Вроджені дізерітропоетіческіе анемії (ВДА)

  група хвороб з спадковим розладом еритропоезу, що характеризується мультінуклеоляр-ністю еритробластів, вторинним гемохроматозом. Описано чотири варіанти захворювання. Спільними для них є морфологічні ознаки змін в еритробластах і нормобластів, але їх знаходять і в гранулоцитарно, і в мегакаріоцітарном паростках (атипова гіперсегментація). При II варіанті У Д А ці аномалії максимально виражені (в мембранах еритроцитів виявлено аномальний лактозамінглікан). При I типі У Д А в кістковому мозку виражені мегалобластоідние зміни. При I і III типі У Д А еритроцити в периферичної крові великі - макроцитоз, а при II і IVтіпе типовий анізопой-кілоцітоз, анізохромія. При всіх варіантах У Д А неефективний еритроцитів топоез полягає в передчасному внутрікостномозговом руйнуванні клітин еритроїдного ряду, ймовірно, через дефектності їх мембран. Шлях руйнування - апоптоз. Незважаючи на назву - вроджені дізерітропоетічес-кі анемії, у більшості хворих клінічні прояви виникають у шкільному віці: періодично посилюється жовтяниця, темна сеча, легка та середньої тяжкості анемія, спленомегалія, гепатомегалія варьирующая, холелітіаз. Надалі з'являються ознаки гемосидерозу і гемохромато-за (пігментація, збільшення печінки, розлади з боку легенів, діабет, гіпогонадизм та ін.) Важливими клініко-лабораторними аргументами на користь ВДА є відносно невисокий ретикулоцитоз, морфологічні зміни еритроцитів у периферичній крові і ерітродіних клітин - в кістковому мозку. Лікування - симптоматичне: десфероксамін при гемосидерозу, при важких анеміях, що вимагають частих гемотрансфузій, - спленектомія.

Дефіцитні анемії

Фізіологічна а н е м і я немовлят. А. Ф. Тур (1957) називав її доброякісна конституціональна анемія. Еритропоез у плода високоактивний, свідченням чого є високий рівень еритропоетинів в крові (табл. 18.9), а також набагато більші, ніж у дітей старшого періоду новонароджене ™ і дорослих, рівні ретикулоцитозом, гемоглобіну та еритроцитів при народженні.

Відразу після народження рівень окисленого гемоглобіну крові підвищується з 50 до 95%, що, ймовірно, і призводить до пригнічення еритропоезу, свідченням чого є зникнення з периферичної крові в перші ж дні життя ядерних форм еритроцитів, невизначені рівень еритропоетину крові в середині першого тижня життя і різке зменшення кількості рети-кулоцітов (див. табл. 18.1, 18.2).

Через кілька днів після народження починається зниження кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну. Максимум цього фізіологічного зниження активності еритропоезу припадає на вік 6-8 тиж., Після чого активується синтез еритропоетинів і гемоглобіну. У здорових доношених дітей мінімальні рівні гемоглобіну крові відзначають в 2 - 3 міс. - 1 2 0 г / л. Це середня величина, а нижня межа норми (5% центіля) припадає на рівень гемоглобіну - 9 5 - 1 0 0 г / л.

Чим обумовлена ??настільки низька гемоглобінемія? Вважають, що основну роль грають високі темпи приросту маси тіла та зросту дитини, з одного боку, і низька активність еритропоезу, гемоглобінопоеза - з іншого. Чим вищі темпи приросту маси тіла (тобто збільшення маси тіла за одиницю часу - тиждень, місяць і т.д.), тим більше концентрація гемоглобіну крові не відповідає приросту загальної кількості гемоглобіну, гемосодержащіх білків в організмі. A. Zipursky і співавт. (1987) звертають увагу на те, що і у новонароджених, і у дітей в 6-8 тиж. життя виявлена ??дуже слабка кореляція між обсягом циркулюючих еритроцитів і венозним гематокритного показником; концентрацією гемоглобіну, гематокритного показником і продукцією еритроцитів.

