Головна/Лікування хвороб/Гастроентерологія (Частина 1)


Питання, що стосуються клінічних проявів хронічного гастриту, до цих пір діскутабельним. Одні автори вважають, що кожній з форм цього захворювання притаманна своя характерна клінічна картина, ретельний аналіз якої має велике діагностичне значення. В останні роки, однак, широкого поширення набула точка зору, згідно якої хронічний гастрит не має яких-небудь характерних клінічних проявів. У багатьох роботах, зокрема, було зазначено, що ті чи інші скарги хворих на хронічний гастрит абсолютно не відповідають даним ендоскопічного і гістологічного дослідження біоптатів слизової оболонки фундального та антрального відділів шлунка. Зазначені обставини дали можливість О. Stadelman (1981) назвати хронічний гастрит найчастішим помилковим діагнозом нинішнього сторіччя.

Представлені крайні точки зору на дану проблему навряд чи можуть вважатися справедливими. Дійсно, діагноз хронічного гастриту жодною мірою не повинен грунтуватися на суб'єктивних симптомах захворювання, тим більше що хронічний гастрит нерідко протікає без яких-небудь помітних клінічних проявів (насамперед без больового синдрому). Але багато авторів справедливо відзначають, що хворі, які страждають хронічним гастритом (особливо при загостренні захворювання), часто пред'являють різноманітні скарги: больові відчуття, нудота, відрижка, печія, метеоризм, порушення апетиту, розлади стільця і ??т. д. Важливо при цьому, що клінічні прояви хронічного гастриту із збереженою та підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка в значній мірі відрізняються від таких у хворих на хронічний гастрит із секреторною недостатністю. Все це свідчить про те, що ретельно проведений розпитування хворого і правильна інтерпретація різних скарг повністю зберігають своє діагностичне значення.

Методи фізикального обстеження хворого (огляд, перкусія, пальпація, аускультація) грають відносно скромну роль в розпізнаванні хронічного гастриту. У ряді випадків при загостренні захворювання пальпаторно виявляється легка хворобливість в епігастральній або пілоробульбарной області. Разом з тим відсутність зазначених змін аж ніяк не відкидає діагноз хронічного гастриту.

Важливе місце в розпізнаванні окремих форм хронічного гастриту займає дослідження кислотоутворюючої функції шлунка, але досвід переконує нас в нерідких помилкових результати даного методу, пов'язаних з методичними похибками при його проведенні.

Перш за все за 1-2 дні до дослідження бажано, по можливості, відмінити препарати, що впливають на шлункову киць-лотовиделеніе (наприклад, халінолітікі).

Необхідно відмовитися від застосування беззондового методів визначення рівня шлункового кіслотавиделенія (метод Салі, використання іонообмінних смол і т. д.), що володіють низькою чутливістю і дають лише приблизну (а часом і неправильну) оцінку кислотоутворюючої функції шлунка. Бажано також не використовувати слабкі стимулятори секреції соляної кислоти (капустяний відвар, м'ясний бульйон, кофеїн), не усувають впливу суб'єктивних факторів на шлункове киць-лотовиделеніе і дають нерідко неточні результати.

Максимальний гістамінових тест, враховуючи його погану переносимість хворими, доцільно застосовувати лише для виключення гістамінустойчівой ахларгідріі. В інших випадках достатнім буває використання субмаксимального гистаминовой тесту або пентагастрину, не дає побічних ефектів.

Причинами неправильних результатів дослідження кислотоутворюючої функції шлунка у хворих на хронічний гастрит служать часті помилки в техніці самого зондування. Зонд, введений в шлунок, може займати в ньому неправильне положення (в стравоході, зводі шлунка, дванадцятипалої кишки). Тому при малому обсязі одержуваного шлункового соку доцільно рентгенологічно контролювати положення зонда. Слину, рясно виділяється при шлунковому зондуванні, хворий повинен спльовувати, а не заковтувати, оскільки в ній містяться бікарбонати нейтралізують соляну кислоту шлункового соку. Беручи до уваги можливість одержання помилкових результатів, фракційне шлункове зондування необхідно по можливості проводити повторно.

Непрямі дані про характер шлункового кислотоутворюючою-вання у хворих на хронічний гастрит можна отримати при дослідженні вмісту хлоридів в шлунковому соку. Розраховується при цьому хлорний показник, в нормі становить 27-35, збільшується при зниженні секреції соляної кислоти і зменшується при її підвищенні.

При обстеженні хворих на хронічний гастрит для оцінки кислотоутворюючої функції шлунка доцільно застосовувати і рН-метрію, що проводиться за допомогою одно-або багатоканального зонда або радіокапсули [Лінар Є. Ю., 1968; Лея Ю. Я., Бєлоусов А. С, 1978]. Показники інтрагастрального рН підвищуються при зменшенні шлункового кіслотовиделенія і знижуються при його збільшенні.

Для діагностики хронічного гастриту застосовують також дослідження протеолітичної активності шлункового соку, яке найчастіше проводиться за методом, запропонованим В. Н. Туго-цибульним (1965) (визначення дебіту пепсину за обсягом 2% розчину сухої плазми, перевареної шлунковим соком). В останні роки для оцінки здатності, що переварює шлункового соку у хворих на хронічний гастрит широко застосовується метод визначення інтрагастрального протеолізу. При цьому про протеолітичної активності шлункового соку судять за сумарною довжині ділянок поліетиленової трубочки (заповненої коагульованими яєчним білком і введеної на добу в шлунок), в яких відбулося перетравлення білка [Горшков В. А., 1977].

