Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 2)


Під час першого етапу обстеження хворого в основному використовуються загальноклінічні функціональні методи. Діагностичний процес на цій фазі часто досягає лише стадії попереднього діагнозу. На другому, частіше завершальному етапі обстеження використовуються в основному інструментальні та інструментально-морфологічні методи дослідження. Його значення особливо велике в розпізнаванні хронічних дифузних, а також вогнищевих захворювань печінки та диференціальної діагностики жовтяниць. До спеціальних інструментальним та інструментально-морфологічним дослідженням ставляться радіонуклід тивні методи

(В першу чергу сканування або сцинтиграфія печінки), ультразвукові, комп'ютер-томографічні та ангіографічні методи дослідження, і навіть біопсія печінки і лапароскопія. Клінічна практика дозволяє вважати, що дані радіонуклідних, ультразвукових і компьютертомографіческіх досліджень недостатні для встановлення остаточного діагнозу хронічний гепатит і цироз печінки. Як правило, вирішальну роль у формуванні остаточних діагнозів відіграють дані пункційної біопсії печінки і (або) лапароскопії. Навпаки, в діагностиці вогнищевих процесів в печінці радіонуклідні, ультразвукові та компьютерто-мографіческіе дослідження часто мають вирішальне значення, хоча і в цих випадках морфологічні дані збільшують надійність діагнозу.

2.3.1. Пункційна черезшкірна (сліпа) біопсія печінки

З початку 60-х років з моменту появи голок Менгіні спостерігається широке поширення пункційної біопсії печінки. Це цінний, досить простий і відносно безпечний метод інструментально-морфологічної діагностики. Майже одночасно ще більш широке поширення отримав амінотражферазний тест. Обидва методи ознаменували нову еру розвитку гепатології. Саме на основі даних цих досліджень через кілька років (1967-1968) була розроблена фактично перша класифікація хронічних гепатитів. Надалі диференціальна діагностика більшості хронічних захворювань печінки виявилася можливою завдяки даним біопсії,

Пункційна біопсія печінки повинна виконуватися в кожному великому стаціонарі, особливо якщо є гастроентерологічне відділення. В нашій країні цей метод не отримав достатнього поширення.

Показання до біопсії печінки: 1) підозра на хронічний гепатит і цироз печінки (у першу чергу вірусної природи), 2) підозра на алкогольне ураження печінки, 3) підозра на лікарський захворювання печінки; 4) гепатомегалія, гіперамінтрансфераземія і гіпергаммаглобулінемія неясного походження; 5) жовтяниця неясного походження без розширення жовчних проток, 6) підозра на сімейні, генетично обумовлені захворювання печінки.

Біопсія виконується в спокійній обстановці, в добре обладнаній перев'язочній або процедурної. До проведення пункції у хворого визначають групу крові. У день пункції в стаціонарі повинні бути ампули одногруппной крові.

У своїй практиці ми неухильно дотримуємося правила; хворий повинен прийти в процедурну самостійно. Після виконання пункції хворого доставляють в палату на каталці (ношах).

Пункційна біопсія печінки виконується в основному голками Менгіні діаметром 1,4-1,6 мм, довжиною 7-10 см (остання довжина

переважно). Через розвиток ускладнень істотно рідше застосовуються голки Сільвермен.

При проведенні пункційної біопсії печінки звичайно використовується бічний доступ - між середньою і передній пахвовій лініями на рівні сьомого-дев'ятого межреберья в зоні абсолютної печінкової тупості.

Перед пункцією необхідно попередньо визначити про-тромбиновой індекс і число тромбоцитів. Припустимо зниження протромбінового індексу не нижче 70%, а числа тромбоцитів - не нижче 70-80 10 / л. Якщо у хворих ці показники знижені, то рекомендується зробити коагулограму сироватки крові і перевірити час кровотечі; при нормальних показниках можна виконувати пункцію печінки. Крім будь-яких проявів підвищеної кровоточивості, протипоказанням до пункції є підозра на ехінококоз, загальний важкий стан, виражені психопатії. До протипоказань відносяться також інфекційний процес в правій плевральній порожнині, гнійний холангіт, напружений ас цит, виражені форми підпечінкової жовтяниці. Ускладнюють проведення пункції дуже вузькі міжреберні проміжки. У подібних умовах пункцію може виконувати лише лікар, що володіє великим досвідом. При підозрі на абсцес пункція проводиться тільки в умовах, що допускають в подальшому негайну операцію.

При суворому обліку протипоказань метод пункційної біопсії печінки досить безпечний. На більш ніж тисячу біопсій печінки ми [Хазанов А. І., Івлєв А. С, Васильев А. П., 1991] не мали жодного серйозного ускладнення, жоден хворий не був переданий після цієї процедури хірургам.

