бензилпеніцилін, щодо інфекцій, збудники яких чутливі до пеніциліну, але більш ефективні при захворюваннях, викликаних кашлюку та гемофільної паличками, ентерококами. Спектр їх дії поширюється на ряд штамів кишкової палички, протея, шигел, сальмонел. Амоксицилін вдвічі краще всмоктується з кишечника, ніж ампіцилін (30-40% прийнятої дози) і дає менше ускладнень. Призначення препарату краще при кишкових інфекціях (наприклад, тифі, але він гірший діє при дизентерії) разом з ціклацілліном і батампіціном, які всмоктуються з кишечника навіть краще, ніж амоксицилін. Амінопеніцилінів руйнуються ?-лактамазами (пеніциліназу). На сьогодні до них резистентні 1 / 3 штамів ешерихій, 1 0% гемофільних паличок, 1 0 - 2 0% чудесного протея, 50% клебсієл.

Пеніціміназарезістентние пеніциліни застосовують лише при стафілококових інфекціях, бо вони в 50 разів менш активні, ніж бензилпеніцилін, при чутливих до нього інфекціях. За фармакокінетиці нафциллин відрізняється від інших пеніцилінів цієї групи тим, що в основному виділяється печінкою, а не нирками. Тому він не нефротоксічен, тоді як при лікуванні метициліно явища нефротоксичності і геморагічного циститу відзначені у 5% дітей. Це послужило причиною припинення випуску метіціллі-ну в нашій країні. У той же час за кордоном його випускають і підкреслюють, що у новонароджених при лікуванні метициліно явища нефротоксичності відзначають рідко. Нафциллин не слід призначати новонародженим з жовтяницею, ураженнями печінки.

Карбоксіпеніцілліни і уреїдопеніциліни по спектру дії нагадують ампіцилін, а тому їх можна віднести і до пеніцилінів широкого спектра, але вони набагато більш активні щодо синьогнійної палички, індолпозитивних штамів протея і бактероїдів. В основному застосовуються при важких грамнегативних інфекціях у поєднанні з аміногліко-зідамі. Більш активні, ніж карбеніцилін, щодо синьогнійної палички мезлоцилін, азлоцилін, тикарцилін, піперацилін. Піпераціл-лин активніше ампіциліну щодо клебсієл, ешерихій, серрацій, ци-тробактеров і ацінетобактер, гемофільної палички, бактероідес фрагіліс. Карбеніцилін найбільш сильно порушує агрегацію тромбоцитів і тому часто викликає кровоточивість. Він також містить багато натрію. Його застосовують в основному при синьогнійної, протейной інфекціях. Мезлоцилін не впливає на адгезивної-агрегаційну функцію тромбоцитів, а тому він кращий з цієї групи пеніцилінів для хворих з супутньою кровоточивістю, але до нього резистентні 40% грамнегативних бактерій кишечника. Вся ця група пеніцилінів може руйнуватися ?-лактамазами.

Амідінопеніцілліни високо активні щодо грамнегативних паличок - ешерихій, клебсієл, протеїв, шигел, сальмонел, але синьогнійна і гемофільні палички, анаероби резистентні до меціллінаму.

Имипенем - антибіотик найбільш широкого спектру антимікробної дії, майже абсолютно стійкий до ?-лактамаз. До нього резистентні стрептококи групи D, мікоплазми, хламідії, метицилінрезистентні стафілококи, деякі види синьогнійної паличок. Нефротоксічен. У комбінації з циластатином нефротоксичність мінімальна (в США іміпенем з ціла-статинів називається Прімаксін). Не комбінують з іншими ?-лактамами. Имипенем - антибіотик резерву, і застосовують його лише при важких синьо-гнійних інфекціях у разі неефективності інших антибіотиків. Нейро-токсичний, викликає виражений дісбіоценоз. У 6% лікованих іміпенемом спостерігаються супер-і перехресні інфекції, у 1 6% - колонізація грибами роду Candida.

електрофорез тощо) слід приймати з урахуванням тяжкості і локалізації інфекційного процесу.

Вибір дози та режиму введення антибіотиків виробляють, враховуючи особливості його фармакокінетики та фармакодинаміки, приймаючи до уваги не тільки тяжкість і локалізацію вогнища інфекції, а й вік новонародженого, масу тіла, супутні стани і захворювання, антібіотікотера-пию у матері. Якщо матері за 1 - 2 години до пологів вводили антибіотик, то, принаймні, в перші 12 год життя не слід призначати цей же антибіотик новонародженому, бо у нього в крові ще досить материнського.

Обов'язковий моніторинг побічних ефектів і ускладнень, пов'язаних з прийомом антибіотика.

Вибір критерію оцінки ефективності та тривалості антібіотікоте-рапии.

Рішення про доцільність чи необхідність поєднаної антибиоти-котерапіі або одночасного призначення іншої терапії для посилення антиінфекційних ефекту, поліпшення фармакокінетики та зниження частоти побічних дій, ускладнень антибіотикотерапії.