А. Ф. Тур писав про дітей з доброякісною конституціональної анемією: Навіть самий детальний аналіз і об'єктивне обстеження не виявляють в таких випадках ніяких похибок у загальних гігієнічних умов життя і диететике, а також дефектів загального фізичного і психічного розвитку дитини ... Незважаючи на саме енергійне лікування, анемія ще довгий час залишається без всяких змін, але потім мимоволі зникає. До цих слів нічого додати. Єдино відзначимо, що у таких дітей концентрація 2,3-ДФГ в еритроцитах підвищена; крім того, треба пам'ятати про необхідність виключення у кожного конкретного дитини найбільш поширених дефіцитних станів, що призводять до анемії, - дефіцит заліза, вітамінів, приховані вогнища інфекції, спадкова патологія .

При виключення всіх цих причин за кордоном вважають, що можна вважати дитину здоровою, незважаючи на рівень гемоглобіну в крові менше 1 1 0 г / л (але не менше 9 5 - 1 0 0 г / л). При більш низьких величинах гемоглобінемії показано призначення рекомбінантного еритропоетину в поєднанні з препаратами заліза.

Анемія недоношених. Виділяють ранню анемію недоношених, що розвинулася в перші 2 міс. життя, і пізню - після 3 міс. Якщо щодо патогенезу пізньої анемії недоношених всі дослідники прийшли до одностайної думки про провідну роль дефіциту заліза (звичайно, при виключенні Інших її причин у конкретної дитини - вогнищ інфекцій, окультних кровотеч тощо), то генез ранньої анемії до цих пір не цілком ясний.

При народженні недоношені діти мають кількість заліза в перерахунку на 1 кг маси тіла аналогічне тому, яке є і у доношених дітей.

Немає в них і дефіциту інших гемопоетичних факторів (вітамінів та ін.) Однак темп приросту маси тіла в перші місяці постнатального життя у них набагато більший, ніж у доношених дітей. Тому на тлі пригнічення еритему-ропоеза, меншої тривалості, ніж у доношених дітей, життя еритроцитів (однією з причин є більший рівень у недоношених, у порівнянні з доношеними дітьми, фетального гемоглобіну) у них до 1, 5 - 2 міс. життя при масі тіла при народженні від 1500 до 2000 г в середньому рівень гемоглобіну крові знижується до 1 0 0 г / л, а при масі тіла при народженні 1 0 0 0 - 1 5 0 0 г - навіть до 90 г / л. Мова йде про середні величини, а в окремих дітей, не мають будь-яких соматичних хвороб, рівень гемоглобіну знижується навіть до 80 г / л і менше.

Вважається, що причиною цього є не лише низький синтез еритро-поетіного, а й мала (або навіть повна відсутність) чутливість кісткового мозку до еритропоетину. У той же час в окремих дітей у зв'язку з особливостями перебігу вагітності та харчуванням матері, її соматичними захворюваннями можуть розвинутися дефіцити заліза (гіпохромний, микроцитарной характер анемії, інші клінічні ознаки дефіциту заліза - див підручник Дитячі хвороби. СПб: Питер, 2002), фолієвої кислоти (макроцитоз еритроцитів, гіперсегментація нейтрофілів, помірні лейкопенія і тромбоцитів-співу, гіперпластичний кістковий мозок з мегалобластоіднимі змінами, затримка збільшень маси тіла і росту, психомоторного розвитку), вітаміну ? (анізоцитоз і пойкилоцитоз еритроцитів, ретикулоцитоз , укорочена тривалість життя еритроцитів, іноді гемолітичні кризи, набряки, тромбоцитоз), вітаміну В12 (макроцитарная мегалобластична анемія, глосит, лакований мову, зниження апетиту і збільшень маси тіла, помірне збільшення печінки та селезінки, неврологічні розлади за типом периферичної мієлопатії та ін) . Особливо велике значення надається в останні роки дефіциту вітаміну Е, який особливо характерний для дітей з дуже низькою масою тіла, які тривалий час отримували киснетерапії через надлишкову активації у них перекисного окиснення ліпідів і обмеженої активності ферментів антиоксидантного захисту (насамперед низької активності супероксиддисмутази).

Частота ранньої анемії недоношених, за даними В. П. Бісяріной і Л. М. Казакової (1979), на першому місяці життя - 5%, а на другому - 16%. Клінічно рання анемія недоношених проявляється блідістю шкірних покривів і слизових оболонок, а при зниженні рівня гемоглобіну в крові нижче 80 г / л - зниженням рухової активності та м'язового тонусу, тахікардією з ніжним систолічним шумом на верхівці, тахіпное, нападами апное, погіршенням апетиту і збільшень маси тіла.

