Застосування алогенної шкіри при лікуванні обпечених

Можна виділити наступні основні способи використання чужорідних тканин.

Застосування алогенної шкіри в кагестве тимчасового раневого покриття (рис. {0}{0}{/0}{/0}6.7. Через деякий час виникає необхідність у її видаленні, після чого проводять остаточне відновлення шкірного покриву аутологічної шкірою. У цьому випадку має місце послідовна алло-аутодермопластика.

Змішана пластика, коли на рану одночасно трансплантують два види тканини (аутологічної і алогенної) в різних поєднаннях. Найбільш відомим варіантом такої пластики є операція по методу Моул-Джексона, останнім часом рідко здійснювана. Набагато частіше в даний час роблять пластику методом подвійних сіток (sandwich-grafting).

Потреба у використанні алогенних тканин особливо велика при лікуванні тяжелообожженних. Результати лікування в свою чергу багато в чому залежать від того, скільки часу існують (живуть) пересаджені біологічні покриття на ранах. Внаслідок наявності відмінностей у антигенної структурі донорів і реципієнтів шкіри після первинного приживлення шкіри найчастіше на термін 3 -

Р {0}{0}{/0}{/0}6.7. Алогенних трансплантати на ранах тяжелообожженних дитини

4 тижні згодом все-таки відбувається її відторгнення. У ряді випадків приживлення відбувається на більш тривалий час. Відомо, що великі опіки шкіри самі по собі призводять до пригнічення імунної системи, внаслідок чого тривалість виживання чужорідної шкіри на ранах збільшується, іноді значно - до декількох місяців [Fisher J., 1981; Ninneman J. et al., 1978].

Істинне і постійне приживлення алогенної шкіри відбувається тільки при повній гістосумісності донора і реципієнта, що може мати місце тільки у однояйцевих близнят. Такого роду трансплантації виконуються надзвичайно рідко. Відомий випадок лікування 5-річного хлопчика з глибокими опіками на площі 43% поверхні тіла, якому пересаджували шкіру, узяту у 2-х його однояйцевих братів. При цьому настав постійне приживлення алогенної шкіри [Metropol H. et al., 1964). S. Schiller та співавт. (1994) повідомили про трансплантацію алогенної шкіри, взятої у близнюка, потерпілому з великими глибокими опіками (S = 65% поверхні тіла). При цьому розщепленої аллокожей (від брата-близнюка) був відновлений шкірний покрив на площі 9%, а на частину ран були пересаджені пласти аутологічних кератиноцитів. Однак навіть при використанні шкіри від близьких родичів приживлення має тимчасовий характер.

Багато дослідників висловлювали думку, що алогенна шкіра є потужним алергеном і викликає виражену сенсибілізацію організму. Це іноді призводить до розплавлення раніше прижившись клаптів, аутокожі, у тому числі - на тлі іммунодепрес-пасивного терапії [АтясовН. І., 1972, Пономарьова Н. І., 1968]. По-Еідімому, це пов'язано з високою імуногенність шкіри як органа [Vogt P. et al., 1994]. В якійсь мірі підбір донорів шкіри, сумісних з реципієнтом за групами крові АВО, дозволяє збільшити тривалість приживлення трансплантатів. Так ще в 1922 році Н. Н. Єланський повідомив про тривале (на термін до 6 місяців) приживлення алогенних клаптів шкіри, підібраних за групами крові, у 67 потерпілим з опіками [Ар'єву Т. Я., 1966]. В даний час стало можливим ще більш точно підбирати донорські тканини, сумісні з тканинами реципієнта по комплексу HLA. Однак у зв'язку з високою вартістю і складністю технології визначення антигенів тканин справжній метод не знайшов широкого застосування в комбустіології. Багато авторів [Vogt P. та ін, 1994], хоча і не виключають можливість підбору донора, сумісного з комплексу HLA, але вважають, що це не дасть значного збільшення тривалості приживлення алогенної шкіри.

Як раневого покриття можуть також використовуватися тканини з більш низьким вихідним антигенів. Зокрема такими властивостями володіють тканини ембріона. Відомо, що при їх застосуванні (брефортрансплантаціі) меншою мірою виражені реакції відторгнення [Музика В. І., 1970]. GuangZhen (1994) зробив припущення, що шкіра, отримана від старих, має знижену анти-генность у порівнянні з такою від людей зрілого віку. Згодом ця думка не отримало достатньої експериментального і фактичного підтвердження. Відомо також, що антигенність шкірних трансплантатів можна штучно знизити за рахунок впливу на шкіру ряду фізичних і хімічних факторів. Зокрема, відомо, що тривалість приживлення чужорідних тканин, що зберігалися при наднизьких температурах в рідкому азоті, збільшується [Музика В. І., 1970; Атясов Н. І., 1985]. Такий же ефект спостерігався при обробці тканин гліцерином. R. Horsh і співавт. (1994) вважають, що шкіра, оброблена гліцерином, має менш вираженими аллергізующімі властивостями. Іншим підходом є опромінення алогенної шкіри ультрафіолетом, що призводить до пригнічення функціональної активності клітин Лангерганса і збільшує тривалість приживлення чужорідних тканин [Lin S. et al. 1993],