Правилом має бути моноантібіотікотерапія (призначення одного антибіотика), за деякими винятками: емпірична терапія у тяжкохворих до отримання результатів бактеріологічного обстеження, змішана інфекція, необхідність синергетичного ефекту при деяких важких інфекціях, наприклад, синьогнійної, клебсіеллезной, сепсисі, менінгіті. Якщо емпірично були на початку терапії призначено 2 антибіотика, то після отримання результатів бактеріологічного обстеження та антибиоти-кограмми виділеного збудника один з них частіше слід скасувати. Одночасне лікування трьома і більше антибіотиками в переважній більшості випадків є помилковим. Чим більше призначено антибіотиків, чим довший проводиться антибіотикотерапія, тим частіше розвиваються її ускладнення.

Профілактичну антибіотикотерапію слід різко обмежити групою дітей дуже високого ризику розвитку інфекції, вона повинна бути не тривалої (не більше 2 - 3 днів) і закінчуватися після отримання результатів бактеріологічного обстеження, аналізів крові.

Основні п р и ч и н и недостатньої ефективності антибіотикотерапії:

Помилковий діагноз (наприклад: вірусні інфекції не реагують на ан-тібіотікотерапію).

Помилковий вибір антибіотика.

Недостатня доза антибіотика.

Розвиток резистентності мікроба в процесі лікарської терапії.

Суперінфікування і перехресне (частіше) інфікування в стаціонарі.

Накопичення гною, що вимагає хірургічного втручання (наприклад, абсцес сідниці).

Фонові неінфекційні хвороби.

Лікарська лихоманка та інші ускладнення антибіотикотерапії. Всі антибактеріальні препарати не володіють виборчим впливом

тільки на мікроби, але впливають і на процеси обміну речовин людини, викликаючи різні небажані побічні ефекти. Деякі з цих

Азтреонам - антибіотик, що володіє аміноглікозідоподобной активністю, високоефективний щодо анаеробних і аеробних грамотріца-них бактерій (іноді останній ефект посилюють цефалоспорини III генерації). Можлива комбінація з пеніцилінами, цефалоспоринами I покоління, що посилює ефект на грампозитивні і грамотріцатель-ні коки. Добре проникає в цереброспінальну рідину. Не володіє ото-та нефротоксичність, рідко викликає дисбактеріоз кишечника. Дозволений для застосування у новонароджених.

Клавуланова кислота і сульбактам - ?-лактами, що не володіють вираженою антибактеріальною активністю, але пов'язують ?-лактамази, що і призвело до створення вищеназваних комбінованих препаратів. Аугмен-тин призначають всередину при отитах, бронхітах, інших неважких респіраторних інфекціях. У 1 0 - 2 5% лікованих відзначають легку діарею. Уназин, Сульта-міціллін (виробництво фірми Пфайзер, США) і сулаціллін (вітчизняний препарат) викликають діарею рідше. Ефективні при лікуванні респіраторних інфекцій, викликаних стрептококами (у тому числі пневмококами), стафілококами, гемофільної палички.

Крім того, вони активні щодо менінгококів, гонококів, а також при ешерихіозу, клебсиеллеза. Хороші результати отримано і при перитоніту. Досвід нашої клініки свідчить про високу ефективність і низькій частоті побічних ефектів Уназину ® при респіраторних інфекціях, отиті у новонароджених.

Цефалоспорини Iпоколенія: цефалотин (кефлін), цефалозін (кефзол), це-фамізін та ін За спектром дії нагадують ампіцилін + пеніциліну-зарезістентние пеніциліни, але не активні щодо гемофільної палички, ентерококів, всіх продукують ?-лактамазу штамів грамотріца-них бактерій. Цефазолін менш стійкий до ?-лактамаз, ніж цефалотин, але більш стабільний при внутрішньом'язовому введенні і характеризується більш тривалим періодом напівжиття, що дозволяє вводити його 3 рази на добу. Через нефротоксичності вважається недоцільним застосування цієї групи цефалоспоринів у новонароджених.

Цефалоспорини IIпоколенія: цефуроксим (кетоцеф), цефамандол (мандол), цефаміціни (цефокситин). Відрізняються від цефалоспоринів I генерації достатньою активністю щодо гемофільної палички, гонококів і деяких грамнегативних бактерій, але не клебсієл, синьогнійної палички, фекальних стрептококів (ентерококів). Цефокситин дуже активний щодо Bacteroides fragilis. Цефотетан володіє спектром дії, подібним це-фоксітіну, але тривалість напівжиття препарату в крові дозволяє вводити його 2 рази на добу. Цефомандол руйнується під дією ?-лактамази, що виробляється деякими штамами гемофільної палички, що в сукупності з поганим проникненням його в ліквор може бути причиною розвитку гемо-фільного менінгіту. Цефуроксим добре проникає в цереброспінальну рідина (порівнянно з ампіциліном), тому його рекомендують для лікування вуличних (не госпітальних) менінгітів, викликаних зазвичай пневмококами, менингококками або гемофільної палички. Цефуроксим, як єдиний препарат, або в комбінації з нафциллин використовують при лікуванні пневмонії у грудних дітей. Нові цефалоспорини II покоління цефранід і цефоніцід, хоча і характеризуються тривалим періодом напіввиведення з організму, але не активні щодо гемофільної палички.

