Придбані шкірно-слизові кандидози

Молочниця (кандидозний стоматит) найчастіша форма кандідаінфекціі у новонароджених. Джерело інфікування - зазвичай матері (носії вагінального або кишкового С. albicans), але можуть бути і соски, а також інші предмети догляду у відділенні. Максимальну частоту кандидозного стоматиту відзначають у дітей на початку другого тижня життя. Для молочниці характерні білі або біло-сіруваті, творожистие нальоти на слизовій оболонці щік, губ, ясен, язика, а іноді і на м'якому небі, задній стінці глотки (кан-дідозний фарингіт). При масивних нальотах порушено смоктання. Нальоти знімаються з працею, іноді після цього або їх самостійного відділу видно округлі виразки, які ніколи не кровоточать.

Діагноз може бути підтверджений після фарбування мазків, фіксованих в 10% розчині калію гідроксиду.

Пеленчатий дерматит (моніліаз) - локальна шкірна кандідоінфекціі, що розвивається приблизно у 4 - 6% н о в о р о ж д е н н и х, що характеризується появою везикул, папул і пустул на еритематозній основі навколо ануса, пупка, в області сідниць, пахових, пахвових і шийних складок, статевих органів, між пальцями. До розвитку моніліаз в цих областях були попрілості. Ураження можуть зливатися, виразкуватись, але кровотеч з ерозій немає. Джерело С. albicans - фекалії дитини кандіданосітеля. Стійкий до лікування моніліаз може бути першою ознакою імунодефіцитних станів, Ен-докрінопатій. Нерідко поєднується з кандидозним стоматитом. Використання підкладних клейонок, органічних, синтетичних пелюшок підвищує ймовірність розвитку моніліаз.

Кандидоз статевих органів (вульвовагініт, баланопостит) зазвичай поєднується з кандидозом шкіри та її придатків (моніліаз). При вульвовагініті переддень піхви уражається рідше вульви: характерні гіперемія і набряк слизової оболонки, нальоти у вигляді біло-сірих плівок крошковідних консистенції, білі або жовтуваті виділення. Баланопостит частіше ускладнює перебіг фімозу - поява білуватих нальотів і виділень на тлі набряку преп-соціальне складки і зрідка ерозій, тріщин.

Оніхії і пароніхія - кандидозні ураження нігтів (нігті втрачають блиск, деформуються, кришаться, стають жовтуватими і брудно-сірими) і нігтьових валиків (гіперемія, набряклість і припухлість їх, скупчення в них гною, бо часто нашаровується і бактеріальна інфекція).

Вісцеральний кандидоз. Кандидоз стравоходу (кандидозний езофагіт) виникає у дітей з рясним кандидозним стоматитом при низхідному поширенні по протягу С. albicans зазвичай при зондовом харчуванні. У дітей перших місяців життя проявляється анорексією, утрудненнями при ковтанні, ціанозом в момент годування, зригування, блювотою. При езофагоскопа слизова оболонка стравоходу гіперемована, покрита білуватими нальотами, просвіт стравоходу звужений (аж до розвитку стенозу), рухливість знижена (ригідність). Можлива аспірація, розвиток симптомів стрідора. Слід підкреслити, що, так само як і при інших формах кандидозу, важливе значення мають попередні (до нашарування С. albicans) ураження слизових стравоходу - травми стравоходу зондами, гіпоксичні зміни та ін

Ентероколіт - рідкісне, але можливе ураження, особливо у дітей після хірургічних операцій на шлунково-кишковому тракті у зв'язку з вродженими вадами розвитку та ін Клінічними ознаками ентероколіту є діарея, відставання в надбавці маси тіла, збільшення (розтягнення) живота. Стілець може бути водянистим, іноді нагадує рисовий відвар, містити прожилки крові. Кандидозний перитоніт у новонароджених вкрай рідкісний. Підозра на кандидозної ураження кишечника виникає, коли діарея завзята, результати бактеріологічного обстеження стільця негативні й інших причин діареї (ознак мальабсорбції) не знаходять. Виявлення в стільці ниток міцелію гриба дозволяє говорити про інвазивному ураженні кишечника.

