5.8. КЛАСИФІКАЦІЯ, ДІАГНОСТИКА, КЛІНІКА ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ

Питання класифікації дещо по-різному вирішуються для різних етіологічних форм гострого вірусного гепатиту. У цьому плані показова класифікацію клінічних форм вірусного гепатиту В.

Вірусний гепатит У

1. Гострий перебіг

1.1. Безсимптомна форма,. 1.2. Типова форма

1.2.1. Безжовтяничну варіант

1.2.2. Жовтяничний варіант, включаючи холестатичний

1.3. Блискавична (фул ьміна нтна я) форма, або гострий (під-гострий) вірусний некроз печінки

1.4. Атипова форма - вірусний нодозний періартерііг, гострий вірусний нефрит, вірусний ревматоїдний артрит, гострий вірусний Полірем-дікулоневріт - синдром Гієна-Барре, вірусна апластична анемія та ін

2. Хронічний вірусний гепатит

3. Вірусоносійство

Особливості окремих клінічних форм. Безсимптомна (інаппарантная) форма гострого гепатиту.

Суб'єктивні і об'єктивні симптоми гострого гепатиту відсутні. Основна ознака захворювання - підвищення активності

амінотрансфераз більше ніж у 2!г рази порівняно з нормою причому гіперферментемії констатується протягом тижня.

Ці форми зазвичай виявляються при масових обстежень осіб, які перебували в контакті з хворими типовими варіантами гострого вірусного гепатиту. Для гепатиту А характерна поява в сироватці крові анти-HAV IgM, а для гепатиту В - HBsAg і анти-НВс в досить високих титрах.

Типова форма гепатиту включає жовтяничний і безжел Тушнов варіанти.

Безжовтяничний варіант відрізняється від жовтяничного (см нижче) в основному відсутністю вираженої гіпербілірубінемії я, як правило, більш легким перебігом.

Спеціального обговорення заслуговує система лабораторного про проходження хворих, що мали контакт з хворими безжовтяничними і жовтушними формами гострого вірусного гепатиту (табл. 11).

Хворі з жовтяничним варіантом гепатиту становлять основний контингент хворих на гострий вірусний гепатит, госпіталізіруемих в стаціонар. Більш важкий і тривалий перебіг можна припускати у алкоголіків і наркоманів, а також у страждаючих гемобластозами і далеко зайшли формами злоякісних пухлин, що протікають з хронічною нирковою недостатністю. До цієї групи належать особи похилого віку, особливо страждають серцевою і легеневою недостатністю, важкими формами хронічного панкреатиту, анемією і цукровим діабетом. Найважче хвороба протікає у виснажених. Набагато важче гострий вірусний гепатит Е протікає у вагітних. Нарешті, всі форми гострого вірусного гепатиту протікають істотно важче звичайного, якщо хворі перед цим захворюванням отримували гепатотоксичні ліки.

Переджовтяничний період. Значна частина хворих жовтяницю довго не помічають, потемніння кольору сечі часто не залучає їх уваги. Але у деяких пацієнтів перед розвитком жовтяниці

відзначаються явні хворобливі прояви. У цих випадках говорять © клінічно вираженому преджелтушном періоді. Зазвичай хворі звертають увагу на раптово з'явилося нездужання, підвищену стомлюваність, слабкість, тупий біль у верхній половині живота, нудоту, різке зниження апетиту, озноб, м'язові і суглобові болі, поява ознак фарингіту. Зрідка спостерігаються геморагічні висипання на шкірі і локальні набряки типу набряків Квінке.

У цей період при об'єктивному обстеженні відзначають Субік-терічность склер і м'якого піднебіння, помірне збільшення і легке ущільнення печінки, зрідка - помірне збільшення селезінки {звичайно тільки перкуторно). У ряду хворих температура підвищена до субфебрильних, а зрідка і до фебрильних цифр. Лабораторні тести: картина периферичної крові не змінена, тенденція до лейкопенії, в сечі - збільшення вмісту уробіліну, в сироватці крові - підвищення активності амінотрансфераз, вміст білірубіну сироватки крові нормальний або помірно підвищений <в 2 рази проти норми); тимолова проба частіше нормальна. У сироватці крові у більшості хворих такі тонкі методи, як радіоімунний і імуноферментний, дозволяють виявити HBsAg. Деякі автори пропонують виділяти астеновегетативний, арт-ралгіческій, грипоподібний, диспепсичний типи безжовтяничну варіанту.

