Диференціальна діагностика

Основні відмінності між стенокардією напруги і больовими відчуттями іншого походження наведені в табл. 5.1. При цьому потрібно мати на увазі, що типові напади стенокардії напруги можуть розвиватися у хворих не тільки з ІХС, але і з аортальним стенозом або гіпертрофічної кардіоміо-патіей.

Найчастіше стенокардію доводиться диференціювати від болів в області серця (кардіалгії) або в лівій половині грудної клітини при інших захворюваннях.

(По А. І. Воробйову і співавт., 1980) /. Болі віекардіал'іого походження при:

1) захворюваннях периферичної нервової системи та м'язів плечового пояса (остеохондроз, міжреберна невралгія, пле-челопаточний периартроз; синдроми хребтового нерва, шийно-плечовий, передньої сходової м'язи, лопаточно-реберний, "плече-кисть" та ін);

2) сіріігоміеліі;

3) патологічних змінах ребер (підвищена рухливість VIII-X ребер, травми, хворобливе потовщення реберних хрящів);

4) захворюваннях легенів, плеври, середостіння;

5) захворюваннях органів черевної порожнини (діафрагмальна грижа, езофагіт, пептична виразка стравоходу, калькульозний холецистит, панкреатит, розташування товстої кишки над печінкою, метеоризм, запалення лімфатичних вузлів, жовчного міхура і дванадцятипалої кишки та ін.)

/ /. Кардіалгії при:

1) хронічному тонзиліті, міокардиті, перикардитах;

2) алкоголізмі;

3) синдромі WPW;

4) пролапс мітрального клапана;

5) неврозах серця;

6) дисгормональныхкардиопатиях;

7) медикаментозних кардіопатія.

Стенокардію частіше доводиться диференціювати від кардіалгії при нейроциркуляторної дистонії, деяких захворюваннях серця, гіпертонічної хвороби, від болю в лівій половині грудної клітини при остеохондрозі шийного і верхнегрудного відділів хребта, больового синдрому при захворюваннях органів черевної порожнини.

До найбільш частих ознаками кардіалгії при нейроциркуляторної дистонії І. Г. Аллілуєв і співавт. (1985) відносять:

1) мінливість больових відчуттів (по інтенсивності, тривалості, локалізації, умовам виникнення);

2) ефект прийому седативних засобів (корвалол, валідол, діа-зепам);

3) безліч супутніх симптомів (страх, перебої в серці, відчуття браку повітря).

Для кардіалгії при міокардиті, кардіоміопатії, ураженні клапанного апарату серця типові тривалість, волнообраз-ність, виникнення або посилення після навантаження, невідповідність сили і тривалості болю станом пацієнта, зміни розмірів серця і аускультативной симптоматики. Кардіалгії нерідко спостерігаються у хворих з гіпертонічною хворобою. Вони можуть бути обумовлені підйомом артеріального тиску зі стимуляцією механорецепторів аорти і лівого шлуночка. В інших випадках болі з'являються після прийому ді уретіков, при введенні серцевих глікозидів, тривалої терапії симпатолітиками [Кушаковський М. С, 1982].

Плевроперікардіальние болю носять гострий, колючий характер, посилюються на вдиху, при кашлі, пов'язані зі зміною положення тіла. Плевральні болі зменшуються, коли хворий сидить, нахилившись в сторону ураження, перикардіальні - при нахилі грудної клітини вперед. При аускультації в цих випадках може вислуховуватися шум тертя плеври або перикарда.

Болі при остеохондрозі шийного або верхнегрудного відділів хребта відрізняються тривалістю, інтенсивністю, пов'язані з переохолодженням, рухами тулуба. Спостерігаються різка болючість при пальпації і позитивні симптоми натягу.

Болі при захворюваннях органів черевної порожнини часто пов'язані з прийомом їжі (посилюються або слабшають після їжі при виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, знімаються ковтком води при виразковій хворобі стравоходу, з'являються пос ле їжі і при переході в горизонтальне положення при діафраг-бітної грижі). У цих випадках відзначаються й інші симптоми ураження шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, печія, дисфагія. Цінну інформацію може дати пальпація живота (наявність симптомів подразнення очеревини, збільшеного жовчного міхура, різка болючість при закладі пальця за мечоподібний відросток і т. д.). При оцінці реакції на прийом нітрогліцерину треба враховувати, що він може зменшувати або купірувати біль при захворюваннях органів черевної порожнини за рахунок спазмолітичної дії на жовчні шляхи, шлунково-кишковий тракт, сечоводи, матку.

Ще раз підкреслимо, що біль при інших захворюваннях (остеохондрозі, холециститі і пр.) гостріше, сильніше й триваліше, ніж при стенокардії, і завжди "заступає" ангінозний.

У невідкладних випадках сумніви в генезі больового синдрому в розумних межах слід трактувати на користь стенокардії. Дані електрокардіографічного дослідження мають другорядне значення (глава 7).

Важливо пам'ятати, що біль або неприємні відчуття в будь-якому місці від нижньої щелепи до надчеревній області можуть бути ангінозний, якщо виникають на піку навантаження, короткочасні, швидко знімаються нітрогліцерином.