Головна/Лікування хвороб/Лікуємо серце


Основа діагностики, визначення форми та перебігу стенокардії - цілеспрямоване вивчення анамнезу з урахуванням факторів ризику ІХС та ретельною оцінкою больового синдрому.

Біль при стенокардії

Характер типової ангінозного болю - давить, що стискає. Біль тупий, тяжка, а якщо сприймається як гостра, то це свідчить про її вираженості. Іноді вона справляє враження наявності чужорідного тіла, відчувається як оніміння, печіння, саднение, печія; рідше - як щемлива, свердлячий, ниючий.

Локалізація ангінозного болю типова за верхній або середньою частиною грудини або трохи ліворуч від неї в глибині грудної клітини. Іноді біль відчувається в нижній частині грудини, в лівій половині грудної клітки або в надчеревній області. Епіцентр больових відчуттів може знаходитися в будь-якому міс ті - від нижньої щелепи до надчеревній області, в т. ч. і в правій половині грудної клітки, правому плечі або передпліччя або в області серця. Відмінності в місцезнаходженні болю залежать від особливостей кровопостачання і іннервації міокарда, локалізації ураження, шляхів проведення больових імпульсів і наявності супутніх захворювань. Слабка біль охоплює малу площу, інтенсивна - може поширюється на всю грудну клітку.

Локалізація і характер ангінозного болю, як правило, настільки типові, що її можна визначити по жестах хворих. Одні хворі, розповідаючи про місце і характер болю, кладуть стиснений кулак на грудину - ознака Левіна. Інші накривають грудину долонею, або зводять дві долоні на грудині, або пересувають зімкнуті пальці вгору і вниз по грудині. Ці жести W. Martin (1957) назвав бессловним діагнозом болю при коронарної недостатності.

Іррадіація болю відзначається у багатьох пацієнтів і тим більші, чим сильніше виражена біль. У більшості випадків спостерігається іррадіація в ліве плече, передпліччя, лопатку, кисть, по внутрішній поверхні передпліччя, ходу ліктьового нерва, що, однак, не є патогномонічним ознакою, оскільки зустрічається і при інших захворюваннях. Більш специфічно відображення болю в шию, нижню щелепу і, особливо, в праве або обидва плеча або передпліччя. Іноді біль віддає в верхню половину живота, вкрай рідко - в поперекову область. За характером иррадиирующая біль може відрізнятися від основної. При поширенні в нижню щелепу, лопатку вона іноді гостріше (відчуття голки, зубний біль), при відображенні у передпліччя або кисть біль може сприйматися як оніміння, здерев'яніння або різка слабкість кінцівки.

Крім викладеного у хворих на стенокардію відзначається підвищення чутливості ділянок шкіри на лівій руці і в лівій половині грудної клітки (зони Захар'їна-Геда). Наявність болю в зазначених зонах неснеціфічно для стенокардії.

Початок ангінозного болю при стенокардії напруги поза раптовим, без провісників, безпосередньо на висоті навантаження. Найчастіше таким навантаженням є ходьба, особливо проти холодного вітру, після рясного прийому їжі, при підйомі по сходах. Нерідко коронарні приступи провокуються емоційним напруженням. При стабільній стенокардії напру ження біль зазвичай починається при однаковому рівні навантаження, однієї і тієї ж величиною твори систолічного артеріального тиску і ЧСС (подвійного добутку), побічно свідчить про потребу міокарда в кисні.

Стабільну стенокардію напруження за величиною навантаження, що викликає ангінозних напад, поділяють на функціональні класи. Ці класи визначають за допомогою спеціальних досліджень (велоергометрія та ін), а орієнтовно - по переносимості побутових навантажень.

Стенокардія I функціонального класу виникає тільки при екстремальних навантаженнях, І функціонального класу - при швидкому підйомі в гору або по сходах, швидкій ходьбі проти вітру в холодну погоду, після рясної їжі. При стенокардії III функціонального класу ангінозних напади розвиваються при ходьбі у звичайному темпі, а при стенокардії нефункціонального класу - при найменшій фізичній напрузі, а також у стані спокою у випадках зміни артеріального тиску або ЧСС

Для стенокардії III-IV функціональних класів специфічний феномен розминки, коли вранці після пробудження біль розвивається при мінімальних фізичних напругах, а протягом дня переносимість навантажень зростає. Крім того, напади виникають при найменшій навантаженні, виконуваної піднятими руками.

? При спонтанної (особливої, варіантної) стенокардії біль виникає у стані спокою, але може не виявлятися на піку фізичних навантажень, у тому числі значних. Напади характеризуються циклічністю і важко знімаються нітрогліцерином.

Тривалість болю при стенокардії напруги, як правило, більше 1 хв і менше 15 хв, а при спонтанної - до 45 хв.

Закінчення ангінозного нападу при стенокардії напруги настає відразу після припинення чи зменшення фізичним

ческой активності. При виникненні ангінозного болю всі пацієнти зупиняються, завмирають, ціпеніють. Іншим специфічною ознакою стенокардії напруги є припинення нападу через 2-3 хв після сублінгвального прийому нітрогліцерину. При спонтанної стенокардії реакція на нітрогліцерин виражена слабше.