Власне жовтяничний період. Субфсбрільная температура на початку жовтяничного періоду зустрічається нерідко. У другій половині періоду вона свідчить звичайно про приєднання вторинної інфекції (частіше - у жовчних шляхах). Гострі болі у правому верхньому квадранті живота і висока лихоманка (при відсутності гострих запальних захворювань черевної порожнини) вказують на тяжкість перебігу гепатиту і можливість розвитку його блискавичної форми. Виняток становить гострий гепатит А: висока лихоманка на початку жовтяничного періоду прогнозу не погіршує.

При об'єктивному обстеженні визначається иктеричность склер шкіри і м'якого неба. Живіт не роздутий, м'який, безболісний. Печінка помірно збільшена, край се на 1-3 см виступає з-під реберної дуги. Край гладкий, злегка ущільнений, у більшості хворих малоболезненний при пальпації. Селезінка помірно збільшена. У більшості хворих спленомсгалія визначається лише шляхом перкусії, але у частини вдається промацати край селезінки (в положенні лежачи на правому боці), який виступає на 1-2 см. В іншому загальноклінічні симптоми відрізняються великою варіабельністю.

Гемограма зазвичай не змінена. Іноді виявляється тенденція до лейкопенії. Характерні білірубінурія і гіперуробілінурія. На початку захворювання реакція на стеркобілін в калі позитивна.

Значну і дуже важливу інформацію дає дослідження функціональних проб печінки. У хворих з легким і середнім ступенем тяжкості захворювання їх досліджують 1 раз в 7-8 днів, у хворих з важкою формою процесу, особливо при наростаючому

погіршенні загального стану, - кожні 2-3 дні, при розвитку гепатогенної енцефалопатії - щодня, а у дуже важких хворих - кілька разів на добу.

Цитолітичним синдром (ЦС). Його розвиток відноситься до важливих і характерних проявів хвороби. ЦР виявляється вже в преджелтушном періоді (див. вище) і зберігається до кінця хвороби. З індикаторів ЦС досліджують головним чином активність АсАТ і АлАТ. На висоті жовтяничного періоду виразне підвищення активності АсАТ і АлАТ у сироватці крові, яке визначається методом Френкеля, виявляється у 94-97% хворих, а методом Варбурга - у 98-99%. Чим вище активність амінотрансфераз протягом 7-10 днів, тим більше ймовірність гострого вірусного гепатиту.

Зазвичай ступінь підвищення активності амінотрансфераз не відображає важкості перебігу гострого вірусного гепатиту. Для реєстрації закінчення гострого гепатиту використовують також тест на активність ГГТФ.

Гепатодепрессівний, або гепатопрівний, синдром в діагностичному плані істотно поступається ЦС. Однак показники цього синдрому відіграють важливу роль при визначенні тяжкості захворювання і виявленні важкої гепатодепрессіі, характерної для блискавичних форм (див. нижче).

Найбільш чутливі індикатори гепатодепрессівного синдрому (антіпіріновой проба, зміст проконвертина в сироватці крові) у більшості хворих із середнім ступенем важкості захворювання виявляються чітко зниженими.

Однак у повсякденній практиці поки широко використовуються лише індикатори середньої чутливості - холінестсраза сироватки крові і протромбіновий індекс. Період напіврозпаду хо-лінестерази 8 діб, протромбінового комплексу - близько 2 діб. Тому для контролю за перебігом гострого гепатиту більше значення має протромбіновий індекс.