Дефалоспоріни III покоління мають набагато більшою активністю щодо грамнегативних мікробів (включаючи резистентні до аміногліко-зідам), але не активні щодо ентерококів, лістерій, мало активні відносно стафілококів і стрептококів. Група цефотаксиму (Клафа-ран) включає цефтриаксон (роцефін, лонграцеф), цефтізіксім (цефізокс, епоцілін), високоактивних при післяопераційних, сечових і кишкових інфекціях, менінгітах, але не впливає на бактероїди, клостридії, ентерококи, легіонелли, мікоплазми і хламідії. Цефтриаксон особливо добре проникає в ліквор і тканини, має тривалий період напівелімінації з організму, і його можна вводити хворому 2 або навіть 1 раз на добу. Моксалактам найменш активний щодо грампозитивних коків, добре діє при коліформних і гемофільних менінгітах (але не при пневмококових). Особливо активні при синьогнійної інфекції цефтазидим (фортум) і Цефо-перазон (цефобід), але останній поки не застосовують у дітей до 12 років. Цефтриаксон і цефоперазон в основному виводяться печінкою, а тому їх можна призначати в невеликих дозах при нирковій недостатності. Антіанаеробние цефалоспорини - цефтизоксим (епоцілін), моксалактам (латамок-цеф) і цефалоспорини II покоління - цефотетран і цефокситин.

Цефалоспорини IVпоколенія (цефепім) за багатьма властивостями близькі до це-фалоспорінам III покоління, але цефепім (Максипім) порівняно з ними більш активний щодо P. aeruginosa, Enterobacter spp., Serratia spp., ?. mor-ganii, неферментуючих мікроорганізмів і має більш високу стійкість до гідролізу бактеріальними ?-лактамазами розширеного спектру.

Побічні реакції ?-лактамних антибіотиків. Нерідкі токсичні реакції.

Інтерстиціальний нефрит і геморагічний цистит частіше спостерігають при лікуванні метициліну (у нас знятий з виробництва) або ампіциліном. Серед цефалоспоринів нефротоксичних антибіотики I покоління. Нефротоксічес-кий ефект посилює комбінація з фуросемідом, аміноглікозидами.

Гепатотоксичність мінімальна, але оборотний гепатит можливий при лікуванні оксациліном і карбеніциліном, а підйом активності трансаміназ, лужної фосфатази - при лікуванні АУГМЕНТИН, іміпенемом, піпераціл-лином, нафциллин, цефалоспоринами I покоління.

Ці ж антибіотики мають виражений пригнічують функцію тромбоцитів. Максимально воно у карбенициллина і тикарциліну. Ці препарати можуть бути причиною розвитку тромбоцітопатіческой кровоточивості, а також гіпокаліємії. Мінімально пригнічує функцію тромбоцитів мезлоцилін. Цефалоспорини III покоління можуть зумовити виникнення дефіциту вітаміну ^ (максимальний ефект у моксалактамов), а також синтез антитіл до V і VIII факторів згортання крові, що також може сприяти розвитку кровоточивості.

Всі ?-лактами можуть сприяти розвитку дисбактеріозів кишечника, діареї і навіть некротичного ентероколіту, кандидозів. Максимально виражена ця здатність у ампіциліну при дачі всередину (10-25% лікованих), АУГ-ментіна, а також у цефалоспоринів III покоління і іміпенема. У амоксициліну ця здатність нижче. Цефтриаксон може викликати синдром згущення жовчі і жовтяницю, протипоказаний при гіпербілірубінемія.

Нейтропенію і тромбоцитопенію можуть при тривалому лікуванні викликати будь-які ?-лактами (частіше метицилін, карбеніцилін), але при відміні препарату вони зникають. Цефалоспорини можуть зумовити появу позитивної реакції Кумбса, але клінічне значення цього факту не встановлено.

Ампіцилін може викликати неалергічної розеолезная висип у хворих з інфекцією, обумовленої вірусом Епштейна-Барр, наприклад, мононук-леозом (спостерігається у 90% лікованих ампіциліном хворих).

Реакції гіперчутливості (шкірні висипи, набряк Квінке, бронхоспазм, еозинофілія) аж до анафілактичного шоку спостерігаються частіше при лікуванні пеніциліном (8% лікованих), хоча можливі й при лікуванні цефалоспо-рінамі (5% отримували цефалоспорини I покоління). Ми спостерігали важку генералізовану алергічну реакцію на введення пеніциліну у новонародженого, у матері якого також в анамнезі була гіперчутливість до пеніциліну. 1 0% алергічних реакцій на пеніцилін - важкі. 10% осіб, що дають алергічні реакції на пеніцилін, можуть аналогічно реагувати і на цефалоспорини, але не на азтреонам. Можливі місцеві ускладнення - біль на місці ін'єкції, флебіти. Пеніцилін в дозі 1 млн ОД / кг може викликати судоми. Имипенем (циластатин), крім перерахованих вище побічних ефектів, може викликати гіпотензію, енцефалопатію, судоми, галюцинації. Внутрішньовенно ?-лактами треба вводити струминно.