8.2. Хронічний персистуючий гепатит

У Міжнародній класифікації хвороб печінки хронічний персистуючий гепатит характеризується як неспецифічне морфологічне ураження печінки, має сприятливий прогноз. Відзначається, що хронічний персистуючий гепатит може являти собою неактивну фазу більш активних захворювань печінки.

Етіологічними факторами є віруси гепатиту В або С. Причиною хронічного персистуючого гепатиту можуть бути вплив алкоголю, екзогенних токсинів, медикаментів. Характерних клінічних і функціональних критеріїв немає, лише комплексне дослідження дозволяє запідозрити у хворого хронічний персистуючий гепатит.

Морфологічним критерієм хвороби є запальна інфільтрація круглоклітинна портальних трактів без східчастих некрозів у прикордонній пластинці.

Морфологічна характеристика. При гістологічному дослідженні печінки відзначається помірна або невелика інфільтрація портальних полів. Клітинні елементи інфільтрату розташовуються у вигляді осередків, не поширюються на всі портальне поле (рис. [21] Деякі портальні поля взагалі вільні від інфільтратів. Клітинний склад інфільтратів такою ж, як при ХАГ: переважають гістіоцитарні і лімфоїдні елементи, в невеликій кількості видно плазматичні клітини і сегментоядерние ней-трофіли. Спостерігаються деякий потовщення і склероз портальних трактів, поява в них тяжів фібробластів і фіброціти, помірне розростання неправдивих жовчних ходів. По ходу синусоїдів іноді зустрічаються сегментоядерние нейтрофіли, моноцити, кол-лагеновие волокна. У деяких ділянках помітні многоочаговое проліферати зірчастих ретикулоендотеліоцитів. Всередині часточок між печінковими балками у ряду хворих розташовуються товсті колагенові волокна, і навіть неширокі фіброзні прошарку з тяжами фібробластів і дрібними судинами, невеликі ділянки склерозу. В окремих місцях замість синусоїдів видно кровоносні капіляри звичайного типу, в їх стінках помітні тонкі колагенові волокна.

Дистрофічні зміни гспатоцітов виражені помірно. Невелике набухання печінкових клітин з появою в їх цитоплазмі дрібної зернистості (зерниста дистрофія) виявлено в третині пунктатів. Ядра різні за величиною (від порівняно невеликих до дуже великих). Великі ядра іноді вакуолізірованние, вакуолі містять глікоген.

Поряд з цим зустрічаються клітини з ознаками каріолізис і групи клітин з пікнотичне ядрами. Докази гепатиту В ті ж, що і при хронічному гепатиті агресивному. При алкогольної етіології гепатиту жирова дистрофія печінки клітин виявляється в багатьох спостереженнях. У більшості випадків вона вогнищева, найчастіше ожиріння захоплює центр часточок, переважають дрібні і середні крапельки жиру. У деяких пунктатах наголошується нерізкий холсстаз: скупчення в ге-патоцітах жовтуватих гранул жовчного пігменту, в окремих капілярах жовчні тромби (дистрофія і злущування епітелію жовчних ходів). Ознаки регенерації виявлені в половині пун-ктатов: зустрічаються гепатоцити з великими ядрами і ядерця, часто видно двоядерні клітини.

Варіанти гістологічних змін. Поряд з класичним гістологічним варіантом хронічного персистуючого-ющего гепатиту - портальним гепатитом деякі дослідники виділяють ще й хронічний ссптальний гепатит. Він супроводжується значним розширенням і фіброзірованісм портальних полів, часто з утворенням фіброзних септ і вогнищевою деструкцією прикордонної пластинки, поодинокими дрібновогнищевим некрозами в області окремих портальних полів і в печінкових часточках, вогнищевою проліферацією зірчастих ретикулоендотеліоцитів [Volmerl. et al., 19791 -

Клінічна картина. Симптоматика перс йотірующей форми хронічного гепатиту набагато менш яскрава, ніж ХАГ, тому у багатьох пацієнтів захворювання діагностується через багато років після появи перших симптомів. На власному матеріалі, що охоплює 100 хворих, ми встановили, що у 42% хворих на хронічний персистуючий гепатит діагностовано через 5 - 15 років після перших проявів хвороби. Тільки у 28% пацієнтів хронічний персистуючий гепатит встановлений до 1 року, а у 30% - в терміни від 2 до 3 років з часу виникнення симптомів захворювання.