При нерегулярному дослідженні протромбінового індексу факт вираженої гепатодепрессіі у хворих з блискавичними формами захворювання не знаходить лабораторного підтвердження, і тоді прямі докази розвитку цієї форми виявляються для лікаря недоступними. Матеріали встритій померлих хворих не завжди прояснюють у подібних випадках картину захворювання, так як некрози в печінці бувають різних розмірів і різної поширеності.

При оцінці тяжкості процесу з допомогою індикаторів середньої чутливості зниження показників гепатодепрессіі на 10 - 20% відноситься до незначних, на 21-40% - до помірних, більше 40% - до значних. До тестів цієї групи примикає визначення вмісту глюкози. Чим важче тече гострий гепатит, тим частіше спостерігається гіпоглікемія.

Мезенхімальних-запальний синдром. Збільшення показників індикаторів мезенхімальних-запального синдрому - характерна ознака гострого вірусного гепатиту. У першу чергу

& FO відноситься до тимоловой пробі. Патологічні результати її частіше реєструються з 2-5-го дня жовтяниці та в цілому спостерігаються у 80% хворих. Помірна гіпергаммаглобулінемія виявляється з 7-10-го дня жовтяниці у 50% хворих. При затяжних і важких формах гострого вірусного гепатиту зміни особливо виражені. Поряд з цим результати тестів при холестатичних формах не завжди свідчать про патологію. В цілому показники активності амінотрансфераз і тимолової проби мають основне значення в біохімічній діагностиці гострого вірусного гепатиту.

У хворих з загальноклінічними ознаками гострого вірусного гепатиту поєднання таких показників, як гіпербілі рубін їм і я (більше 102,7 мкмоль / л), підвищення активності амінотрансфераз в 10 разів і більше і тимолової проби більш ніж в 2 рази в порівнянні з верхньою межею норми , імовірність діагнозу гострий вірусний гепатит близька до 97%.

Холестатичний синдром (ХС). Шкірний свербіж, жовтяниця і різке підвищення активності індикаторів холестазу, таких як ЩФ, ГГТФ і 5-нуклеотидази (5-НУ), дає підставу поставити діагноз ХС.

До цієї групи тестів відноситься також визначення змісту кон'югованого білірубіну в сироватці крові.

Гіпербілірубінемія при холестазі пов'язана переважно з наростанням кількості кон'югованого білірубіну. Збільшення частки некон'югованого білірубіну на висоті жовтяниці розглядається скоріше як несприятлива ознака, що вказує частіше на важку гепатодепрессію, значно рідше - на підвищений гемоліз. Постійно визначаються гіперуробілірубінурія і били-рубінурія. На висоті жовтяниці кількість стеркобіліна в калі різко зменшується. При 8-10-кратному підвищенні вмісту білірубіну в сироватці крові іноді спостерігається повне зникнення стеркобіліна в калі. Холестатичні форми гострого вірусного гепатиту розглянуті нижче.

Синдром шунтування (СШ) печінки спостерігається при затяжних, важких формах захворювання (переважно при гострому вірусному гепатиті В). У цих випадках в сироватці крові підвищується концентрація аміаку, фенолів, ряду амінокислот (фенілаланін, триптофан, тирозин), а також жирних кислот з коротким ланцюгом.

Індикатори регенерації і пухлинного росту. Підвищення аль-фа-фетопротеїну в сироватці крові спостерігається у ряду хворих з важкими формами гострого вірусного гепатиту. У цьому плані виявлення гіперальфафетопротеінеміі може розглядатися як показник тяжкості захворювання. Проте одночасно виявляється висока концентрація цього гликопротеида свідчить про інтенсивну регенерації печінки. Тому у хворих з важкою формою гострого вірусного гепатиту С і наявністю гіперальфафетопротеінеміі в 2-4 рази рідше розвиваються масивні некрози печінки (блискавична форма) у порівнянні з аналогічними по тяжкості хворими без гіперальфафетопротеінеміі.

Маркери вірусів гепатиту (див. розділ 2). Як вже вказувалося, маркерами вірусів гепатиту належить важлива роль в діагностиці

гострих вірусних гепатитів. На підставі інших функціональних тестів та клініко-епідеміологічних даних у кожного конкретного хворого на гострий вірусний гепатит неможливо визначити його форму (гострий вірусний гепатит А, гострий вірусний гепатит В, гострий вірусний гепатит С, гострий вірусний гепатит D).

