Глава 2. ЗАГАЛЬНА СИМПТОМАТИКА ХВОРОБ СТРАВОХОДУ

Зовнішні прояви численних захворювань стравоходу можна об'єднати в кілька симптомів, певні комбінації яких і складають клінічну картину того чи іншого поразки даного органу. Приступаючи до викладу загальної семіотики хвороб стравоходу, необхідно звернути увагу на наступні два моменти. По-перше, з усіх основних методів фізикального обстеження (пальпація, перкусія, аускультація) один лише ретельний розпитування хворого дозволяє отримати важливу інформацію, на підставі якої буде побудована наступна діагностична концепція. По-друге, практично всі захворювання стравоходу не мають яких-небудь патогномонічних симптомів. Навпаки, багато з них демонструють стандартні на перший погляд прояви (дисфагія, печія, ретростернальние болю і т. д.), а їхня показна ідентичність здатна породжувати чималі діагностичні труднощі у початківців лікарів. Ці труднощі, однак, можна легко подолати, якщо при розпізнаванні хвороб основний акцент буде зроблений не на виявленні так званих патогномонічних симптомів, а на аналізі тонких нюансів клінічної картини захворювання і в першу чергу скарг пацієнта.

Основні зовнішні прояви захворювань стравоходу наступні.

Дисфагія (розлад акту ковтання) визначається як неможливість зробити ковток, порушення руху харчової грудки в горлі і по стравоходу, а також неприємні відчуття, пов'язані з затримкою їжі в цих органах [Василенко В. X. та ін, 1971]. З наведеної дефініції випливає, що даний симптом містить в собі мінімум два аспекти. З одного боку, дисфагія є порушення пасажу їжі (моторна дисфункція), а з іншого - її можна трактувати як специфічне неприємне відчуття (дискомфорт) в області шиї або за грудиною під час їжі. І хоча обидва ці аспекти тісно пов'язані один з одним, в певних ситуаціях якийсь один з них починає домінувати. Наприклад, деякі хворі ахалазії кардії тривалий час можуть не відчувати затримки їжі при її проходженні по стравоходу, у той час як рентгенологічно виявляється тривалий стаз контрастної маси над кардіо. Зворотною ситуацією буде така, в якій пацієнти наполегливо пред'являють скарги на значний дискомфорт за грудиною під час їжі (їжа зупиняється), а рентгенографія демонструє лише вельми незначні езофагеальние рухові дисфункції.

Розрізняють три основні рівні розлади харчової пасажу: ротова порожнина, глотка і стравохід. Дане положення важливо з діагностичної точки зору, оскільки кожен з цих рівнів може бути пов'язаний з цілком певною групою захворювань. Наприклад, розлад ковтання, пов'язане зі значними болями, з'являється при наступних поразках порожнини рота, глотки і гортані: гострий стоматит, глосит, тонзиліт, ларингіт, а також туберкульоз, рак і сифіліс згаданих органів. Так звана орофарингеальная дисфагія обумовлена ??парезом деяких груп м'язів, що беруть участь в акті ковтання, або ж дискоординацией в їх роботі. При цьому їжа, особливо рідка, може потрапляти в дихальні шляхи і носоглотку, викликаючи кашель, чхання, поперхіваніе. Подібні стани зустрічаються в результаті поліомієліту, дифтерії, сирінгомієлії, при аміотрофічному бічному склерозі, паркінсонізмі, бульбарном паралічі, енцефаліті, ботулізмі, міастенії, інсультах, ураженнях мовно-глоткового нерва та ін

Дещо інший генез має дисфагія, обумовлена ??появою значної сухості в роті в результаті органічного ураження слинних залоз або пригнічення їх секреції атропіном.

Ларінгофарінгеальная дисфагія спостерігається у деяких хворих істеричним неврозом. Такі хворі пред'являють скарги на нападоподібне або Постійне відчуття грудки в горлі і дисфагію помірної інтенсивності. Остання обумовлена ??проксимальним езофагоспазмом.

Порушення трансезофагеального пасажу їжі бувають пароксизмальними і постійними. Перші, як правило, обумовлені гіпермоторнойдискінезії стравоходу. Проте теза про їх переважно функціональний характер справедливий далеко не у всіх випадках, оскільки порушення рухової функції стравоходу нерідко супроводжують такі захворювання, як грижа стравохідного отвору діафрагми, езофагіти різної етіології і пухлини стравоходу. Функціональні порушення езофагеаль-ної моторики проявляються затримкою в основному рідкої їжі. Пасаж щільних продуктів порушений в меншій мірі (парадоксальна дисфагія). Певний вплив на вираженість подібної дисфагії надають такі чинники, як температура прийнятої їжі (надмірно холодна або гаряча їжа проходить гірше; різні домішки і добавки, газовані напої здатні посилювати затримку).