Гепатит. Хоча зазвичай гепатит - прояв системного кандидозу, але він можливий і як ускладнення ентероколіту. Ураження печінки може бути у вигляді гранульом і мікроабсцесів, тобто гранулематозного гепатиту. Описано хворі з неонатальним кандидозним гепатитом, ускладненої механічною жовтяницею. Характерним є помірний підйом активності транс-аміназ, лужної фосфатази. Випадки ізольованого кандидозного гепатиту при відсутності інших кандидозних уражень не описані.

Легеневий кандидоз. Ізольовані кандидозні ураження дихальних шляхів (ларингіти, трахеїти і бронхіти) у новонароджених не описані, хоча, можливо, і зустрічаються. Більше того, М. Блюм і И. Флайн (1972) виявили С. albicans в 6,5% трахеальних аспіратів дітей, народжених від матерів з кан-дідознимі ураженнями геніталій, але без будь-яких даних, що підтверджують наявність кандидозного запального процесу в дихальних шляхах дитини. У літературі є описи кандидозу легенів у новонароджених із затятим кандидозним стоматитом, але все ж вважається, що правилом при канди-дозного пневмоніях є гематогенний занос С. albicans в легені. Це доводиться виявленням інфікованих грибком тромбів у легеневих артеріях. Такі пневмонії особливо часті у дітей з дуже низькою масою тіла при народженні; розвиваються вони в кінці першого місяця життя. У відділеннях інтенсивної терапії С. albicans зазвичай висівають з мокротиння у дітей, які тривалий час отримували антибіотики широкого спектру дії і знаходяться на продовженій ендотрахеальної інтубації. Особливістю таких дітей є велика кількість в'язкої жовтувато-білуватої мокроти, кіслородозавісімость, схильність до обструктивним розладів дихання, вогнищеві зміни на рентгенограмі легень, жорсткість легенів. Якщо одночасно у хворого є й інші кандидозні осередки (на шкірі, слизових оболонках) або виділяють С. albicans з крові, то діагноз кандидозу легенів у структурі діссемі-лося раніше кандидозу сумнівів у лікаря не викликає. Однак якщо цього немає, то діагноз кандидозу легенів стає скрутним. Специфічних клінічних та рентгенологічних ознак кандидозу легенів немає. Згідно З. О. Караєва і співавт. (1987), кандидоз легень у новонароджених може проявлятися як вогнищева пневмонія, плевропневмонія або інфільтративно-ДЕСТ-руктівние поразки, що мають тенденцію до хронічного перебігу. Клінічно у дітей відзначають анорексію, блювання, мармуровість шкірних покривів, фе-брільние короткочасні підйоми температури тіла, задишку, сильний, часом нападоподібний кашель. При аускультації легень виявляють велика кількість різнокаліберних вологих хрипів, а при перкусії - мігруючі кожним днем ??ділянки укорочення перкуторного тону і його розрідження через мігруючих ателектазів. Типові нашарування уражень плеври, можливо також розвиток деструктивних процесів з подальшими легеневими кровотечами, кістами, кавернами. Вогнищеві зміни або генералізовані ущільнення легких на рентгенограмах іноді нагадують симптом падаючого снігу. При клінічному аналізі крові звичайні: різке підвищення ШОЕ, анемія, лейкопенія. Дуже типово поступове збільшення потреби в кисні і необхідність в більш жорстких параметрах ШВЛ для підтримки нормального кисневого насичення крові. На жаль, діагноз легеневий кандидоз нерідко ставлять лише на секційному столі. За життя діагностика можлива тільки на підставі зіставлення анамнестичних і клінічних даних з результатами мікологічного обстеження - особливо важлива регулярна мікроскопія і посіви бронхіальних секретів.

Серцево-судинний кандидоз. Кардіоваскулярні кандидозні поразки - наслідок фунгеміі при кандідасепсісов, тривалої катетеризації центральних судин. Інфіковані тромби знаходять в аорті, порожніх венах, правому передсерді, рідше - кандидозні вегетації на серцевих клапанах. При наявності у новонародженого, довгостроково перебуваючого у відділенні інтенсивної терапії, клінічних симптомів тромбозів верхньої або нижньої порожнистої вени необхідно подумати про можливості кандидозу і відповідним чином обстежити дитину (насамперед зробити 3 посіву крові на гриби). Сприяють розвитку кандидозних уражень (ендокардитів, міокардитів, тромбозів) хірургічні операції з приводу вад серця, великих судин. При дисемінованому кандидозі можливо і специфічне ураження дрібних судин - васкуліти, обумовлені С. albicans. У цих випадках виникає петехіальний висип на шкірі обличчя, живота, в природних складках навколо суглобів.