Типовий жовтяничний період гострого вірусного гепатиту у 80-90% хворих триває 1-6 тижні і протікає часто як би двофазне: після короткого періоду (3-10 днів) наростання жовтяниці, що збігається часто з посиленням почуття розбитості, слабкості, поганого апетиту і настрою, настає період деякого суб'єктивного поліпшення при триває жовтяниці. У цей період зберігається гепатоспленомегалія. Протягом цього часу особлива увага повинна приділятися можливого наростання гепатодепрес-ці. Часто першими ознаками її є посилення жовтяниці й поява ознак геморагічного синдрому: підшкірні геморагії, особливо на ліктьових згинах, в області венопункцій, зниження кількості прокоагулянтов в сироватці крові - протріть бінового індексу і проконвертина (див. також табл. .

У більшості хворих до кінця жовтяничного періоду суб'єктивні симптоми і у меншій мірі піддаються збільшення печінки зворотному розвитку.

Дані УЗД, КТ, ЯМР зазвичай не дають однозначної діагностичної інформації (рис. .

Холестатичний варіант гострого вірусного гепатиту частіше зустрічається у літніх хворих, нерідко у людей з колись зміненої печінкою і жовчними шляхами. Ця форма реєструється у 2-8% хворих на гострий вірусний гепатит В. При інших формах вірусного гепатиту зустрічається дещо рідше.

Для холестатіче-ського синдрому характерні завзятий шкірний свербіж; різке підвищення вмісту індикаторів холестазу: активності лужної фосфатази, ГГФФ, 5-НУ, концентрацій в сироватці крові жовчних кислот та їх солей (хо-легліцін тощо), а у деяких хворих - і холестерину і бета-ліпоп-ротеідов; на тлі яскравої жовтяниці відзначається різке зменшення кількості (до зникнення) стеркобіліна калу. У хворих з хо-лестатіческой формою гострого вірусного гепатиту жовтяниця нерідко тримається довго. Індикатори цитолізу реагують по-різному: активність амінотрансфераз у одних різко підвищена, у інших близька до норми. Тимолова проба у більшості хворих випадає помірно патологічною. Помірна гіпергаммаглобулінемія виявляється у 50% больних.

Диференціальна діагностика жовтяничній форми гострого вірусного гепатиту. Морфологічне підтвердження діагнозу: гострий вірусний гепатит, як правило, не проводиться. Лише у незначної кількості хворих при підозрі на загострення хронічного вірусного гепатиту (типу хронічного активного гепатиту), а також на гострий алкогольний гепатит пункційна біопсія печінки є дуже бажаною.

В цілому при наявності кваліфікованих лікарів і повноцінної

лабораторії діагностичні труднощі виникають лише у 10-15 °. '. хворих на гострий вірусний гепатит.

У першу чергу це стосується холестатичного вари анта захворювання.

Характер холестазу (внутрішньопечінковий - при гострому гепатиту підпечінкової - при каменях і пухлинах загального жовчного протока * устанавівается тільки за допомогою інструментальних методів исс ледования, в першу чергу УЗД печінки, жовчних проток і підшлункової залози; при бездоганних даних цього досліджень ня, однозначно свідчать про відсутність перешкод * ? • області кінцевого відділу загальної жовчної протоки і підшлункової залози, можна обмежитися цим дослідженням. При найменших сумнівах в нормальній прохідності загальної жовчної протоки, особливо його термінального відділу, необхідне виконання ретроградної холангиографии.

Ретроградна холангіографія зазвичай дає можливість встановити калібр і прохідність загальної жовчної протоки, що, як правило, дозволяє поставити правильний діагноз. Порівняно нерідко у літніх хворих холестатична форма гострого вірусного гепатиту поєднується з латентними формами жовчнокам'яної хвороби. Завдяки ретроградної холангиографии виявляють у цих випадках нормальну прохідність загальної жовчної протоки.

