Діуретики

Діуретики та їх похідні (хлорталідон, індапамід і метолазон) застосовуються найчастіше, це пов'язано з тим, що при прийомі всередину вони дуже швидко всмоктуються в шлунково-кишкового тракту і добре переносяться хворими. Вони менш потужні, ніж петльові діуретики, але завдяки своїй тривалій дії показані хворим з такими хронічними захворюваннями, як есенціальна артеріальна гіпертензія і неважка застійна серцева недостатність.

Місцем дії препаратів цього класу є дистальні ниркові канальці, де вони пригнічують реабсорбцію приблизно 3-5% відфільтрованого натрію (мал. 17.16). Реабсорбція Na + в цій ділянці нефрона здійснюється через Na + / С1 *- котранспортер, локалізований на мембрані з боку просвіту канальця. Механізм, за допомогою якого тіазидні діуретики інгібують цей перенос, залишається неясним і може полягати в конкуренції препарату за місця зв'язування С1 ~. Спочатку антигіпертензивний ефект пов'язаний зі зниженням серцевого викиду за рахунок зменшення обсягу внутрішньосудинної рідини і сталості периферичного судинного опору. Однак при тривалому використанні тіазидних діуретиків серцевий викид часто повертається до нормальних значень, тоді як загальний периферичний судинний опір знижується за рахунок незрозумілої вазоділатації. Індапамід є єдиним представником цього класу діуретиків, який має виражений вазодилатуючий ефект.

Діуретики зазвичай призначають для прийому всередину. Діурез настає через 1-2 години, проте повний антигіпертензивний ефект може проявитися лише через 12 тижнів безперервної терапії (що, можливо, пов'язано з вазодилатуючим ефектом). Хлоротіазід, родоначальник препаратів цього класу, має низьку жиророзчинність і, отже, низьку біодоступність: у зв'язку з цим для досягнення терапевтичного ефекту його необхідно призначати в більш високих дозах, ніж більш поширений гідрохлоротіазід. Хлорталідон всмоктується повільно, тому тривалість його дії більше. Метолазон, на відміну від інших препаратів цього класу, іноді виявляється ефективним у хворих зі зниженою нирковою функцією.

Відмінність терапевтичної дії тіазидних діуретиків від петльових полягає в тому, що вони менш потужні, характеризуються більш тривалим періодом дії та (за винятком метолазона) малоефективні як сечогінні засоби у хворих з порушеннями функції нирок:

зазвичай вони неефективні при швидкості клубочкової фільтрації <25 мл / хв.

Традиційно тіазидні діуретики використовують в якості основного засобу антигіпертензивної терапії, що пов'язано з їх низькою вартістю і високою ефективністю. Особливо ефективні вони у хворих з артеріальною гіпертензією, залежною від обсягу, в осіб негроїдної раси і літніх пацієнтів. Однак через потенційні побічні дії діуретики поступаються позицію антигіпертензивних препаратів першого ряду інших лікарських засобів, включаючи інгібітори АПФ та блокатори Са + +-каналів.

Іноді тіазидні діуретики застосовують при помірній серцевій недостатності. Крім того, їх комбінують з петльовими діуретиками при рефрактерності стійких до останніх. Комбінація препаратів двох класів дозволяє знизити дозозалежні побічні ефекти, характерні для кожного з них, а оскільки їх дія спрямована на послідовно розташовані сегменти ниркового канальця, натрійуретічний ефект поєднаної терапії виявляється більш вираженим, ніж при монотерапії кожним із препаратів.

До найбільш серйозних побічних ефектів тіазидних діуретиків відносяться: 1) гіпокаліємія і метаболічний алкалоз, які частково обумовлені підвищеним надходженням іонів Na + в дистальні канальці, де відбувається їх обмін на К + і Н +, а частково зменшенням об'єму рідини і вторинним гіперальдостеронізмом, як це було описано вище для петльових діуретиків, 2) гіпонатріємія, яка розвивається при тривалому лікуванні за рахунок безперервної екскреції Na + в умовах постійного надмірного споживання рідини, 3) гіперурикемія (аж до розвитку подагри), причиною якої є знижений кліренс сечової кислоти, 4) гіперглікемія, яка виникає або через порушену секреції інсуліну підшлунковою залозою, або через зниження утилізації глюкози в периферичних тканинах, 5) дисліпідемія, що характеризується підвищеним рівнем ХС ЛНП і тригліцеридів; і 6) слабкість, стомлюваність і парестезії, які з'являються при тривалому лікуванні і обумовлені гіповолемією і гіпокаліємією. У ході терапії тіазидними діуретиками часто відзначають невелике підвищення рівня кальцію в сироватці крові, яке, однак, клінічно незначущої.

У минулі десятиліття стандартні дози тіазидних діуретиків були завищені в порівнянні з сучасною практикою. Використовуючи низькі дози препаратів, можна збільшити позитивний ефект сечогінних препаратів цього класу, одночасно звівши до мінімуму перераховані вище їх побічні дії.