Слід підкреслити, що ми неухильно дотримуємось загальновизнані правила по дотриманню режиму та спостереження за хворим після пункции. Вони зводяться до наступного: 1) протягом 20-22 год хворий повинен дотримуватися постільного режиму під наглядом медичного персоналу, 2) лікар повинен оглядати хворого через 4, 8 і 20 годин після пункції, обов'язково визначаючи частоту пульсу, 3) сестра протягом цих 20 год повинна 3 рази підійти до хворого і дізнатися про його самопочуття.

Ускладнення після пункції. При проведенні пункцій печінки голками Сільвермен летальні випадки спостерігалися в 0,15 - 0,17% випадків (1:600). Після переходу на пункції голками Менгіні летальні результати спостерігаються набагато рідше (в 0,015-0,017% випадків, 1:6000). Аналіз летальних результатів показує, що більш ніж в / з випадків вони пов'язані з грубим порушенням спостереження за хворим після пункції або з ігноруванням протипоказань до процедури. Таким чином, при суворому виконанні всіх необхідних умов ризик розвитку життєво небезпечних ускладнень близький до 1:18 000.

Джерелом кровотечі частіше є розгалуження внут-ріпеченочних судин, рідше - міжреберна артерія. Зазвичай клінічна картина кровотечі виявляється виразно в

найближчі години, і під час 4-годинного огляду лікар констатує слабкість, блідість шкірних покривів, тахікардію. Однак описані поодинокі випадки, навіть коли протягом 8 год ознак кровотечі не спостерігалося. Вони з'являлися тільки до ранку, і лікар їх констатував лише при огляді через 20 годин після пункції.

Саме ці пізні, дуже рідкісні кровотечі послужили підставою до скасування амбулаторних пункцій. У минулі роки в ряді країн практикувалося амбулаторне виконання пункції печінки. При цьому хворого затримували в поліклініці на 4-8 год, а потім відпускали додому. В даний час вважається обов'язковим перебування хворого в медичному закладі не менше 22 ч. Лише після цього хворого можна відпустити додому або перевести на загальний госпітальний режим.

Найбільш частим ускладненням біопсії є травматичний плеврит і перігспатіт. У найближчі години або дні після біопсії з'являються болі в області пункції. Зазвичай для їх ліквідації достатній прийом анальгетиків. Бажано проведення рентгенологічного дослідження з метою виключення випоту в плевральну порожнину і пневмоторакса. Дуже рідко виявляються внутрішньопечінкові гематоми, зазвичай не потребують хірургічного втручання. Вкрай рідко спостерігається витікання жовчі в черевну порожнину з розвитком жовчного перитоніту, при подібних ускладненнях необхідно оперативне лікування. Вони зустрічаються, як правило, у хворих з підпечінкову (обтураційна) жовтяниці.

Діагностичні результати пункційної біопсії печінки. Відзначається висока (близька до 100%) діагностична ефективність цього методу при жировій дистрофії печінки і персистирующем гепатиті. Дещо рідше (близько 80%) цінну діагностичну інформацію можна отримати при цирозі печінки. Особливо важлива роль біопсії печінки в діагностиці хронічного активного гепатиту. Тільки у випадку морфологічного підтвердження діагнозу можна починати імунодепресивні терапію. Пункційна біопсія обов'язкова при проведенні експертизи хворих з хронічними захворюваннями печінки.

В останні роки підвищився значення пункційної біопсії при виявленні передракових станів - мікроаденоматоз і так званої передраковій дисплазії печінки.

Цінність висновків залежить від компетенції морфологів, що проводили дослідження біоптатів. Так, чеські дослідники V. Sosovec і S. Fucal (1972) дали біоптати печінки двом морфологами і в 48% випадків отримали різні висновки. L. Bianchi (1978) спостерігав нормальну морфологічну картину біоптатів печінки при ферментопатичні гіпербілірубінемія, а також гейатомегаліях і гіпертрансаміназемія, пов'язаних з алкогольною індукцією мікросомальних ферментів. Він же (1987) говорив, що значення біопсії печінки переоцінюється; цінність біопсії печінки не більше, ніж лабораторних тестів (маються на увазі функціо-

нальні проби печінки), приносять інформацію, визначальну прийняття терапевтичних рішень. Справедливість цього останнього зауваження відносна і цінність методу в клінічній гепатології як і раніше оцінюється високо.

І все ж таки мають рацію О. С. Логінов і Л. І. Аруін (1985), затверджуючи, що остаточний діагноз не дорівнює діагнозу морфологическому. Морфологічні зміни тканини печінки, як правило, стереотипні і обмежені в своїх проявах.

Критичні зауваження морфологів L. Bianchi, Л. І. Аруін і інших в першу чергу слід розцінювати як незгоду з абсолютизацією морфологічного методу, за уявленнями про верховної ролі морфології.

Абсолютно надійних методів діагностики ні, не може бути і верховних ролей в діагностиці. Однак морфологічний метод відноситься до дуже надійним і при вмілому зіставленні з іншими методами дослідження дає нерідко унікальну інформацію.