Лікування ранньої анемії недоношених зводиться насамперед до виявлення та усунення причин, які могли викликати інші види анемій. Дуже важливо раціональне харчування, а при штучному вигодовуванні - використання тільки сумішей, адаптованих для недоношених дітей (про додавання вітамінів до харчування - див гол. VIII). Дуже важливі прогулянки на вулиці, масаж і гімнастика, профілактика рахіту.

Специфічна терапія не розроблена. Численні спроби лікувати всіх дітей з ранньої анемією недоношених препаратами заліза, великими

дозами вітамінів Bi2, B ^, ? та ін успіху не принесли. Призначення препаратів заліза парентерально таким дітям - небезпечно, бо збільшує ризик сепсису, а на анемію ефекту не надає. При клініко-лабораторному виявленні згаданих вище дефіцитів відповідно окремим дітям може бути і показано лікування препаратами заліза або фолієвою кислотою, вітаміном ? та ін A. Zipursky і співавт. (1987) рекомендують з віку 1 тиж. призначати вітамін ? всім глибоко недоношеним дітям в дозі 25 ИЕ / сут.

Рекомбінантний еритропоетин в поєднанні з препаратами заліза - найбільш ефективний метод лікування. Р. А. Жетішев (2002), використовуючи вітчизняний препарат Епокрін (200 ОД / кг 3 рази на тиждень., Курс 10 ін'єкцій) в комбінації з препаратами заліза (2 мг / кг / сут. Елементарного заліза всередину), спостерігав достовірне поліпшення показників червоної крові у дітей з ранньої анемією недоношених в порівнянні з аналогічною групою дітей, які не отримували Епокрін.

Показанням до переливання еритроцитної маси вважається концентрація гемоглобіну в крові менше 6 5 - 7 0 г / л, гематокрит менше 0,3 л / л, хоча гемотранс-фузії можуть бути показані і при більш високих рівнях гемоглобіну (але зазвичай не вище, ніж 90 г / л), якщо у дитини з анемією за відсутності інших причин виявляються тахікардія більше 160 за 1 хв, тахіпное більше 60 за 1 хв, напади апное або кардіомегалія (на рентгенограмі). До цих пір показання до донорських еритроцитної маси залежать як від знань лікаря, так і його мистецтва. Ознаки гіпоксії у глибоко недоношеної дитини при відсутності верифікованої патології серця і легенів, мозку можуть бути показанням для трансфузії еритроцитної маси при рівні гемоглобіну 80-90 г / л.

Згідно RGStrauss (1991), в США щорічно народжується приблизно 38 000 дітей з масою тіла менше 1500 г і 80% з них отримують неодноразові трансфузії еритроцитної маси, в основному для відшкодування флеботомічес-ких втрат.

Прогноз при ранній анемії недоношених завжди сприятливий. Для профілактики пізньої анемії недоношених з 1-1,5-місячного віку їм слід призначати препарати заліза - 2 мг / кг / сут. 3 рази на день всередину (доза по утилізованого залозу).

Залізо-, в і т а м і н о -, п р о т е й н о д е ф і ц і т н и е а н е м і і. Мікроелементодефіціт-ні анемії як первинні на першому місяці життя розвиваються виключно рідко. Численні дослідження показали, що рівні заліза, транс-Ферріньо, фолієвої кислоти, вітаміну В12 в пуповинної крові набагато вищі, ніж у крові матерів. На думку більшості дослідників, навіть якщо у матері під час вагітності був легкий або середньої тяжкості дефіцит заліза або зазначених вітамінів, то в пуповинної крові рівні їх нормальні. У той же час діти, народжені від таких матерів, мають менші депо заліза і вже в першому кварталі життя (особливо недоношені з дуже малим терміном гестації) схильні до розвитку клінічно виражених проявів цих дефіцитів. Тому в суміші для штучного вигодовування завжди додають серед інших інгредієнтів залізо, вітаміни Нд, Е, B ^. Схильні до розвитку дефіцитів вітамінів діти, що перебувають на повному парентеральному харчуванні, після хірургічної резекції частини кишечника (синдром короткої кишки), з мальабсорбцією. Тому за кордоном і передбачено обов'язкове додавання до парентерального харчування вітамінів.