Якщо з різних причин не вдається провести шлункове зондування або рН-метрію, використовують метод визначення вмісту уропепсіногена в сечі, хоча нерідко можливі суттєві похибки в результатах дослідження.

Певну роль в розпізнаванні хронічного гастриту може грати дослідження базальної концентрації гастрину в сироватці крові. Так, у хворих на хронічний гастрит типу А (за дією закону зворотного зв'язку) відзначається підвищення ба-зального рівня сироваткового гастрину, а у хворих з антраль-ним атрофічним гастритом внаслідок зменшення кількості гастрінпродуцірующіх клітин в слизовій оболонці цього відділу шлунка базальна концентрація гастрину в сироватці крові помітно знижена.

Для більш точної діагностики різних варіантів порушеного кіслотовиделенія у хворих на хронічний гастрит можуть застосовуватися й інші, більш складні методи дослідження: гістохімічне вивчення ультраструктури головних і обкладоч-них клітин, морфометрія фундального залоз слизової оболонки шлунка з підрахунком співвідношення головних і обкладочних клітин, визначення вмісту G- клітин в слизовій оболонці антраль-ного відділу шлунка [Успенський В. М., 1982; Автанділом Г. Г., 1984; Аруін Л. І. та ін, 1993; Royston С. М. S. et al., 1976; Taka-hashi Т., 1980, и др.]. Ці методи дають можливість уточнити механізми порушень кіслато-і пепсінообразующей функцій

шлунка (зміна числа головних, обкладувальним і гаетрінпро-дуцірующіх клітин, збільшення або зменшення зони фундаль-них залоз і т. д.).

Для діагностики хронічного гастриту досліджують рухову функцію шлунка, що дозволяє оцінити тонус м'язової стінки; перистальтичних активність, внутрішньошлункової тиск, характер евакуації зі шлунка і шлункового слізеобра-тання. Опис спеціальних методик вивчення рухової і слізеобразующіх функцій шлунка дані у відповідних розділах керівництва.

Рентгенологічне дослідження не є основним методом розпізнавання хронічного гастриту. Проте його роль може виявитися дуже важливою в діагностиці особливих форм хронічного гастриту (гіпертрофічного, поліпозного), а також при проведенні диференціальної діагностики між хронічним гастритом та іншими захворюваннями шлунка.

Гастроскопія відноситься в даний час до основних методів діагностики хронічного гастриту. Ендоскопічно часто вдається виявити ту чи іншу форму хронічного гастриту (поверхневий, атрофічний, гіпертрофічний), визначити поширеність процесу, стадію захворювання (загострення, ремісія). Попереднє введення деяких барвників, різна офарблюючих нормальну і змінену слизову оболонку шлунка, підвищує точність ендоскопічної діагностики. Але візуальна оцінка стану слизової оболонки шлунка не завжди збігається з даними гістологічного дослідження її біоптатів. У той же час роль гастроскопії при проведенні диференціальної діагностики хронічного гастриту від виразкової хвороби, злоякісних новоутворень шлунка залишається незамінною і в даний час.

Найбільш точна діагностика тієї чи іншої форми хронічного гастриту можлива при гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки шлунка, отриманих при гастроскопії-При морфологічному дослідженні оцінюються товщина слизової оболонки і глибина залоз, число мітозів і середній діаметр ядер, вираженість набряку слизової оболонки та її клітинної інфільтрації, наявність метаплазії епітелію і т. д. Оскільки характер гастрітіческіх змін слизової оболонки антрального і фундального відділів шлунка часто неоднаковий, для правильного розпізнавання форми хронічного гастриту та його вираженості необхідно гістологічне дослідження біоптатів, взятих з слизової оболонки антрального і фундального відділів шлунка. Так як гастритический зміни можуть бути виражені нерівномірно (мозаїчно), гістологічні дослідження повинні бути повторними (кілька біоптатів з однієї і тієї ж області). Сліпа (аспіраційна) біопсія та екс-фоліатівная цитологія мають в даний час менше значення,

Для виявлення HP у слизовій оболонці шлунка використовують ряд методів [Аруін Л. І. та ін, 1993]. До них належить, зокрема, мікробіологічний метод, що представляє собою вирощування колоній HP на спеціальних селективних середовищах з наступним забарвленням мазка за Грамом і визначенням біохімічних властивостей бактерій, що дозволяє визначити чутливість HP до різних антибактеріальних препаратів. Морфологічний метод виявлення HP в біоптатах слизової оболонки шлунка, що передбачає застосування спеціальних забарвлень (наприклад, акрідіновим помаранчевим, барвником Гімзи, сріблення і т.д.), дає можливість визначити ступінь обсіменіння HP слизової оболонки.

У діагностиці гелікобактерної інфекції широко використовується біохімічний метод, заснований на визначенні в біоптатах слизової оболонки шлунка уреази - ферменту, що виробляється HP у великій кількості. Цей метод використовується, наприклад, при проведенні тестів експрес-діагностики (Clo-test та ін.) Для виявлення HP можна використовувати також імуноцитів-хімічний метод з моноклональними антитілами і радіонуклідів-лідние методи, що визначають уреазний активність за допомогою сечовини, міченої ізотопами вуглецю 14С або, НС або ізотопами азоту 'N. В останні роки великого поширення набули імунологічні методи діагностики HP, засновані на виявленні у інфікованих хворих антитіл до HP.

Клінічні прояви та результати додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження виявляються неоднаковими у хворих з різними формами хронічного гастриту.