Головна/Лікування хвороб/Ендодонтія


Центральні механізми гіперчутливості та аллодініяЗбудження нейронів може відбуватися також і в ЦНС. Нейрони другого порядку можуть бути змінені або активовані, коли вони отримують постійну затримку ноціцептівмого входу. Рецептори И-метил-D-аспартанової кислоти (NMDA) входять в список рецепторів, залучених в цю активацію. Стимуляція цих рецепторів активаторами амінокислот, підвищує чутливість цих нейронів. Зазвичай ці зміни оборотні, однак, хронічне порушення може призвести до постійних змін нейросприйняття. А постійні зміни, в свою чергу, можуть привести до хронічного невропатичного болю. Так як відбувається підвищення центральної чутливості, навіть нормальний імпульс може бути сприйнятий як біль. А-дельта волокна, зазвичай не пов'язані з передачею больової чутливості, можуть переключитися на ноціцептивну передачу. Якщо це відбувається, стимул (наприклад, легкий дотик до тканин, що оточують причинний зуб), може бути сприйнятий як біль.

Одонтогенний БІЛЬ

Одонтогенний біль може бути пов'язан з тканинами пульпи та/або перірадікулярними тканинами. Ембріологічне походження і функції цих тканин різні, і біль, яка відбувається з кожного цього джерела, сприймається по-різному.

Пульпарна біль

Існує два типи класифікацій захворювань пульпи: (1) заснована на клінічних даних, і (2) заснована на даних гістологічного дослідження. Мета клінічного діагнозу полягає в тому, щоб на підставі клінічного обстеження виявити причинний зуб, і зробити відповідні висновки щодо можливого гістологічного стану пульпи. Клінічні ознаки, скарги і результати діагностичних тестів у багатьох випадках не відповідають гістологічному стану пульпи. Одна з причин цієї невідповідності полягає в тому, що запалення пульпи і періапікальних тканин часто протікає безсимптомно. Коли ж симптоми присутні, лікар може тільки робити припущення про гістологічний стан пульпи. Клінічна класифікація припускає три стани пульпи: здорова, пошкоджена, але здатна до відновлення після видалення подразника (оборотний пульпіт), незворотне пошкоджена (незворотний пульпіт або некроз). Гістологічна класифікація виділяє: гострий, хронічний і гіперпластичний пульпіт.

Здорова пульпа Здорова пульпа - вітальна і без ознак запалення. У відповідь реакцією на температурні подразники (холод і тепло) буде слабка біль, що триває не більше 1-2 секунд після видалення подразника. Головним чином, міелінизовані (А-дельта) і неміелінизовані (С-волокна) доцентрові волокна відповідають за чутливість пульпи зуба. Володіючи різними патофизиологичними характеристиками, обидва типи нервових волокон передають больовий імпульс у головний мозок. Відмінності між двома типами нервових волокон дозволяють пацієнтові розрізняти характер, інтенсивність і тривалість больової відповіді.

У нормі дентин реагує на вплив подразників. Клінічні ознаки болю, викликані порушенням А-дельта нервових волокон, вказують на те, що дентино-пульпарний комплекс не пошкоджений і здатний реагувати на зовнішні подразники. Це є нормальною реакцією вітальної пульпи. Багато лікарів припускаються помилки, коли розцінюють етудентинну біль як є ознакою оборотного пульпіту. Однак вони не є взаємовиключними. Таким чином, чутливість дентину або біль слід диференціювати від запалення пульпи.

Гіперчутливість дентину Термін гіперчутливість дентину використовується для опису певного стану, при якому біль є результатом незахищеності дентину. Зазвичай цей біль виникає від температурних, хімічних, тактильних або осмотичних подразників і не пов'язана з іншими дефектами або захворюваннями зубів. Біль характеризується перебільшеною реакцією нормального дентину-пульпарного комплексу, яка виглядає як сильна і різка біль при аплікації подразників на оголений дентин. Однак, як тільки подразник видаляють, біль вмить проходить, без сліду.

Гіперчутливість дентину - швидше симптомо-комплекс, чим справжнє захворювання, він викликаний стимуляцією, що передається через оголений дентин. Хоча точні механізми гіперчутливості дентину не відомі, її зазвичай пояснюють з точки зору гідродинамічної теорії, як постулат Brannstrom. Відповідно до цієї теорії, раптове переміщення рідини в дентинних трубочках, як вважають, збуджує механо-рецептори нервових волокон, розташованих на кордоні пульпи і дентину. Таким чином, порушення нервового закінчення призводить до гострого, нетривалого, локалізованого болю.