Кандидоз мочевиделшпельной системи (цистит, уретрит, пієлонефрит з гідронефрозом, абсцеси нирок) у новонароджених частіше ускладнює перебіг вроджених вад сечовивідних шляхів. У той же час підкреслюється, що при кандідасепсісов залучення нирок відмічено більше ніж у половини дітей. Кандидоз сечовидільної системи може не мати клінічних симптомів і виявляється лише при дослідженні сечі, але може і виявитися раптово виниклої гострою нирковою недостатністю, гіпертензією, виявленням щільних мас в нирках. Описано новонароджені з двосторонньою обструкцією сечоводів скупченням міцелію гриба у вигляді грибного кулі і розвитком гідронефрозу. Можливі як обмежені поразки лише сечового міхура, так і множинні кортикальні абсцеси нирок, сосочки-ші некрози. У діагностиці ниркових поразок дуже важливі повторні ультразвукові обстеження поряд з систематичними мікологічного аналізу сечі. Різні автори виявляли С. albicans в сечі у 6 - 1 2% дітей з дуже низькою масою тіла, але не завжди це свідчить про інвазивному кандидозних уражень сечовивідних шляхів або нирок. За Дж.Балей (1991), у дітей, у яких виявлено С. albicans в сечі, в 39% випадків розвиваються шкірно-слизові поразки і лише в 15% - інвазивні, вісцеральні, дисеміновані форми кандидозу.

Кандидозні ураження очей (ендофтальміт) - завжди наслідок гематогенного проникнення збудника; їх знаходять у 50% новонароджених з кандида-сепсисом. Починається ендофтальміт хоріоретінітом з подальшим поступовим залученням до процесу склоподібного тіла. Типово виявлення в склоподібному тілі пухнастих білих куль. У всіх дітей з підозрою на кандідасепсісов повинна бути проведена непряма офтальмоскопія.

Кандидоз кістково-суглобової системи (остеомієліт, артрит) - прояв підгострого або уповільненого кандідасепсіса. Уражаються великі трубчасті кістки і суглоби. Місцеві зміни над вогнищами поразки зазвичай невеликі, і настільки ж нечіткі ознаки обмеження рухів в ураженій кінцівці. Нерідко поразки вперше діагностують випадково при рентгенологічному дослідженні. Процес протікає тривало з вогнищами масивної деструкції кісткової тканини, хоча функціональна активність кінцівок на тлі системної антимикотической терапії відновлюється досить швидко. Для виявлення етіології ураження надзвичайно важливі мікологічні дослідження матеріалу, отриманого з вогнища ураження шляхом пункції.

Кандидоз центральної нервової системи. Можливі ураження мозку у вигляді базилярного менінгіту, вентрікуліта, енцефаліту, рідше мікроабсцесів, кандідагранулем. При цьому мозок може дивуватися ізольовано або бути симптомом кандідасепсіса. С. albicans потрапляє в мозок як гематогенно, так і по протягу з шкіри в місцях люмбальних і вентрикулярних пункцій, а іноді й периневрально. Характерна риса кандидозних уражень ЦНС - надзвичайна варіабельність як клінічної картини, так і лабораторних даних, а тому вважається, що існують стерті форми кандидозу мозку у новонароджених, не розпізнані клінічно. Як правило, при кандидозних менінгітах і менінгоенцефалітах менінгеальних симптомів не виявляється. Нерідко першою ознакою кандидозного ураження є збільшення розмірів голови, вибухне великого джерельця. Можливі також затримка збільшень маси тіла, зригування, блювання, зміни поведінки дитини - втрата комунікабельності, млявість, апатія. Набагато частіше інший неврологічної симптоматики з'являються очні симптоми - плаваючі рухи очних яблук, симптом лялькових очей, симптоми Грефе, Белла, ротаторний ністагм та ін Лихоманки, ознак інтоксикації частіше немає або вони виражені мінімально. У той же час в ряді дітей кандидоз мозку проявляється лихоманкою, порушенням, вибухне джерельця, блювотою, ригідністю потилиці, симптомами інтоксикації, гіпертензивно-гідроцефальний синдромом, тобто більш чітко вираженими ознаками менінгіту. Можливо чергування гіперзбудливості і гноблення ЦНС протягом дня. І нарешті, існує група дітей з кандидозних уражень мозку без всякої клінічної симптоматики, але лише з затримками збільшень маси тіла, незрозумілими змінами в периферичній крові - підвищена ШОЕ, анемія, зрушення у лейкоцитарній формулі. Слід підкреслити і варіабельність знахідок у цереброспінальної рідини у дітей з кандидозних уражень мозку: зазвичай ліквор витікає під тиском, цитоз може варіювати від 3 до 1 0 0 0 і більше клітин в 1 мкл ліквору, концентрація білка - від 0, 3 до 5,0 г / л. Серед клітин домінують лімфоцити і моноцити. Типовий низький рівень глюкози - менше 1, 6 7 ммоль / мл ліквору. За даними багатьох авторів, у випадках надалі підтвердженого лабораторно кандидозного ураження мозку частота висіву С. albicans при перших пункціях не перевищує 60%, що свідчить про необхідність повторних досліджень для остаточного виключення або підтвердження кандидозного менінгоенцефаліту. На жаль, кандидозні ураження часто призводять до блокадам ліквору-провідних шляхів і розвитку вираженої гідроцефалії, що вимагає шунтування.

