Атипові болючі стани, що симулюють зубний біль

Група особових больових синдромів, найбільш часто симулюючих зубну або одонтогенну біль - атипова лицьова біль. При цьому пацієнт зазвичай переконаний в одонтогенном походження болю і наполягає на лікуванні та видаленні зубів. Під час діагностики щелепного і зубного болю стоматолог повинен добре пам'ятати про клінічні прояви цієї групи захворювань, тому що видалення зубів або ендодонтичне лікування буде безуспішним для усунення симптомів.

Під назвою атипова лицьова біль об'єднані безліч захворювань, в т.ч. фантомна зубна біль; порожнинний остеонекроз, індуцируючий невралгію; каузалгія; комплексний зональний больовий синдром; деафферентаціонна біль; невропатичний біль; симпатична біль. За визначенням, атипова лицьова біль - це больовий синдром, який не відповідає будь-якій специфічній органічній хворобі і не представляє собою якусь певну форму больового стану. Хоча причина невідома, багато експертів передбачають участь вегетативної нервової системи.

Хоча точна патофізіологія атипового болю невідома, можливо, що це різні прояви одного і того ж захворювання, описані під різними назвами. Атипова біль зазвичай хронічна, ниюча; пацієнти відчувають її глибоко всередині кістки і насилу локалізують. Багато пацієнтів кажуть, що біль мігрує з однієї області в іншу, можливі скарги на біль у всьому тілі. Інтенсивність атипового болю варіює у різних пацієнтів. Деякі скаржаться на постійну стомлюючу біль, інші стверджують, що біль мучить їх періодично. Причина атипового лицьового болю довгий час була загадкою, і багато вчених припускали роль психогенних факторів.

Всеосяжне обстеження має включати психологічний скринінг та тести на порушення поведінкових реакцій, які оцінюють депресивну, тривожну, ворожу поведінку. У процесі навчання стоматологів складається переконання, що в основі будь-якого захворювання або больового стану лежать фізичні (морфологічні) зміни. Однак не виключено, що первинною причиною атипового болю є психологічне порушення. Проникливий клініцист розуміє, що немає болю без участі псіхоповедінкових факторів, і ці фактори можуть сприяти або бути причиною лицьового болю пацієнта. При зіткненні з проблемою атипового лицьового болю може бути поставлений діагноз додатковий іпохондрії, центрального походження больового синдрому, симулятивного больового синдрому, стану конверсії. Показана консультація психолога чи психіатра.

Термін фантомна зубна біль використовується для опису болю, який триває в зубі (зубах) після екстирпації пульпи. Підраховано, що фантомний зубний біль виникає менш ніж у 3% пацієнтів, що зазнали ендодонтичного лікування. Припускають, що при інструментальній екстирпації пульпи відбувається пошкодження нервових волокон у верхівки кореня зуба, яке можна оцінити як травматичну невралгію. Інший можливий механізм полягає у формуванні невеликої травматичної невроми в апікальному периодонте. Припускають і важливість психологічних чинників у розвитку фантомного зубного болю, проте результати психометричних тестів не дозволяють зробити висновок про провідну роль психопатологічних механізмів. Тому що переривання аферентної іннервації у тварин призводить до больового типу поведінки, припустили, що фантомний зубний біль є різновидом деафферентаціонного болю. Тому біль часто не купуєтся навіть після хірургічного лікування вогнищ постендо-донтічного болю. Органічна основа фантомного зубного болю залишається нерозгаданою.

Порожнинний остеонекроз, індуцируючий невралгію (NICO)

Порожнинний остеонекроз, індуцируючий невралгію, характеризується атиповим лицьовим болем недентальної локалізації, яку іноді можна полегшити під надкістковим введенням анестетика. Висловлюються припущення про те, що всередині ендоста розвивається невеликий осередок залишкового запалення, приводячи до фокального некрозу з пошкодженням нервової тканини. У деяких випадках біль купірується проведенням хірургічного кюретажа. Тканина, витягнута з порожнин при кюретажі, зазвичай змінена незначно, є фіброз і слабке запалення. Обгрунтованість цієї теорії не прийнята остаточно і піддається сумнівам.