Необхідно підкреслити, що у 10-15% хворих з тихими підпечінкової жовтяниці, помилково надходять в инфекци онние відділення з діагнозом: гострий вірусний гепатит В, у сироватці крові визначається HBsAg і анти-НВс в малих титрах. Маркери вірусу гепатиту В, як правило, не можуть однозначно вирішити проблему етіології холестазу, мабуть, за винятком анти-HBcIgM.

Складна також диференційна діагностика гострого алкогольного і гострого лікарського гепатиту.

Гострий алкогольний гепатит. Істотно частіше, ніж при гострому вірусному гепатиті, спостерігаються завзята нудота, РВО та, різної інтенсивності болю у верхній половині живота. Більшість хворих як би приголомшені, пригнічені або, навпаки, ейфо-річна. При захворюваннях середнього ступеня тяжкості, а тим більше при важких формах, дуже часто виявляються різні клінічні ознаки енцефалопатії. Ураження головного мозку мають дві характерні риси: 1) тяжкість енцефалопатії не завжди прямо корелює з тяжкістю ураження печінки, 2) спостерігаються різні форми енцефалопатії: біла лихоманка, корсаковський психоз, енцефалопатія Гайе-Верніке та ін

У ряді випадків у міру прогресування гострого гепатиту алкогольна енцефалопатія змінюється печінково-клітинної.

У більшості хворих гострим алкогольним гепатитом печінка щільна і збільшена, причому значно більше, ніж при гострому вірусному гепатиті. Очевидне збільшення печінки (край на 3 см і більше виступає з-під реберної дуги) спостерігається у 80-90% хворих. У деяких хворих печінка досягає величезних розмірів,

Поступаючись з-під реберної дуги на 8-12 см і більше. Як правило, JipH абстиненції розміри печінки швидко зменшуються. Стабільна уепатомегалія відноситься до прогностично мало сприятливим симптомів. Відзначається велика частота нефропатій, полінейропатій, 1 * іопатій.

; До особливостей даних лабораторних обстежень відносяться: 1) значна частота гіпсрхолсстсрінемій і бета-ліпопротеі-) | емій, 2) менше підвищення активності амінотрансфераз і більше підвищення активності глутаматдегідрогенази і ГГТФ, ніж | 1ри гострому вірусному гепатиті, 3) виразне підвищення кількості сечової кислоти в сироватці крові; 4) нейтрофільний лейкоцитоз it збільшення ШОЕ.

Значно частіше, ніж при гострому вірусному гепатиті, спостерігається набряково-асцитичної синдром, який вважається прогностично несприятливою ознакою. У наших спостереженнях більшість хворих з набряково-асцитичної синдромом (особливо з великим асцитом) прожили менше року. У 10-15% хворих на гострий | 1ЛКОгольним гепатитом в сироватці крові виявляються HBsAg Й анти-НВс в малих титрах. Тому в сумнівних випадках важливе значення набуває дослідження анти-HBcIgM. ) Гострі лікарські гепатити. Особливе значення має лікарський анамнез. Практично кожному хворому, у якого запідозрений лікарський гепатит, рекомендують перерахувати і записати на аркуші паперу всі ліки, які він отримував в останні 3 тижні. Часто доводиться уточнювати назви і курсові дози цих ліків.

На користь лікарського гепатиту свідчать переважне підвищення активності Ал AT, непропорційно високі показники ГГТФ і ЛФ при відсутності холестазу, нижчі, ніж при гострому вірусному гепатиті, показники тимолової проби. Звичайно, найважливіше значення має виявлення в сироватці крові анти-HAV IgM або анти-НВс IgM, що вказують на гострий вірусний гепатит.