Системний, дисемінований кандидоз (кандідасепсісов), за даними Дж.Балей (1991), розвивається у 2-4% дітей з дуже низькою масою тіла при народженні, причому у 30% з них правильний діагноз встановлюється лише на секційному столі. За його даними, середній вік розвитку кандідосепсіса у таких дітей - близько 5 тижнів, тобто після тривалого перебування у відділенні інтенсивної терапії, отримання тривалих курсів антибіотиків широкого спектра дії. Початкові симптоми кандідасепсіса нагадують бактеріальний сепсис, але негативні результати бактеріологічного обстеження змушують думати про кандидозі та провести микологическое обстеження, яке і дозволяє поставити діагноз. Клініка в окремих дітей дуже варіабельна, але зазвичай включає в різних комбінаціях респіраторні порушення, напади апное і брадикардії, гіпотензію, розтягнення живота, нестабільність температури тіла з переміжною лихоманкою, генералізовану еритему або жовтяницю, гіперглікемію і глюкозурія, нестійкі випорожнення, позитивну реакцію Грегерсена. У клінічній картині можуть домінувати вищеописані симптоми ураження будь-якого з внутрішніх органів.

У доношених новонароджених кандідасепсісов зустрічається рідко. В основному це діти з вродженими вадами розвитку, з приводу яких проведені хірургічні операції (спинномозкові грижі, великі крижово-копчено-ковие тератоми, незавершений поворот кишечника, грижа пупкового канатика та ін), а також перебували на тривалому парентеральному харчуванні, що отримали масивні курси глкжокортікоідов. У клініці домінують ураження мозку (менінгоенцефаліт), серцево-судинної системи і нирок, виснаження. Однак нерідко виявляють гепатоспленомегалію, помірну жовтяницю, діарею, електролітні порушення. Шкірні прояви при системному (дис-семінірованном) кандидозі у доношених дітей розвиваються в 1 0 - 1 5% випадків у вигляді папульозний еритеми з діаметром папул 2 - 4 мм, вузликової еритеми - з діаметром вузликів 1 - 2 см, геморагії з папулами, петехій (Караєв 3.0., 1987). У половини дітей з кандідасепсісов виявляють зміни в осаді сечі і ендофтальміт. Гемограма характеризується анемією, збільшеною ШОЕ, лейкоцитозом з нейтрофилезом, рідше - лейкопенією. Частим проявом кандідасепсіса є декомпенсований ДВС-синдром.

Діагноз. Шкірно-слизовий кандидоз діагностують на підставі клінічних даних, і додаткового мікологічного дослідження зазвичай можна не проводити. Позитивний ефект місцевої специфічної терапії підтверджує правильність діагнозу. При наполегливому, погано піддається терапії шкірно-слизовому кандидозі слід запідозрити первинні імунодефіцити спадкові або ендокринопатії і провести відповідне обстеження.