Комплексний регіональний больовий синдром

При комплексному регіональному синдромі пацієнт скаржиться на біль, який триває довше нормального періоду одужання і посилюється. Залежно від першопричини, постановка діагнозу займає 4-6 тижнів. Однак іноді діагностика займає від 6 місяців до одного року. Цей феномен пояснюють наявністю незвичайного больового вогнища з високим ступенем участі ЦНС. Інша назва - симпатична біль.

Настільки тривалого перебігу хвороби можуть сприяти багато факторів, в тому числі недостатньо повне або неадекватне лікування, помилки в діагностиці, переважання психологічного компонента, а також рецидив. Таких пацієнтів характеризує медичний і психосоціальний анамнез зі схильністю до депресії, тривозі, залежності, низької самооцінки і ворожості. Незакінчену судову тяжбу варто приймати до уваги як потенційний сприяючий фактор. П'ять основних характеристик для діагностики хронічного болю: 1) мінливість симптомів, різні скарги на епізодичний або тривалий біль, 2) збереження болю з плином часу і незважаючи на лікування, 3) скарги виникають неадекватно больових стимулів, 4) скарги на біль не зникають після застосування блокад анестетика; 5) описувана пацієнтом біль не відповідає нормальним анатомічним нервовим шляхах або вивченим напрямам іррадіації.

Каузалгія

При каузалгії біль може відчуватися в щелепах, голові, шиї, при першій появі її можна помилково прийняти за зубну біль. Каузалгія часто викликана травмою, переломом щелепи або пораненням, а також проведеним раніше хірургічним втручанням. Висунуто гіпотезу, що при розвитку каузалгії ноціцепторні волокна стають тісно пов'язаними з автономними. Шкіра, що покриває больову зону, червоніє під час больових епізодів. Пацієнти схильні терти і розчісувати уражену ділянку, що призводить до утворення так званих трофічних виразок; шкіра може покриватися корочками і лущитися. Біль нападоподібна, пекуча, може бути як поверхневою, так і глибокою. При домінуванні глибокого компонента біль може симулювати одонталгію. Для диференціальної діагностики каузалгії необхідно розглянути клінічні прояви та травматичний анамнез. Подібні клінічні прояви у постгерпетичної невралгії, і це треба врахувати при диференціальній діагностиці.

Незалежно від того, відчувається біль у зубах, поза зубів або погано локалізується, лікування при каузалгії має призначатися обережно. Багато пацієнтів зазнають множинним ендодонтичним процедурам і видаленням зубів, але, незважаючи на інвазивні процедури, біль триває. Часто стоматологи роблять такі втручання за наполяганням пацієнта, переконаного в одонтогенній причини болю. Коли симптоми не дуже інтенсивні, призначають анальгетики та седативні препарати.

Багато пацієнтів з атиповим лицьовим болем добре піддаються терапії трициклічними антидепресантами, зокрема, амітриптиліном. Ці препарати руйнують молекули нейротрансмітера і забезпечують аналгезуючий ефект поряд з антідепрессантним. У більш важких випадках призначають лікування, аналогічне такому при тригемінальній невралгії. Зокрема, у деяких пацієнтів показали свою ефективність в лікуванні важких випадків мікросудинна декомпресія і черезшкірний термальний нейроліз. Іноді гарні результати показують блокади зірчастого і клиновидно-піднебінного гангліїв.

Висновок

Безліч больових синдромів, пов'язаних із захворюваннями щелеп, голови, обличчя і шиї, можуть симулювати зубну або одонтогенну біль. При обстеженні пульпи і періодонта в диференціальній діагностиці потрібно враховувати й інші захворювання. Особливо це стосується випадків, коли складно визначити одонтогенну причину. Різні захворювання мають різну ймовірність при діагностиці, нозологічні одиниці варіюють від інфекційного періодонтиту до інвазивних пухлин і психологічних порушень. До того ж один пацієнт може страждати одночасно кількома захворюваннями. І, звичайно, можливо, що у пацієнта з одним з вищеописаних больових синдромів є також патологія зубів або пародонту. Тому неможливо переоцінити важливість докладного збору анамнезу і ретельного медичного обстеження, огляду порожнини рота та інших анатомічних утворень.