Дихання

у здорових доношених новонароджених над усіма легеневими полями пуерільное, тобто вислуховується вдих і 1 / 3 - 1 / 2 частину видиху. У здорових недоношених дітей в перші дні життя дихання нерідко ослаблене, що пов'язано з фізіологічним ателектазом легких (див. гл. IV).

Ослаблення дихання може бути обумовлене екстрапульмональнимі причинами (вузькі носові ходи, набряк слизової носа при ГРВІ або внаслідок трав-мотузці при проведенні реанімаційних заходів, призначення деяких препаратів матері в пологах). Диференційно-діагностичним прийомом є аускультація при диханні новонародженого через відкритий рот.

Зміна характеру дихання (ослаблене, жорстке), як і перкуторний даних над легкими є ознакою великої групи захворювань і аномалій розвитку дихальної системи (див. гл. XII).

Дихання над ураженим легким може не проводитися (не вислуховуватися) при масивному ателектазі, пневмоторакс, аспіраційному синдромі з об-тураціей великого бронха, діафрагмальної грижі. В останньому випадку над грудною кліткою можна вислуховувати перистальтику петель кишечника.

Хрипи над легенями в перші хвилини життя вислуховуються у більшості здорових новонароджених, що обумовлено наявністю в легенях залишку внутрішньоутробної легеневої рідини. Велика кількість різнокаліберних хрипів при народженні свідчить про аспіраційному синдромі. Для того, щоб відрізнити провідні хрипи, фонендоскоп слід піднести до зовнішніх носових ходах дитини та / або проводити аускультацію легень при диханні відкритим ротом. Діагностично значущою є також оцінка звучності хрипів і сталості їх локалізації як під час одного огляду (можуть зникати після декількох форсованих вдихів), так і при спостереженні в динаміці.

Наявність хрипів над легенями при народженні може свідчити і про природжений захворюванні легенів (внутрішньоутробна пневмонія), а в наступні дні життя завжди говорять про патологію (див. гл. XII).

Дихальні шуми можуть бути при аномаліях розвитку гортані (інспіра-торні шум при стрідор) і ураженні легень (експіраторний шум при тяжкій пневмонії і пневмопатії).

Середня частота дихання у з д о р о в и х н о в о р о ж д е н н и х з о с т а в л я е т 4 0 - 5 0 в хвилину. Число подихів більше 60 в хвилину слід розцінювати як тахіпное, менше 30 - як брадіпное. Тахіпное з наявністю шумів на вдиху і / або видиху називають задишкою. Зміни частоти дихання супроводжують захворювання дихальної системи і перинатальні ураження ЦНС. Брадіпное говорить про більш важкому порушенні механізмів регуляції дихання.

Порушення ритму дихання у здорових доношених новонароджених перших годин життя можуть виявлятися короткочасними апное і наявністю гас-пов (див. гл. IV). Апное - зупинка дихання протягом 10 с і більше. Незрілість механізмів регуляції дихання у недоношених може призвести до виникнення тривалих апное (більше 20 с), що супроводжуються ціанозом, бради-кардіо, і навіть до зупинок дихання. Повторювані тривалі апное без супутнього зміни серцевого ритму можуть бути розцінені як еквівалент судом, особливо у недоношених дітей.

Огляд живота. Живіт у здорового новонародженого округлої форми, бере активну участь в акті дихання, підшкірний жировий шар розвинений добре. Перистальтику кишечника можна спостерігати тільки у виснажених дітей (пренатальна гіпотрофія) і недоношених; для цих же дітей характерна розвинена мережа поверхневих судин шкіри.

Зміни форми живота. Здуття живота можливо у здорових новонароджених при перегодовуванні, збільшенні утворення газів (особливо при штучному вигодовуванні); зазвичай супроводжується рясним відходженням газів. При цьому занепокоєння дитини і необільние відрижки. Здуття живота може бути симптомом таких захворювань, як низька кишкова непрохідність (динамічна, атрезія анального отвору, атрезія прямої кишки і т.д.), хвороба Гіршпрунга, некротизуючий ентероколіт, ме-коніевий ілеус (при муковісцидозі), перитоніт (докладніше - див гл. XXIII). Здуття живота нерідко супроводжує важкі соматичні захворювання (сепсис, пневмонії, внутрішньоутробні інфекції).

Западіння живота характерно для високої кишкової непрохідності (мембрана дванадцятипалої кишки), можливо при постгеморагічної анемії, зневодненні.

Асиметрію живота спостерігають при діафрагмальної грижі (на стороні поразки жііот втягнутий), аномаліях розвитку передньої черевної стінки (на стороні дефекту відзначають випинання).

Зміна кольору шкіри передньої черевної стінки (блискуча, яскраво-рожевого відтінку) характерно для запальних змін в черевній порожнині (перитоніт, некротизуючий ентероколіт).

Пальпація живота. Живіт у здорового новонародженого м'який і при спокійній поведінці дитини доступний глибокій пальпації. Передня черевна стінка еластична і пружна. Пастозність передньої черевної стінки можлива у недоношених, при запальних захворюваннях органів черевної порожнини, склередеме, аномалії розвитку нирок. Незначна пастозність в області лобка може бути проявом гормонального кризу. Локальна набряклість внизу живота (зазвичай у вигляді тяжа) іноді виникає внаслідок тугого сповивання дитини.

Розходження прямих м'язів живота частіше зустрічається у недоношених. При крику можливо випинання петель кишечника. Лікування зазвичай не вимагає.

Печінка у всіх новонароджених виступає з-під краю реберної дуги (у здорових дітей не більше 2 см по среднеключичной лінії). Збільшення печінки можливе при перинатальних інфекціях, важкої асфіксії, вроджених вадах серця, спадкових хворобах обміну (галактоземия, мукополісаха-рідози тощо), субкапсулярної гематомі печінки, деяких желтухах новонароджених, гемолітичної хвороби новонароджених (див. відповідні розділи підручника).