Електронно-мікроскопічні дослідження, показали, що гіперчутливий дентин має в сім разів більше поверхневих трубочок, ніж нечутливий дентин. Крім цього, дентинні трубочки в зубах з підвищеною чутливістю відкриті або розширені, тоді як при нечутливім дентині вони закриті. Дослідження проникнення барвників, показали, що відкриті трубочки з'єднуються з пульпою, в результаті чого бактерії або їх токсини можуть проникати з дентину в пульпу, викликаючи її запалення.

Діагноз гіперчутливості дентину ставиться, коли симптоми пов'язані з оголенням дентину. Однак існують специфічні етіологічні чинники, наприклад, карієс, переломи, реставрації з порушенням крайового прилягання або недавнє відновне лікування, зуби з вітальною пульпою, які викликають симптоми, аналогічні гіперчутливості дентину. У цьому випадку, ставиться діагноз оборотного пульпіту. Таким чином уважне заповнення історії хвороби, в комплексі з клінічним і рентгенологічним дослідженням, необхідні для підтвердження остаточного діагнозу гіперчутливості дентину. Постановка остаточного діагнозу утруднена, коли присутні клінічні ознаки оборотного пульпіту в комбінації з незахищеним дентином.

Оборотний пульпіт Зовнішні подразники значні за силою або тривалості дії надають шкідливу дію на пульпу. Хоча локалізоване пошкодження ініціює запалення тканин, характер і ступінь ушкодження, а також динаміка запальної реакції будуть визначати, чи зможе процес відмежуватися і чи відбудеться репарація тканин для відновлення гомеостазу пульпи. Термін оборотний пульпіт увазі, що за клінічними ознаками, симптомам і діагностичних тестів незважаючи на запалення, частина пульпи життєздатна, і при видаленні подразника можливо її повне відновлення.

Диференціювати здорову пульпу від оборотно запаленої пульпи може бути важко. Наприклад, карієс зуба, порушення герметизму реставрацій, рецесія ясен, ерозії шийки зуба, так само як і захворювання пародонту і їх лікування можуть привести до гіперчутливості дентину. Однак оцінка інтенсивності болю під час стимуляції, стоматологічний анамнез і дані обстеження зубів дозволяють лікарю діфференцувати нормальну пульпу, гіперчутливість дентину і оборотне запалення пульпи.

Пульпарний біль - звичайне явище після реставраційного лікування. Такі процедури як формування порожнини або обробка зуба під коронку можуть зробити зуби особливо чутливими. Пошкодження пульпи може бути викликано високою температурою, тиском, пересушування дентину, токсичними компонентами реставраційних матеріалів і, особливо, крайовою мікропроникнивистю, що супроводжується колонізацією бактерій на кордоні дентин-реставрація. Частою відповіддю на карієс або реставрацію на гістологічному рівні буде хронічне запалення. Чергове лікування цих зубів у більшості випадків призводить до загострення вже існуючого хронічного пульпіту, до цього протікаючого безсимптомно.

Після постановки пломби з амальгами, зуби можуть реагувати на термічні подразники протягом декількох тижнів. Амальгама дає усадку, у результаті чого між пломбою і дентином може утворитися щілина шириною 10-15 мкм. Зростання бактерій в щілини підтримується за рахунок проникнення внутрішньоротової рідини. Причиною гіперчутливості дентину і болю, в цьому випадку, може бути індуковане запалення пульпи. Аплікація холодного подразника може викликати біль, внаслідок скорочення в обсязі дентинної рідини, що заповнює щілину. Це швидке переміщення рідини в дентинних трубочках призводить до активації нервових волокон в пульпі. Реакція на холодне часто зникає через кілька тижнів, так як продукти корозії амальгами заповнюють щілину татка одонтобластів закупорюють дентинні трубочки. Формування репаративного дентину відбувається одночасно із запальним процесом і призводить до запечатування дентинних трубочок з боку пульпи.

Корозія прискорюється, коли в порожнині поряд з реставрацією з амальгами знаходиться об'єкт з іншого металу, наприклад золота коронка. Утворення гальванічних токів між металами, зачіпає пульпу зуба і ясна, в результаті чого з'являється гіперчутливість і біль. Після формування плівки на поверхні металів, симптоми часто проходять за короткий час.