Крім трьох найбільш частих причин диференційно-діагностичних труднощів (підпечінкової холестаз, гострий алкогольний і лікарський гепатит), дещо рідше виникає підозра на хронічно активний вірусний гепатит. На користь останнього говорять судинні зірочки в зоні декольте, значне ущільнення печінки, нижній край якої наближається до фестончатимі, значне збільшення і ущільнення селезінки. З лабораторних показників важливо виявлення стабільної з початку жовтяничного періоду високої гіпергаммаглобулінемії. З маркерів вірусу гепатиту В важливо тривалу присутність в сироватці крові HBeAg. Можливо виявлення перших ознак портальної гіпертензії - помірного варикозного розширення вен стравоходу за даними ендоскопії або помірного розширення ворітної вени за даними УЗ І.

Правда, зрідка при затяжних формах гострого вірусного гепатиту HBeAg зберігається в сироватці крові достатньо довго. Однак

в іншому ознаки захворювання суттєво відрізняються від таких при хронічному активному гепатиті. Наводимо клінічний приклад (табл. 13).

Хворий Б., захворів у кінці лютого 1989 р.; через 4 тижні всі скарги і жовтяниця зникли. По самопочуттю вважав себе здоровим. Об'єктивно: судинні зірочки * на шкірі відсутні, гладкий, помірно ущільнений край печінки на 2 см виступав з-під реберної дуги; селезінка не збільшена, вени стравоходу не розширені. При дослідженні сироватки крові в січні 1990 р. HBeAg зник і з'явився анти-НВе, Одночасно різко знизився цитоліз, а також патологічний результат тимолової проби.

Істотно рідше доводиться диференціювати захворювання з гострими інфекційними гепатитами іншої етіології. Насамперед це стосується гострих ієрсиніозного гепатитів. У наших спільно з Є. М. Кубенський спостереженнях на 50 госпіталізіруемих хворих з гострим вірусним гепатитом припадав 1 хворий з ієрсиніозного гепатитом. Істотно рідше (в умовах Москви) виникає необхідність диференціювання з лептоспірозний ураженнями печінки. У наших спостереженнях один хворий лептоспирозной жовтяницею (як правило, який повернувся до Москви з відрядження) припадав на 100-300 хворих на гострий вірусний гепатит.

Важким завданням залишається диференціювання гострого вірусного гепатиту С від цитомегаловірусного гепатиту. Генералізовані форми цієї інфекції у немовлят протікають з жовтяницею, збільшенням печінки й селезінки, вираженої гемолітичної анемією, еритробластозом, тромбоцитопенією. Але у дорослих цітомсгалові-вірусні гепатит мало відрізняється за клінічними ознаками від поширених форм гострих вірусних гепатитів. Впровадження в практику лабораторій визначення антитіл до вірусу цитомегалії дало мало, так як ці антитіла дуже часті в популяції. Мабуть, ситуація змінюється при отриманні наборів з визначення антитіл класу IgM. Приблизно таке ж становище існує при диференціації з гепатитами Епштсйна-Барр та простого герпесу.

Блискавична (фульмінантна) форма гострих вірусних гепатитів або гострий (підгострий) вірусний некроз печінки. Раніше щолніеносние (фульмінантні) форми позначали як гостра жовта дистрофія печінки, гостра гепатодістрофіі. Ця форма зустрічається у 1-2% хворих гострим вірусним гепатитом В. Тим не зйенее майже 50% захворювань блискавичними формами падає на вірусний гепатит В (особливо при ураженні поєднанням HBV та HDV). Рідше спостерігається при гострому вірусному гепатиті С, ще рідше - при гострому вірусному гепатиті А і гострому вірусному гепатиті Е. В останньому випадку мова йде не про вагітних жінок, у яких клінічна картина блискавичного гепатиту Е спостерігається дуже часто (15-25%).

Зазвичай розрізняють ранні та пізні форми блискавичних гепатитів. Ранні форми розвиваються в перші 10-15 днів жовтяничного періоду, а пізні - починаючи з 11 - 16-го дня жовтяничного періоду.