Саме тому повноцінне обстеження хворих із захворюваннями печінки в гастроентерологічному (гепатологічного) стаціонарі можливе лише за умови внесення до нього морфологічних досліджень печінки.

2.3.2. Пункційна черезшкірна (прицільна)

біопсія печінки

На додаток до сліпої біопсії печінки в останні роки все більш широке застосування знаходить використання голок Шиба для проведення прицільної (під контролем УЗД і КТ) біопсії печінки. Основним показанням для цього виду біопсії служать вогнищеві процеси в печінці, включаючи випадки, підозрілі щодо осередкової форми жирової дистрофії печінки. Метод знаходить все більш широке застосування. Враховуючи, що з технічного виконання він дуже близький до пункції жовчного міхура, можна припускати його широке поширення в найближчі роки.

2.3.3. Лапароскопічне дослідження печінки

Лапароскопія - цінний і відносно безпечний, але складний по виконанню, трудомісткий метод інструментальної діагностики. Удосконалення лапароскопом підвищило діагностичну цінність дослідження, проте з початку 80-х років, можливо в зв'язку з широким використанням УЗД, КТ і ретроградної хо-лангіографіі, число виконуваних лапароскопії (особливо з метою розпізнавання захворювань печінки) дещо зменшилася. Метод ширше використовується в Німеччині, дещо рідше в США, Франції, Англії та Японії.

Лапароскопія виконується, як правило, тоді, коли менш інвазивні методи не дають чіткої однозначної діагностичної інформації. У разі проведення дослідження з суворим поки-

заніям фахівцем високої кваліфікації діагностична ефективність процедури виявляється дуже високою: більш ніж в 90% досягається очікуваний діагностичний ефект.

Поряд з оглядом органів черевної порожнини і тазу дослідник може виконати прицільну біопсію органу або тканини, цитологічне, бактеріологічне та біохімічне дослідження асці-тичної рідини, а також промивних вод. У процесі дослідження вання можливе виконання холецістохолангіографіі і веногра-фії. Через нерідких ускладнень ці дослідження, особливо останнє, виконуються нечасто.

Показання до лапароскопії: 1) захворювання печінки, природа яких до кінця не розшифрована за допомогою інших методів исследования, особливо у хворих, які потребують виконанні прицільної біопсії печінки, 2) холестатична жовтяниця неясної природи, 3) асцит неясної етіології; 4) оцінка операбель- ності злоякісної пухлини органів травлення і тазу; 5) локальні захворювання очеревини.

Протипоказання до проведення лапароскопії: 1) відсутність контакту з хворим, мінливий згода його на цю діагностичну процедуру, 2) порушення згортання крові; 3) гострий перитоніт, хронічні дифузні захворювання очеревини (туберкульоз і тяжкі форми карциноматоз очеревини), 4) гострий кі кишкова непрохідність ; 5) запальний процес передньої черевної стінки; 6) важкі захворювання серця і легенів; 7) важкі форми ожиріння.

Захворювання, що входять до пунктів 6, 7, є лише відносними протипоказаннями. Лікар, що виконує лапароскопію, повинен пройти спеціальне навчання. Тільки вміння і досвід дозволяють до мінімуму знизити ймовірність розвитку ускладнень. Глибокі знання та великий досвід дозволяють спеціалісту правильно оцінювати часто дуже непросту лапароскопічну картину, тобто вирішити або не вирішити діагностичну задачу.

Дослідження виконується в операційній чи перев'язочній під місцевою анестезією або загальним наркозом. Ця діагностична процедура починається з накладення пневмоперитонеума. Потім через інший прокол вводиться лапароскоп. У процесі дослідження часто виконується прицільна біопсія печінки, істотно підвищує цінність діагностичної інформації.

Тривало займався цим методом дослідження F. Orlandi (1979), а також N. Henning (1982) та ін підкреслюють неповноцінність багатьох лапароскопічних висновків.

Слід додати, що метод нерідко використовується для диференціальної діагностики жовтяниць, хоча і поступається в цьому відношенні ретроградної холангиографии. При гострому гепатиті (внутріпече-нічний холестаз) частіше спостерігається велика червона печінка, при вншеченочной (підпечінкової) обтурації - велика зелена печінку.

Володів великим досвідом в цій області О. С. Мухін [Мухін О. С, 1980] досить широко проводив лапароскопію пацієнтам,

у яких діагностували хронічний персистуючий гепатит, але консистенція печінки була незвично щільною. У значної частини таких хворих при огляді він виявляв малоактивний цироз печінки. У наш стаціонар надходили кілька хворих, у яких в інших лікувальних установах на підставі даних лапароскопії ставили діагноз цирозу печінки. Ретельне обстеження дозволило встановити у них злоякісну лімфому, плазмоцитів з переважним ураженням печінки.

Осложененія лапароскопії (підшкірна і медіастінальної емфізема, кровотеча, перфорація порожнього органа, больовий син дром, пов'язана з пошкодженням очеревини) спостерігаються відносно рідко.