Постійні (стійкі) дисфагії в переважній більшості випадків своїм субстратом мають органічне ураження даного органу (новоутворення, стриктури). При цьому хворі відчувають затримку при прийомі переважно твердої їжі (м'ясо, риба, хліб, деякі фрукти та ін.) Така дисфагія полегшується за допомогою ретельного подрібнення згаданих продуктів харчування, а також їх запивання значною кількістю рідини.

Крім поділу на постійні та перемежовувалися, порушення трансезофагеального пасажу повинні і можуть бути охарактеризовані в залежності від рівня дисфагії. Остання обставина, як вже згадувалося, має істотну діагностичну значимість. Зазвичай рівень, на якому затримується їжа, досить точно визначають самі хворі, вказуючи на цілком певну точку передньої грудної стінки. В. X. Василенко і співавт. (1971) пропонують верифікувати подібну інформацію, грунтуючись на результатах визначення часу, що пройшов з моменту глотка до появи дисфагії. За їхніми даними, порушення трансезофагеального пасажу на рівні шийного відділу стравоходу виявляються через 1 -1,5 с після ковтка, на рівні середньої третини - через 4-5 с, на рівні кардії - через 6-8 с.

Дисфагія в шийному відділі стравоходу є ознакою дивертикула Ценкера, опікової стриктури даного органу, синдрому Пламмера - Вінсона, злоякісних пухлин трахеї і щитовидної залози, лімфогранулематозу. Скупчення харчових мас над місцем звуження здатне в таких випадках викликати їх аспірацію, що клінічно проявляється приступообразной задишкою і кашлем (ларинго-і бронхоспазм).

Порушення трансезофагеального пасажу на рівні середньої третини стравоходу можуть провокуватися злоякісними пухлинами його, значно рідше - не специфічним регіонарним стенозуючий езофагітом. Сдавление грудного відділу стравоходу ззовні, наприклад при патологічних процесах в суміжних з ним органах або новоутвореннями середостіння, у клінічній практиці зустрічаються не так уже й часто. Останнє обумовлено анатомічними особливостями цій галузі: оточена рихлою клітковиною середня третина стравоходу досить рухлива і здатна легко зміщуватися в обидві сторони. І лише масивні пухлини середостіння, інтимно спаяні зі стравоходом, фіброзний медіастиніт, значне за своїми розмірами збільшення ме-діастінальних лімфатичних вузлів можуть настільки нівелювати езофагеальна прохідність, що клінічно це буде проявлятися дисфагією. Остання виникає й тому, що такі патологічні процеси захоплюють у тому числі стравохід: порушується його перистальтика, зменшується рухливість. На залучення даного органу в патологічний процес вказують такі симптоми, як біль у межлопаточной області, верхніх кінцівках і хребті, регургітація.

Досить часто затримка їжі на рівні IV-V ребра обумовлена ??идиопатическими порушеннями езофагеальной моторики, діагностувати які допомагає їх функціональний характер (пароксизмальность, посилення при прийомі рідин, наявність періодів спонтанної ремісії, коли хворий здатний нормально харчуватися).

В особливо рідкісних випадках дисфагія на рівні середньої третини грудини може бути наслідком своєрідною аномалії розвитку правої підключичної артерії, яка при цьому розташована дистальніше лівої підключичної артерії, а потім йде вправо спереду або ззаду стравоходу. Подібний клінічний симптомо-комплекс позначається як dysphagia lusoria і є казуїстичним.

Так звана дистальна дисфагія виникає при ураженні термінального відділу стравоходу (ахалазія кардії, пептіче-ські стриктури, новоутворення). Дуже часто порушення стравохідного пасажу супроводжуються неприємними відчуттями переповнення або розпирання за грудиною, які полегшуються в результаті спонтанної або штучно викликаної блювоти застійним езофагеальні вмістом. Така блювота іноді може мати досить значний обсяг, що побічно вказує на рівень ураження (чим нижче в стравоході локалізована патологічний процес, тим більший об'єм блювотних мас). У переважній більшості випадків дистальна дисфагія має органічний характер. Іншими словами, вона відрізняється стійкістю і посилюється при вживанні щільної сухої їжі. Виявлення подібної симптоматики у людей похилого віку, особливо якщо вона поєднується з втратою апетиту, значним і різким схудненням, загальною млявістю, спонукає думати в першу чергу про наявність кардіоезофагеального раку.