Ранні варіанти блискавичних гепатитів характеризуються швидким розвитком енцефалопатії, причому іноді протягом доби порушення свідомості переходять в кому II-Ш ступеня. На розтині зазвичай виявляються масивні і субмассівной некрози пе-шні. Мабуть, у цих випадках спостерігається гострий імуно-| югіческій конфлікт (див. нижче). Які частіше пізні варіанти блискавичних гепатитів характеризуються більш поступовим розвитком енцефалопатії, тому зазвичай чітко вдається виділити етап неглибокої коми. Часто розвивається асцит; у хворих зрідка спостерігається спонтанний бактеріальний перитоніт. На розтині, як правило, некрози печінки чергуються з ділянками регенерації, місцями намічається цірротіческій перебудова печінкової тканини,

Поки не знайдено достовірних ознак, які допомогли б лікаря на початковій стадії гострого віруснопо гепатиту передбачити розвиток надалі блискавичної форми захворювання. Проте відомо, що блискавична форма частіше виникає на тлі важких і середньої тяжкості гострих вірусних гепатитів. Саме подібні хворі як потенційні кандидати на розвиток блискавичних форм вимагають ретельного спостереження. Ми рекомендуємо хворих з важкими формами захворювання поміщати в окрему палату, розташовану поряд з постом медсестри. Лікар повинен оглядати хворих в цій палаті не рідше 2 разів на добу.

У процесі спостереження за хворим гострим вірусним гепатитом про початок насувається катастрофи свідчать зменшення розмірів печінки при збереженні або частіше наростаючою жовтяниці, поява солодкуватого запаху з рота, наростання геморагічного синдрому, поява тахікардії. До головних ознак слід віднести симптоми енцефалопатії: сонливість вдень, безсоння вночі, різким коливанням настрою, короткочасна дезорієнтація. Поява енцефалопатії можна підтвердити відносно простими тестами.

При проведенні писального проби хворого з важкою формою гострого вірусного гепатиту просять написати власні прізвище, ім'я, по батькові. Ця запис служить стандартом. При погіршенні стану просять знову написати те ж саме. При цьому нерідко чітко видно різку зміну почерку, іноді ж хворий взагалі здатен написати лише окремі літери, та й то нерозбірливо.

Зворотний рахунок, наприклад від 40 до 30. Нерідко, на перший погляд, несподівано спостерігається дивовижний результат: на 3-й і 4-й цифрах хворий починає помилятися і кидає рахунок - така процедура йому виявляється не під силу.

З лабораторних тестів надійним провісником або реєстратором різкого погіршення стану є показники проко-агулянтов - протромбінового індексу (при чутливому тром-бопластіне) і проконвертина сироватки крові.

При підозрі на розвиток блискавичної форми їх виконують щодня, а в особливо тривожної ситуації - навіть 2 рази на день: спостерігається зниження протромбінового індексу до 40%; гіпопрот-ромбінемія в момент коми може досягати 20% і нижче. Ще більш чітке зниження показника виявляється при дослідженні проконвертина.

Слід підкреслити значення дослідження прокоагулянтов у виявленні гепатодепрессіі - найважливішого індикатора в діагностиці блискавичних форм синдрому. Доводиться визнати, що ні ами-нотрансферази, ні ЩФ, ні тимолова проба, ні індикатори гепатодепрессіі з великим періодом напіврозпаду (ХЕ, альбумін) у більшості хворих не реагують чітко на початкові етапи розвитку блискавичної форми захворювання.

У сироватці крові хворого блискавичною формою гострого вірусного гепатиту В частіше бувають виявлені анти-HBs і анти-НВС. Анти-HBs з'являються незвично рано і у високому титрі. На відміну від звичайних форм гострого вірусного гепатиту В ім далеко не завжди передує період виявлення HBsAg. Останній, мабуть, знаходиться в сироватці крові дуже короткий час, тому його не вдається виявити. Те ж стосується HBeAg. Незвичайну поведінку маркерів гепатиту В, мабуть, має не тільки діагностичне значення. Не виключено, що рання поява антитіл грає патогенетичну роль у розвитку некрозів печінки. Відомо, що зникнення HBcAg із сироватки крові хворого на гострий або хронічний вірусний гепатит В і поява анти-НВе частіше протікають клінічно безсимптомно і викликають сприятливі зміни в перебігу хвороби. Однак у меншості хворих зникнення HBeAg із сироватки крові і поява анти-НВе протікає важко, з розвитком субмассівной і масивних некрозів печінки.