Характерні значна частота та інтенсивність больового синдрому у цих хворих, що створює відоме протиріччя між вельми мізерними об'єктивними даними та суб'єктивними відчуттями. Основна роль у виникненні больового синдрому та диспепсичних розладів належить порушення моторної функції жовчного міхура та шлунково-кишкового тракту. Характерні погана переносимість алкоголю, вегетативна лабільність або неврастенічний синдром. Печінка незначно збільшена у 86% хворих, чутлива при пальпації. У 14% хворих на хронічний персистуючим гепатитом печінка пальпувати біля краю реберної дуги; перкуторно розміри її не були збільшені. Збільшення селезінки виявлено у 9% пацієнтів. Позапечінкові знаки - судинні зірочки і печінкові долоні не виявлялися. Серед спостерігалися нами хворих жовтяниця відзначена у 9%, иктеричность склер - у 21%. Всі пацієнти протягом ряду років вважалися хворими доброякісною гіпербілірубінемією. Такий діагноз був заснований насамперед на переважання непрямої фракції білірубіну в сироватці крові при незмінених функціональних пробах печінки. Підвищення вмісту білірубіну було стійким і зберігалося багато років. Правильна діагностика виявилася можливою лише після пункційної біопсії. Гипербилирубинемия в подібних спостереженнях може розглядатися як неспецифічний синдром; можна уявити, що формування персистуючого гепатиту призвело до ізольованого порушення зв'язування та екскреції білірубіну.

Особливості течії. Перебіг хронічного персистуючого гепатиту доброякісне, захворювання не прогресує багато років. Серед обстежених 100 хворих хронічним гепатитом персистуючим у 30 давність захворювання не перевищувала 15 років, 20 осіб хворіли більше 15 років.

Персистуючої формі, як і ХАГ, властиві періоди загострень і ремісії. У періоди ремісії клінічні симптоми часто відсутні або виражені нерізко. Крім того, у хворих персистуючим гепатитом загострення бувають значно рідше і набагато коротше, ніж при ХАГ. У половини хворих, що спостерігалися диспансерно, повторні загострення були пов'язані з активацією інфекції у жовчних шляхах, в інших випадках - з простудними захворюваннями і інтоксикацією хімічними речовинами.

Функціональний стан печінки. Функціональні проби у хворих на хронічний персистуючим гепатитом змінюються незначно.

Найбільш часто в стадії загострення порушуються пігментного і білковоутворюючу функції печінки. Гіпербілірубінемія сягала максимальних значень - 61,05 мкмоль / л (3,57 мг%), в / з випадків відзначалося підвищення вмісту непрямого білірубіну без ознак гемолізу. Гіперпротеїнемія була незначною: тільки у 25% пацієнтів вміст загального білка перевищувало 90%. Для загострення персистуючого гепатиту характерна легка диспротеинемия: незначне зниження вмісту альбумінів і нерізке підвищення гамма-глобулінів, показників тимолової проби. Амінотрансферазная активність виявилася підвищеною менше ніж у / з хворих у стадії загострення. Підвищення ACT було більш значним, ніж АлАТ, коефіцієнт Де Рітіса - більше одиниці (1,2 ± 0, П). Активність ЛФ навіть у стадії загострення залишалася в межах нормальних цифр.

Найбільш чутлива функціональна проба - бромсуль-фалеіновая - відхилялася від норми лише у 47% досліджуваних хворих. Ретенция бромсульфалеина перевищувала 10% у Iа хворих, її середні значення становили 6,5 ± 1,4%. Отримані відхилення показників білірубіну, загального білка, альбумінів, гамма-глобулінів, тимолової проби, активності амінотрансфераз в стадії загострення хронічного персистуючого гепатиту статистично достовірно відрізнялися від таких у стадії ремісії і тому можуть бути використані для судження про активність процесу.

Маркери вірусу гепатиту В виявляються у 50-70% хворих на хронічний персистуючим гепатитом. У сироватці крові найбільш часто виявляються анти-HBs, анти-НВс і в ряді випадків анти-НВе в невеликих концентраціях. Ці маркери можуть розцінюватися як сліди перенесеної інфекції і свідчать про вироблення імунітету до вірусу. Персистенція вірусу гепатиту В спостерігалася у третини хворих; для неї характерні наявність HBsAg, анти-НВс і анти-НВе в невисоких концентраціях. Ці маркери свідчать про симбіозі генетичного апарату вірусу і гепа-тоціта, імунологічної толерантності хворого, що не забезпечує елімінації вірусу. У небагатьох хворих виявляються маркери фази реплікації - в першу чергу HBeAg, анти-НВс класу IgM.