Аналогічний ефект може бути досягнутий при обробці шкіри глюкокортикоїдами або відваром трави Gui-zhi [Лью-Ліанг Ding, Хуе-Мао Хан, 1989]. J. Wu і співавт. (1994) для зниження антигенно-сти пересадженою аллокожі обробляли її УФО і антитілами до 7р 2-мікроглобуліну. Виходимо з того, що при цьому антитіла до 7р 2-мікроглобуліну маскують антигени I класу комплексу HLA, а УФО пригнічує дію на клітини Лангерганса. Соче-танное вплив цих факторів виявилося надзвичайно сильним і тривалість приживлення шкіри збільшилася на 215% (з 20,3 + 1,3 дня до 78 + 12 днів). У той же час, ефект від дії цих факторів окремо був значно слабший.

Іншим перспективним напрямком є ??використання ксе-ногенних тканин. Так Н. Аоута і співавт. (1990) використовували ліоф-лізованої шкіру свині (без епідермального шару) для лікування 30 постраждалих з обширними опіками. При цьому на рани пересаджували аутологічних трансплантати у вигляді марок, які зверху закривали ксеногенної шкірою. Для запобігання утворення гематом в покритті робили отвори. Аутотрансплантат під такого роду покриттям нахлібників добре. Зазначені вище автори і інші дослідники зробили висновок про те, що використання таких покриттів має ряд переваг:

при опіках Ша ступеня ксенокожа захищає залишилися структури від механічних пошкоджень і інвазії мікроорганізмів;

при поверхневих опіках використовується в якості тимчасового ранового покриття.

Однак ксеногенні шкірні трансплантати необхідно часто міняти на нові, тому витрата тканин великий. Можна використовувати шкіру свиней, отриману безпосередньо після забою тварин [Mirje R., 1990].

Дуже перспективним напрямком є ??лікування постраждалих трансплантацією алогенних або ксеногенних тканин на тлі проведеної імуносупресивної терапії. Вперше терапію имму-носупрессівнимі препаратами (азатіоприном, антитимоцитарний глобуліном і стероїдними гормонами) після алотрансплантації застосувала група лікарів з Бостона під керівництвом J. Burke (1974, 1975) при лікуванні 11 тяжелообожженних дітей з площею опіків понад 80% поверхні тіла. В результаті 7 хворих вижили. Згодом основним імуносупресивної агентом, що застосовується з метою подовження тривалості приживлення алогенних тканин, став циклоспорин (ЦС). До безперечних переваг зазначеного препарату відноситься те, що ЦС не робить негативного впливу на перебіг ранового процесу і навіть стимулює ріст грануляцій [Ahonen J. et al, 1983]. О. Cetincale і співавт. (1993) в досвіді на щурах викликали опіки на площі в 30% поверхні тіла, після чого виконували некректомія і закривали рани алогенної шкірою. Тимчасова терапія циклоспорином дозволяла збільшити терміни виживання алогенних клаптів на поверхні ран. Аналогічні спостереження були зроблені Black і співавт. (1988). Останнім часом ЦС широко використовується при лікуванні тяжелообожженних допомогою алогенної або комбінованої пластики [Eldad A. et al, 1993].

Спроби збільшити тривалість приживлення алогенної шкіри, попередньо обробивши її циклоспорином А, закінчилися невдачею. Ефективність же внутрішньовенного введення препарату була висока [Salagre F. et al., 1994].

Для тимчасового закриття ран після здійснення некректомія можна використовувати синтетичні разові покриття: Biobrane, Syspusderm, DDB-M, Фолідерм і деякі інші (рис. 6.8).