Раннє поява високих концентрацій анти-HBs, мабуть, відображає наявність імунного конфлікту і, можливо, має пряме відношення до розвитку блискавичної форми захворювання.

При успішному результаті блискавичної форми гепатиту першого

ознакою початку одужання служить збільшення кількості прокоагулянтов і АФП сироватки крові.

Період реконвалесценції, До основних критеріїв наступаючого одужання відносять зникнення основних скарг, зменшення жовтяниці та гепатомегалії, зникнення спленомегалії, і навіть нормалізацію основних функціональних проб печінки: зниження вмісту кон'югованого білірубіну до норми, істотне зниження активності амінотрансфераз (нерідко зберігається підвищення активності, в 2 / г рази і менш перевищує норму), ГГТФ (нерідко зберігається гіперферментемії, яка, однак, не перевищує 50% від верхньої межі норми), суттєве зниження гіпергаммаглобулінемії (залишкове підвищення не перевищує 26%). Ізольовані патологічні результати помірно змінених бромсульфалеіновой і тимоловой проб не суперечать фактом настає одужання.

Найбільш вивчені в подібній ситуації маркери гепатиту В. Зникнення HBgAg із сироватки крові на фоні інших сприятливих ознак зазвичай розглядається як починається одужання. Приблизно у 10% хворих до моменту зникнення основних ознак хвороби і навіть дещо пізніше протягом 6-12 міс HBgAg продовжує визначатися у реконвалесцентів. У 50% з них поверхневий антиген зникає протягом 1-3 років. У інших 50% він зберігається на багато років або на все життя, тобто ці люди стають носіями поверхневого антигену або хворими хронічним вірусним гепатитом. Серед останніх приблизно у / з виявляється хронічний персистуючий гепатит, а у / з - хронічний активний гепатит.

На користь розвивається хронічного гепатиту свідчать стабільна спленомсгалія і різні поєднання патологічних результатів проб: найбільш часто виявляється гіпер-білірубінемія з підвищеним вмістом кон'югованого білірубіну, що поєднується з гіпертрансаміназемія і гіпергамма-глобулінемія.

У період реконвалесценції гострих вірусних гепатитів (ОВГ) нерідко спостерігаються рецидиви жовтяниці. Можна виділити три варіанти рецидивів.

У перші 3 тижні після закінчення ОВГ спостерігаються неяскраві жовтяниці, що протікають з помірними болями в правому підребер'ї, збільшенням розмірів печінки, край якої стає болючим. Вміст загального білірубіну в сироватці крові підвищується до 51,3-85,6 мкмоль / л, активність амінотрансфераз - в 2-6 разів, а ГД - в 10-15 разів. Найчастіше такі рецидиви пов'язані з грубими похибками у дієті і зловживанням алкоголем. Інший тип неяскравої жовтяниці розвивається також у перших 3 тижнів після закінчення ОВГ. Зазвичай він спостерігається у виснажених або ослаблених іншою хворобою людей. Легка жовтяниця протікає протягом 3-7 днів без помітного порушення самопочуття. Припускають, що подібні стани розвиваються на тлі імунодефіцитних станів, зокрема, у цих хворих нерідко відзначають відносну і

абсолютну лимфопению, зниження кількості гамма-глобуліну в сироватці крові. При третьому типі інтервал між першим захворюванням і рецидивом досягає декількох тижнів і навіть місяців, він протікає з характерною картиною гострого вірусного гепатиту, причому методи іммуновірусологіческой діагностики вказують на інший тип збудника.

Рецидиви і міксти виявляються досить частими. Так, ми спільно з Є. М. Кубенський і Г, М. Герасимовим з 102 хворих ОВГ у 8 спостерігали послідовні (рецидиви) або одночасні захворювання вірусним гепатитом А і вірусним гепатитом В (мікст).