Діагностика вісцерального та системного кандидозу можлива лише при проведенні мікологічного обстеження, яка полягає в наступному:

мікроскопування нашивних матеріалу (зіскрібки слизових оболонок, шкіри, нігтьових лусочок, бронхіальне та інше патологічне відокремлюване, ліквор, осад сечі та ін) після фіксації в 1 0 - 2 0% розчині лугу (КОН) з подальшим забарвленням за Грамом або Романовським-Гімзою ;

виділення культури гриба та її ідентифікація. Найбільш відповідною ср дой для висіву грибів з патологічного матеріалу є середовище Сабуро

з 4% глюкозою і додаванням антибіотиків (пеніцилін і стрептоміцин - по 5 0 - 1 0 0 ОД / мл), а для виділення з крові - середовище Сабуро, мясопептонний бульйон з 2% розчином глюкози без додавання антибіотиків (Караєв З.О., 1987).

виявлення антигенів і ДНК-фрагментів грибів за допомогою ПЛР у сте рільной біосубстратах або локусах, які не є місцем звичайного САПР-фітірованія грибів.

Хоча існує й ряд методів імунологічної діагностики кандида-заклик, але у новонароджених діагностичне значення їх невелике, і критерії оцінки не розроблені.

Важливо наголосити на необхідності повторних мікологічних обстежень, визначення концентрації гриба, його чутливості до антімікотіче-ським препаратів.

При системних кандидозах дуже важливі ультразвукові дослідження нирок, серця, мозку, бо вони дозволяють рано виявляти вади розвитку цих органів, чужорідні маси в них, обструктивні порушення та ін

На закінчення ще раз треба підкреслити, що діагноз кандидоз - клини-ко-лабораторний, і виявлення С. albicans в будь-якому матеріалі - ще не доказ інвазивної форми кандидозу. Безумовно, виявлення грибів та / або їх антигенів в крові, лікворі та інших біоматеріалів - вірна ознака системного кандидозу. Рекомендується підрахунок кількості колоній грибів і в матеріалах з биосубстратов, взятих з локусів, які є місцем природного сапрофітірованія грибів. У ПДВУ сказано, що виділення Candida з матеріалів, отриманих з таких локусів у кількості, що перевищує допустимі значення (більше 10 000 або log. 4), можна розглядати як доказ кандидозу або, принаймні, кандіданосітельства, що у новонароджених завжди вимагає специфічної антімікотіческоі терапії.

Лікування. Грудне вигодовування - оптимальний метод харчування при канди-дозі. По можливості доцільно скасувати антибіотики широкого спектру дії і призначити полівітамінно-мікроелементні препарати.

Місцева терапія при шкірно-слизових кандидозах включає: при молочниці - заливання по 1 мл розчину (суспензії) ністатину (100 000 ОД в 1 мл) в обидві половини рота кожні 6 годин після їжі та / або обробку ділянок молочниці 0,1% розчином гексорал , 1% розчинами генціанвіолета або піоктанта, 2 - 5% розчинами натрію гідрокарбонату; при моніліаз - змазування вогнищ ураження шкіри протигрибковими мазями: нистатиновой (100 000 ОД в 1 г), ле-воріновой (500 000 ОД в 1 г), 1% клотрімазоловой, ізоконазоловой (травоген), кетоконазоловой (низорал), натаміміновой (Пімафуцин); при вульвовагініті і баланопоститі - спринцювання 0,3-0,5% водним розчином калію Перман-ганата, обробка кремами (1% клотримазол, 1% травоген) або змазування вищезазначеними розчинами ністатину, 1 - 5% відварами чистотілу.

При відсутності ефекту від активної місцевої терапії протягом 2 тижнів. в ПДВУ рекомендується призначення дифлюкана в дозі 5 - 8 мг / кг одноразово на добу до зникнення клінічних проявів.

Ністатин ілеворін при прийомі всередину з кишечника практично не всмоктуються, і їх призначають лише дітям з молочницею, кандидозних уражень стравоходу, кишечника. Добову дозу препаратів (200 000 ОД / кг) ділять на три прийоми, порошки змішують з молоком. Тривалість лікування - 1 0 - 1 4 днів. Ефект від профілактичного призначення ністатину або леворі-на при терапії антибіотиками широкого спектра дії ніким у рандомізованих дослідженнях не доведений. У той же час при призначенні ністатину або леворина всередину можуть бути побічні ефекти - зригування або блювання, діарея, а також шкірні алергічні реакції. Леворин дещо частіше викликає ці реакції.