Особливості ангінозного болю залежать від віку пацієнта, супутніх захворювань, форми стенокардії та інших причин. У похилому і старечому віці біль зазвичай виражена слабо, часто зазначаються її еквіваленти, вона розвивається мед леннее і триває довше, ніж у молодих хворих, частіше іррадіі-рует вгору (в шию, потилицю, нижню щелепу), рідко супроводжується вегетативними реакціями. У молодих пацієнтів, навпаки, біль виражена інтенсивно, проявляється гостро, широко віддає в лопатки, плечі, що пов'язано як зі збереженням больового сприйняття, так і з нерозвиненістю колатерального кровообігу в міокарді.

При типовій стенокардії напруги період наростання болю значно довший періоду стихання, а при спонтанній стенокардії вони приблизно рівні [Виноградов А. А., 1980].

Страх смерті, предсердечная туга часто супроводжують ангінозного болю, особливо при раптовому початку захворювання, виникненні нападу уві сні або сильної і тривалої болю. Нерідко на тлі болю відзначаються різні вегетатів ні реакції (блідість і вологість шкіри, сухість у роті, тахікардія, підвищення або зниження артеріального тиску тощо), які не є критерієм тяжкості стенокардії.

Оцінений болю. У більшості випадків облік характеру, напад ообразності, локалізації, іррадіації, умов виникнення і припинення болю дозволяє з упевненістю встановити її коронарне походження. Ретельна оцінка больових нападів допомагає не тільки діагностувати, але і визначати варіант перебігу стенокардії. При цьому слід пам'ятати, що хоча ангінозних напади можуть бути першими симптомами ІХС, вони з'являються при значному стенозірова-ванні коронарних артерій. Тривалий час епізоди ішемії міокарда не викликають яких-небудь відчуттів (безбольова ішемія). Коли з'являється стенокардія, на один епізод ішемії, що протікає з болем, доводиться близько трьох епізодів безбольової ішемії.

Однотипність нападів болю за інтенсивністю, характером, локалізації, іррадіації, тривалості, причин виникнення та припинення, реакції на прийом нітрогліцерину свідчить про стабільне перебігу захворювання.

Почастішання ангінозних нападів, збільшення їх сили і тривалості, виникнення при менших фізичних навантаженнях, ослаблення реакції на прийом нітрогліцерину може означати прогресування стенокардії.

Поява нових областей іррадіації болю - тривожна ознака виникнення нових вогнищ ураження міокарда.

Клінічні прояви стенокардії часто відрізняються від типових, що різко ускладнює її діагностику.

Атипові прояви стенокардії

До атипових проявів стенокардії належать:

- Еквіваленти болю;

- Зміна локалізації болю;

- Збільшення тривалості болю.

Еквіваленти болю (задишка, кашель, здавлення в грудях, важкозрозумілі відчуття в області серця, печія та ін) зазвичай спостерігаються у пацієнтів похилого або старечого віку, після перенесеного інфаркту міокарда, при хронічній серцевій недостатності, цукровому діабеті. Як і типова ангінозний біль, зазначені відчуття з'являються безпосередньо на піку навантаження, кратковре-менни і проходять після її припинення або прийому нітрогліцерину.

Зміна локалізації больових відчуттів, як правило, виводиться до того, що вони виникають не за грудиною, а в місцях іррадіації болю при стенокардії: лопатці, плечі, передпліччя, кисті, нижньої щелепи, шиї, надчеревній області. Біль може виникати в одному з вказаних ділянок, а може (якщо напад затягується) пізніше з'явитися за грудиною. Так, ми спостерігали пацієнтку, у якої напад починався з больових відчуттів у правій кисті, потім біль відчувалася в правому передпліччі, правою лопатці, лівій лопатці, лівої кисті і, нарешті, за грудиною. Як вказувалося вище, інша локалізація болю може поєднуватися зі зміною її характеру. Біль у нижній

ній щелепи або лопатці може сприйматися як гостра (зубна, відчуття голки); в передпліччя або кисті - як оніміння, здерев'яніння або різка слабкість в кінцівках; в шиї - як клубок у горлі і т. п.

Збільшення тривалості нападу зазвичай обумовлене збереженням викликали його причин (підвищення артеріального тиску, збільшення частоти серцевих скорочень, емоційне напруження). Іншими словами, значна частина тривалих ангінозних нападів - не що інше, як напади стенокардії напруги з напругою, що зберігається. Збільшення тривалості ангінозного болю спостерігається при спонтанної стенокардії, а може бути пов'язане з дестабілізацією перебігу захворювання або розвиваються інфарктом міокарда.

Особливо важко діагностувати стенокардію при наявності іншого больового синдрому.

Наявність іншого больового синдрому. Будь-які захворювання з хронічним больовим синдромом (остеохондроз, холецистит тощо) можуть призводити до появи кардіалгії, а при наявності ІХС - до частих нападів стенокардії. Це пов'язано з тим, що патологічна імпульсація з інших органів знижує поріг сприйняття болю, тому навіть короткочасні епізоди ішемії міокарда можуть викликати ангінозний напад. Без джерел ка хронічного болю ці ж епізоди ішемії протікають без болю (безбольова ішемія).

Слід підкреслити, що біль при інших захворюваннях гостріше, сильніше й триваліше, ніж при стенокардії. Тому неангііозная біль завжди "заступає" ангінозний.