Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


Інфекційна патологія - провідна причина як захворюваності, так, мабуть, і смертності новонароджених.

Згідно Н. А. Сьомін і співавт. (1998), у нас в країні, за даними вибіркових досліджень у ряді міст, на різних етапах виходжування новонароджених інфекційні захворювання виявляють у 5 0 - 6 0% госпіталізованих, у тому числі у 70% недоношених.

Л. А. Генчіков (1991) на підставі аналізу 2033 протоколів розтинів новонароджених (м. Москва) показав, що у 37,4% померлих дітей інфекційна патологія (в основному внутрішньолікарняного походження) була основною причиною смерті, супроводжувала або ускладнювала перебіг основного захворювання. Головне місце в інфекційній патології у померлих займали пневмонії (38,6%) та генералізовані інфекції (22%),

Інфекційні процеси у новонароджених бувають внутрішньоутробними і набутими після народження. Внутрішньоутробні інфекції можуть бути антенатальної і інтранатально. Серед антенатальних найбільш часто зустрічаються вірусні (герпес-інфекція, у тому числі цитомегалія; інфекції, що викликаються респіраторними вірусами, тощо) і мікоплазмові, а серед інтрана-тальних - мікробні (частіше викликаються стрептококом групи В, кишковою паличкою, лістеріями, анаеробами - цітробактер, бактероїди тощо) і непотріб-дійная, хоча нерідкі і цитомегаловірусна, гепатит В, микоплазменная.

З неонатальних інфекційних процесів, що розвиваються внаслідок постнатального інфікування, найбільш поширені пневмонія, гнійничкові захворювання шкіри, омфаліт, сепсис, менінгіт, інфекція мочевиво-дящих шляхів. З приводу цієї групи інфекційних процесів у дітей думки про найбільш частому збудника розходяться: одні автори частіше виділяли у новонароджених з гнійно-септичними захворюваннями різні види стафілококів, інші - грамнегативні мікроби: ентеробактерії, клебсієли, кишкову паличку, протей, анаероби, паличку синьо-зеленого гною.

На жаль, причиною 1/2-2/3 всієї інфекційної патології новонароджених є госпітальні інфекції. За даними В. І. Покровського і со-авт. (1991), показник внутрішньолікарняних інфекцій у госпіталізованих новонароджених складає в середньому 5 - 1 0%. Він істотно вище у недоношених дітей - 2 5 - 3 0% новонароджених, у відділенні реанімації - не нижче 25%. Ці ж автори пишуть, що летальність при госпітальних інфекціях зазвичай дорівнює 25%, і 15% всіх смертей у госпіталізованих хворих у нашій країні пов'язані з внутрішньолікарняними інфекціями.

Важливо підкреслити, що лише 1 0% госпітальних інфекцій у відділеннях новонароджених виникає у вигляді спалахів. Значить, епідеміологічне благополуччя (часто основний критерій - відсутність групової інфекційної захворюваності) - ще не гарантія надійної профілактики госпітальної інфекційної патології у новонароджених. Особливо небезпечні в плані виникнення госпітальних інфекцій дефекти догляду за пупкової ранкою, а також збору, обробки грудного молока, молочних сумішей, води для пиття, багатоденні ШВЛ і катетеризація судин. Звідси випливає, що асептика і антисептика - найважливіша ланка профілактики госпітальної інфекційної захворюваності у новонароджених.

За M. Tripple і співавт. (1988), структура збудників неонатальних госпітальних інфекцій наступна: коагулазонегатівние стафілококи (епідер-мінімальний, гемолітікус, ксілозус, ін) - 20,8%, золотистий стафілокок - 8,4%, стрептококи групи В - 15,3%, кишкова паличка - 9,4%, ентерококи - 9,9%, клебсієли - 8,0%, паличка синьо-зеленого гною - 8,4%, інші збудники - 28,2%. Приблизно такі ж дані наводять і інші автори.

Слід підкреслити, що в Росії, втім, як і в усьому світі, в кінці 80-х - початку 90-х років почастішала діагностика генералізованих кандидозів у новонароджених, в тому числі і спалахової захворюваність. У міському Центрі патології новонароджених Санкт-Петербурга генералізовані кан-дідози як основне або супутнє захворювання виявляють у 6 - 8% померлих новонароджених. Враховуючи, що генералізовані кандидози - один з чутливих маркерів імунодефіцитів, можна вважати збільшення відсотка народження дітей з перинатальними імунодефіцитами. Ймовірно, це обумовлено різким погіршенням харчування вагітних жінок, екологічної обстановки. У той же час у Санкт-Петербурзі, Новосибірську, Москві описана групова і спалахової захворюваності кандидозом у відділеннях патології новонароджених. Основну причину таких спалахів бачать в дефектах догляду за судинними катетерами, обробки апаратів ШВЛ, зловживанні призначення антибіотиків широкого спектра дії, відсутності надійного епідеміологічного аналізу та специфічних профілактичних заходів.

Зі сказаного ясно, чому антибіотики - одні з медикаментів, найбільш часто призначаються хворим новонародженим.

Основні п р і н ц і п и раціональної антибіотикотерапії:

Обгрунтовані показання (анамнестичні фактори високого ризику інфікування, клінічні та лабораторні дані) для призначення антибіотиків. При цьому важливо рано почати й рано припинити антибіотикотерапію.

Етіотропна терапія, що передбачає визначення виду збудника як по клінічній картині, епідеміологічному аналізу, так і за лабораторними даними (обов'язковість бактеріологічного обстеження до початку і на тлі антибіотикотерапії, його обсяг, умови). У той же час антибіотики не показані при кожному висіві потенційно патогенного мікроорганізму з периферичних посівів (наприклад, з шкіри, з калу і ендотрахе-ального аспірату). Лікувати треба дитину, а не колонізує його мікроорганізм!

Вибір найбільш активного, дешевого і найменш токсичного препарату.

Рішення про оптимальний спосіб введення антибіотика (всередину, внутрішньом'язово, внутрішньовенно крапельно або струйно, аплікації, зрошення, фектов дуже небезпечні, особливо у новонароджених. Тому в даному віці застосовують не будь-які, а лише деякі протиінфекційні кошти, ви бор яких здійснюють в залежності від виділеного (або передбачувано го по клінічній картині) збудника і його антібіотікочувствітельності. Дози антибіотиків і режим їх введення представлені в таблиці 12.13, а ви бор препарату або комбінації антибіотиків залежить від виду найбільш часто виділяється у новонароджених мікроба (табл. 26.1).