Селезінку у здорових новонароджених можна пальпувати у краю реберної дуги. Спленомегалія часто супроводжує перинатальні інфекції, важкі форми гемолітичної хвороби новонароджених, спадковий мікросфе-ріцітоз і ряд інших спадкових захворювань.

Нирки (частіше права) доступні для пальпації у недоношених та дітей зі слабо вираженим підшкірним жировим шаром. Пальпація нирок у доношених новонароджених і горбистість їх поверхні може свідчити про аномалії розвитку сечовивідної системи і вимагає поглибленого обстеження.

Перкусію живота використовують як додатковий метод для визначення нижньої межі печінки та селезінки, а також при виявленні вільної рідини в черевній порожнині.

Аускул'таіця живота виявляє порушення перистальтики кишечника, які нерідко супроводжують важку гіпоксію, внутрішньочерепні крововиливи, внутрішньоутробні інфекції, але також характерні для ряду хірургічних захворювань новонароджених (див. гл. XXIII). Млява перистальтика або її відсутність є показанням для рентгенологічного обстеження дитини і його спостереження спільно з дитячим хірургом.

Огляд пупкової ранки включає визначення її розмірів, стану навколишньої шкіри і пупкового кільця, характеристику темпів загоєння. При щоденному огляді з поверхні пупкової ранки необхідно знімати корочку (обережно!), так як це сприяє швидкому її загоєнню та своєчасної діагностики захворювань пупка.

Пальпацію пупкових судин проводять у верхнього і нижнього полюса пупкової ранки легкими масажними рухами у напрямку до останньої. У здорових доношених новонароджених пупкові судини зазвичай не пальпуються. (Захворювання пупка - див гол. XIII.)

Огляд статевих органів. У здорових доношених хлопчиків яєчка опущені в мошонку, головка статевого члена прихована під крайньою плоттю і зазвичай повністю з-під неї не виводиться. Розміри статевого члена і мошонки суто індивідуальні. У деяких новонароджених голівка статевого члена не прикрита крайньою плоттю, що обумовлено недорозвиненням останньої (варіант норми). При цьому необхідно переконатися у відсутності гіпоспадії. Пігментацію мошонки слід розцінювати швидше як індивідуальну (етнічну) особливість, ніж як прояв гормонального кризу. Наявність пігментації мошонки і великі розміри статевого члена можливі при сольте-ряющей формі адреногенитального синдрому (див. гл. XXI).

На 3-5-у добу життя у зовнішнього отвору сечівника можливо відкладення кристалів бурого кольору (солі сечової кислоти). Невеликий набряк мошонки, що з'явився в ці ж терміни, свідчить про гормональний кризі.

Мошонка у деяких новонароджених може бути збільшена в розмірах. Це найчастіше пов'язано з водянкою яєчок, звичайно не вимагає лікування (диференціювати з пахово-мошоночной грижею, особливо у недоношених).

У недоношених хлопчиків яєчка нерідко перебувають в паховому каналі. У більшості випадків вони опускаються в мошонку самостійно, проте такі діти потребують спостереження ендокринолога та дитячого хірурга.

У доношених дівчаток великі статеві губи прикривають малі. Невеликий набряк статевих губ, слизові або кров'янисті виділення з піхви бувають при гормональному кризі.

Для недоношених дівчаток характерно зяяння статевої щілини, гіпертрофія клітора. Значна гіпертрофія клітора іноді викликає необхідність визначення статевого хроматину для уточнення статі дитини.

Огляд поперекової області. Гіпертрихоз поперекової області може бути ознакою порушення формування хребта і свідчити про наявність спинномозкової кили (показано рентгенологічне дослідження). Асиметрія поперекової області (невеликий набряк м'яких тканин з боку ураження) іноді можлива при крововиливі в наднирник.

Огляд сідниць. Симптом проколотого м'яча - западіння сідниці на стороні поразки - характерний для ураження поперекового відділу спинного мозку. Пальпаторно ця сідниця менш пружна.

Пальпація сідниць сприяє також виявлення інфільтратів і абсцесів ятрогенного генезу.

Огляд тазостегнових суглобів. У здорових новонароджених, незважаючи на фізіологічний гіпертонус м'язів, розведення ніг в тазостегнових суглобах можливе майже до поверхні пеленальніка (положення дитини на спині). Обмеження рухливості в тазостегнових суглобах відзначають при ураженні центральної нервової системи (патологічний гіпертонус аддукторов стегон) або дисплазії тазостегнових суглобів. В останньому випадку знаходять позитивний симптом Маркса (симптом зісковзування, симптом клацання).

Патологічна рухливість в тазостегнових суглобах можлива при зниженні м'язового тонусу нижніх кінцівок (недоношеність, травма поперекового відділу спинного мозку). Надлишковий обсяг рухів у тазостегнових суглобах відзначають і при деяких спадкових захворюваннях (хвороба Дауна, артрогрипоз).

Завершуючи огляд дитини, неонатолог ще раз оцінює реакцію новонародженого на проведені маніпуляції, стабільність його терморегуляції, аналізує відмічені неврологічні і соматичні особливості, динаміку станів адаптації і фіксує отримані дані в історії розвитку.

Після закінчення клінічного обстеження новонародженого слід відразу ж сповити і покласти в ліжечко, і, якщо огляд доставив йому неприємні відчуття, заспокоїти дитину.

Скрупульозно проведений клінічний огляд, разом з ретельно зібраним анамнезом, сприяє своєчасній діагностиці і правильному лікуванню хворого.