СУЧАСНІ МЕТОДИ КОМБІНОВАНОЇ шкірної пластики

Свого часу покриття ранових поверхонь чергуються смужками ауто-і аллокожі стало великим кроком в хірургії опіків. Цей метод був описаний Б. А. Петровим у 1950 р., в зарубіжній літературі він відомий як метод Mowlem-Jackson [цит. по Н. І. атя-сов, 1972]. У деяких випадках дрібні марки аутокожі розсіюють по рані і поверх них накладають суцільні клапті алогенної шкіри [Бронніков К. Е., 1962; Соловйов Н. Н., 1965 і ін]. В даний час в клінічній практиці найбільш широко застосовують метод подвійних сіток (sandwich-grafting), що дозволяє досягти більшого коефіцієнта пластики. Так в 1981 р. J. Alexander повідомив про відновлення шкірного покриву після видалення струпа допомогою трансплантації на рани перфорованих 1:6-1:10 клаптів аутокожі, поверх яких накладалася алогенна шкіра з коефіцієнтом пластики 1:2-1:3 [Alexander J., 1981]. Безперечно, що перфоровані клапті аутологічної шкіри можна використовувати також в поєднанні з іншими видами тканин, обробленими різним чином. Зокрема, Н. І. Атясов і Е. Н. Матчін (1989) сітчасті клапті аутокожі прикривали амниотической оболонкою. В. Albsjorn і співавт. (1991) при лікуванні 21 потерпілий похилого віку використовували шірокопетлістую аутологічних клапті, поверх яких накладали алогенну шкіру. При здійсненні всіх варіантів економною пластики відновлення шкірного покриву відбувалося за рахунок приживлення самих клаптів і крайової епітеліза-ції. Зрозуміло, що подрібнення шкірних клаптів призводить до збільшення сумарної довжини лінії крайової епітелізації, і при цьому проліферують істотно більшу кількість клітин. Зміна

сумарної лінії крайової епітелізації в міру подрібнення клаптів шкіри відображено на рис. {0}6.9.{/0}

Цілком зрозуміло, що збільшення сумарної довжини лінії крайової епітелізації підвищує кількість клітин, що беруть участь в процесі епітелізації, що в кінцевому рахунку призводить до підвищення коефіцієнта пластики. У зв'язку з цим, даний підхід в лікуванні представляється перспективним. Відомі кілька варіантів лікування, заснованих на загальному принципі. Так, R. Liu і співавт. (1992) пропускали розщеплену шкіру через спеціальний пристрій і отримували клапті шириною 0,3-0,5 см. Останні приклеювали до паперу і розсікали впоперек. Далі трансплантати приклеювали до плісировані папері і знову піддавали розрізанню. Kreis R. і співавт. (1993) удосконалили технологію одержання марок з клаптів аутологічної шкіри, вперше запропоновану в 1958 р. Meek. В основі вихідного методу лікування лежить послідовне розсічення аутокожі, що знаходиться на підкладці з спеціальним чином складеної марлі з металізованим покриттям, у двох площинах під прямим кутом, після чого марля з прикріпленими трансплантатами розтягується і відстань між дрібними шматочками аутокожі збільшується. У такому стані вони переносяться на поверхню ран. Відмінністю від вихідної технології є те, що Kreis і співавт. поєднували аутокожу з кріоконсервіро-ванними клаптями алогенної шкіри, яку накладали пізніше (іноді через тиждень). При виконанні операції був досягнутий коефіцієнт пластики 1:9.

J. Vandeput і співавт. (1966) для отримання дрібних аутотрансплан-ратів клапті шкіри пропускали через перфоратор, після чого отриману аутосетку приклеювали до хірургічної стрічці мікропор і повторно пропускали її через перфоратор (рис. {0}6.10.{/0} В результаті виходили дуже дрібні шматочки аутокожі, які автори назвали ультрамаркі (the ultra postage stamp skin grafts).

Г. А. Ізмайлов (1985) полнослойних клапоть аутологічної шкіри розсікав в поперечному напрямку на прямокутні пластинки (від ОД до 0,5 мм) за допомогою спеціального мікродерматома і вкладав їх на рану бічною стороною на відстані близько 4 мм один від одного. Дрібні аутологічних трансплантати закривали суцільними шматками алогенної шкіри. Можна досягти ще більшого коефіцієнта пластики. S. Bucek (1995) перфорований аутологічну шкіру з коефіцієнтом пластики 1:9-1:12, трансплантували на рани і зверху покривали сітчастими клаптями алогенної шкіри. Всі ці методи досить складні у виконанні.

Відомі й інші сучасні методи комбінованої шкірної пластики. Y. Shun (1993) повідомив про використання для пластики ран змішаної маси шматочків розщепленої шкіри і аллодерми. При цьому був досягнутий коефіцієнт пластики 1:24. R. Horch і співавт. (1994) після видалення опікового струпа зрошували рану фіб-ріновим клеєм, потім накладали шірокопетлістую аутокожу, яку закривали трупної шкірою з невеликою кількістю насічок, що зберігалася до цього в гліцерині. Частина аллодерми інкорпорувала в неокожу, згодом відбувалося поступове заміщення аллокожі аутокожей. Автори вважають, що при даному варіанті комбінованої пластики має місце тривале співіснування аутокожі і гіпоаллергічних (внаслідок консервації в гліцерині)

клаптів алогенної шкіри. Одним з найбільш перспективних методів відновлення шкірного покриву є мікроаутодермопла-стика, особливостям якої присвячена наступна глава.