Використання композитних смол здатне зменшити, але не запобігти мікропроникнивості. Після виконання реставрацій з композиту може з'явитися післяопераційна чутливість при накусуванні. У більшості випадків, ці симптоми викликані рухом рідини в дентинних трубочках у відповідь на навантаження. Дослідники визначили, що рух дентинної рідини в зубах, відновлених композитом, вище, ніж в зубах, відновлених амальгамою або в контрольній групі зубів, що не піддавалися лікуванню. Рідина підтримує зростання мікроорганізмів, які можуть залишатися в дентинних трубочках, або нових мікроорганізмів, які проникають в дентин через щілину між реставрацією і дентином. Що виникає в цьому випадку запалення може стати причиною гіперчутливості.

Було продемонстровано, що після невеликої поразки пульпи, внаслідок формування неглибокої порожнини, відбувається швидкий і великий ріст нових CGRP нервових волокон і нервових волокон субстанції Р в пульпі зуба. Ці новостворені волокна зазвичай зникають через кілька тижнів. Таким чином, післяопераційна чутливість, що виникає відразу після формування порожнини, може бути викликана гідродинамічним порушенням збільшеної концентрації нейронів.

Незворотний пульпіт Пульпа укладена в тверду, мінералізовану камеру, і має незначну можливість збільшити свій обсяг у процесі запалення. У цьому обмеженому просторі виражена запальна реакція може призвести до несприятливого збільшення тиску в тканинах, випереджаючи компенсаторні механізми пульпи, спрямовані на його зниження. Запальний процес поширюється в пульпі пошарово, підтримуючи деструктивний цикл.

При подразненні, пошкоджена, але життєздатна пульпа з локальним запаленням може давати ознаки болю, пов'язані з порушенням А-дельта волокон. При запаленні відповідь на стимуляцію (найчастіше температурну) перебільшена, і не відповідає силі подразника. Цей тип гіперчутливості частіше викликають медіатори запалення, і одним з класичних симптомів необоротного пульпіту є тривала біль від термічних подразників. У той час як надмірна біль, пов'язана з порушенням А-дельта волокон, зменшується, тупа, пульсуюча біль може зберігатися. Ця вторинна біль свідчить про те, що в процес запалення включені ноцицептивні С-нервові волокна.

З прогресуванням запалення тканин пульпи, біль, пов'язана з порушенням С-волокон стає єдиною відмінною рисою. Біль, що починається як незначний, короткочасний дискомфорт, може стати тривалою і сильною або постійною, дифузним, пульсуючим болем. Спонтанна (нічим не спровокована) біль - інша ознака незворотного пульпіту. Якщо біль тривала та інтенсивна, центральний ефект збудження може призвести до іррадіації болю у віддалені області або інші зуби. При домінуванні болю, пов'язаного з порушенням С-волокон, над болем, викликаною активацією А-дельта волокон, біль буде більш розлита і визначення причинного зуба, через провокуючі фактори, ускладниться. Часто лікарі стикаються з тим, що незворотний пульпіт без періапикальної патології найбільш складно діагностувати. Якщо перірадікулярні проприоцептивні нервові волокна не запалені, зуб не буде реагувати на перкусію і симптоми буде важко локалізувати.

Іноді запалені судини реагують на холод, що призводить до вазоконстрикції розширених судин і зниження тиску в тканинах. Відразу ж настає полегшення болю; це пояснює, чому пацієнти часто прикладають холод до причинного зуба. Полегшення, викликане холодом, служить діагностичною ознакою, і вказує на те, що незворотне запалення пульпи переходить в стадію некрозу. Якщо не провести ендодонтичне лікування, швидко погіршуєючий стан призведе до гострого перірадікулярного абсцесу.

Біль, викликаний порушенням С-волокон - грізна ознака, яка показує, що незвортне пошкодження тканини пульпи відбулося. Незворотний пульпіт - клінічний термін, який має на увазі, що запалена пульпа не здатна повернутися до стану здоров'я. І лікування в цьому випадку передбачає або обробку системи кореневих каналів, або видалення зуба.

Некроз пульпи Яких-небудь достовірних ознак некрозу не існує, так як чутливі нервові волокна пульпи були зруйновані. Проте біль може виникнути в результаті поширення запалення на перірадікулярні тканини. Некроз може бути тотальним або частковим, при якому різні симптоми зберігаються. Решта життєздатньої тканини в будь-яких частинах системи кореневого каналу можуть додатково ускладнювати ситуацію. Це найчастіше відбувається в багатокореневих зубах. У більшості випадків реакція на теплову та електричну стимуляцію пульпи не відбувається, однак, іноді позитивна відповідь зустрічається. На рентгенограмі може не бути ніяких відхилень, або виявляється розширення периодонтальної щілини або перірадікулярне просвітлення. Через можливість помилкових відповідей при визначенні життєздатності пульпи для постановки точного діагнозу необхідне проведення температурних тестів і рентгенологічного дослідження.