Помітних порушень гуморального імунітету не відбувається, у ряду хворих помірно збільшується рівень IgG та циркулюючих імунних комплексів. У деяких хворих, особливо при наявності маркерів фази реплікації вірусу, відзначається зміна індексу імунорегуляції.

Прогноз. Хворі хронічним гепатитом персистуючим мають сприятливий перебіг процесу і хороший прогноз.

А. А. Логінов і Ю. Е. Блок (1987) при диспансерному спостереженні хронічним 96 хворих персистуючим гепатитом протягом

2-10 років не спостерігали в жодному разі переходу захворювання у хронічний активний гепатит або цироз печінки.

Нами проведено диспансерне спостереження за 44 хворими персистуючим гепатитом протягом 5-15 років. Всі хворі отримували повторні курси лікування препаратами, що поліпшують обмін печінкових клітин (ліпоєва кислота, вітаміни).

Незначна активність запального процесу зберігалася у 12 хворих, стабілізація відзначена у 32 хворих: ні в одному випадку не виявлено переходу персистуючого гепатиту в ХАГ або цироз печінки. Правомірність введеного нами критерію стабілізація процесу підтверджується повторними біопсії у 10 хворих персистуючим гепатитом. Пункції проводилися через 1-7 років. У всіх повторних пунктатах виявлена ??картина хронічного гепатиту: у 4 випадках - з помірним, а в 6 - з незначними запальними змінами.

За сучасним уявленням, групу ризику з можливим розвитком ХАГ і цирозу печінки становить невелика частина хворих на хронічний персистуючим гепатитом, у яких виявляються маркери фази реплікації вірусу.

Очевидно, що природний плин хронічного персистуючого гепатиту з маркерами реплікації вірусу не може забезпечити хороший прогноз. За даними L. Bianchi (1988), при 3-4-річному спостереженні за хворими з гістологічною картиною хронічного персистуючого гепатиту і наявністю HBeAg, HB ^ Ag в сироватці крові у 62% відмічається перехід в ХАГ і цироз печінки, в той час як при виявленні в сироватці маркерів перенесеної інфекції анти-HBs і анти-НВс переходу в ХАГ і цироз печінки не спостерігалося.

Лікування. Хворим на хронічний персистуючим гепатитом слід рекомендувати полегшений режим з обмеженням фізичних і нервових навантажень. Важливо забезпечити хороший 8-9-годинний сон і спокійну обстановку. При загостренні процесу показаний ночівля-ний режим.

Дієта. Правильне, раціональне харчування хворих займає одне з важливих місць у лікуванні. При загостренні процесу призначається дієта № 5, а при супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту дієта № 5а. При неактивному перебігу гепатиту без супутніх захворювань допустимо загальний стіл - дієта № 15. У цих випадках необхідно виключити алкоголь, жирні сорти м'яса (свинина, сало, качки, баранина), консервовані, копчені продукти, шоколад і строго дотримуватися 4-6-разовий режим прийому їжі.

Лікарська терапія. Хворим на хронічний перси стираючи гепатитом з наявністю маркерів фази реплікації вірусу без тенденції до сероконверсії показана противірусна й ім-номодулірующая терапія. При сприятливому перебігу захворювання хворі на хронічний персистуючим гепатитом не потребують спеціальної медикаментозної терапії.

Група препаратів, що поліпшують обмін печінкових клітин, включає вітаміни групи В (Bi, Вб, В12), аскорбінову, ліпоєвої

кислоти, кокарбоксилазу. Тривалість курсів лікування - 14-30 днів 1-2 разів на рік.

Диспансеризація хворих на хронічний персистуючим гепатитом полягає головним чином у профілактичних заходах: обмеження фізичних навантажень, подовжений сон, прогулянки, раціональне працевлаштування. Щорічно проводиться курс лікування вітамінами групи У парентерально протягом 14-20 днів. При супутньому холециститі і дискінезії жовчних шляхів призначають жовчогінні препарати, тюбажі з мінеральною водою, спазмолітики.

Контрольні огляди проводять один раз в 2-4 місяці протягом перших 2 років спостереження, а при досягненні стійкої ремісії - 1-2 рази на рік.

В періоди ремісії при супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту і жовчного міхура показано лікування на бальнеологічних курортах.