Органічна дистальна дисфагія, що має своїм субстратом пептичної езофагіт, є своєрідним результатом тривало протікав захворювання (недостатність кардії, грижа стравохідного отвору діафрагми), яке супроводжується болісним печією. Анамнестичні вказівки на наявність останньої, а також виявлення таких супутніх хвороб, як дуоденальна виразка, хронічний холецистит, панкреатит і деякі інші, допомагають у ряді випадків поставити правильний діагноз. Проте завжди слід пам'ятати про можливість малігнізації доброякісних пептичних стриктур стравоходу.

Крім вищевикладеного, порушення трансезофагеального пасажу на рівні нижньої третини органу можуть бути симптомом все тих же ідіопатичних моторних дисфункцій (дистальний езофагоспазм, або стравохід лускунчика, а також істинний езофагоспазм), К даними захворювань дуже близько примикає ахалазія кардії (неправильно звана кардіоспазмом), патофизиологическая сутність якої полягає у відсутності нормального ковтального розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Обумовлена ??ахалазії кардії дисфагія відрізняється рядом клінічних особливостей. Вона посилюється при вживанні деяких видів фруктів (в першу чергу свіжих яблук), хліба, газованих напоїв. Її полегшенню сприяють сублінгвального прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, а також своєрідні прийоми, спрямовані на підвищення внутрішньо-стравохідного тиску (натуживание, випивання залпом кількох склянок рідини і т. п.) і насильницьке, під впливом скопилася в стравоході напіврідкої їжі, розкриття кардії . Останнє сприймається хворими як відчуття провалюючись-ня в шлунок * всієї їжі або якоїсь її частини. Наявність або відсутність додаткових ознак даного захворювання (за-грудини болі, дискомфорт) в чималому ступені визначається також характером супутніх порушень в грудному відділі стравоходу.

Одним з провідних симптомів склеродермічної ураження стравоходу також є дисфагія. Її походження обумовлено як мінімум двома групами факторів, істотно зачіпають обидва основні відділу стравоходу - грудний відділ і нижній езофагеальний сфінктер. Залучення до склеро-дерміческій процес м'язової оболонки грудного відділу викликає пригнічення його перистальтики з виходом у гіпо-і атонію. Клінічно це зазвичай проявляється порушенням трансезофагеального пасажу в основному при прийомі твердої їжі, проходженню якої в шлунок в значній мірі сприяє езофагеальна рухова активність. Просування рідини здійснюється під дією сили тяжіння і тому порушено набагато менше. Другим аспектом склеродермічної дисфагії слід назвати недостатність нижнього стравохідного сфінктера, що розвивається також через основного процесу. Недостатність кардії, як відомо, є одним з етіологічних моментів рефлюкс-езофагіту, який здатний значно посилювати затримку їжі у таких хворих (запальний набряк слизової оболонки дистального відділу стравоходу, пептичної стеноз).

У деяких випадках дисфагія на рівні нижньої третини стравоходу може бути обумовлена ??так званим contractile ring (звуження дистального відділу стравоходу на ділянці переходу епітелію - linea s errata) і пролапсом слизової оболонки шлунка у стравохід [Василенко В. X. та ін, 1971].

Як деяких інших більш рідкісних причин порушення трансезофагеального пасажу їжі слід згадати як попадання сторонніх тіл, гранульоматозне, туберкульозне, сифілітичне, грибкове і вірусне ураження стравоходу, а також мембранозний зрощення.

На закінчення необхідно відзначити, що встановити істинну природу дисфагії вдається далеко не у всіх хворих навіть за допомогою найсучасніших діагностичних засобів і маніпуляцій.

Болі. Скарги на болі пред'являють практично всі хворі з ураженням пішевода. Болі нерідко мають загрудинна локалізацію, можуть бути обмежені певною ділянкою (деякі хворі в змозі вказати конкретну больову точку) або віддавати в нижню щелепу, шию, плечі і межлопаточную область в зоні V - VII грудних хребців. В деяких випадках пацієнти описують інвертовану динаміку розвитку болю. Почавшись, наприклад, в межлопаточной області, вона поширюється вправо і вліво по межреберьям, а потім кпереди за грудину і надалі захоплює шию, нижню щелепу. Встановити справжню причину таких болю іноді допомагають зв'язок їх виникнення з прийомом їжі (зникають або посилюються при ковтанні), а також поєднання з дисфагією.

Езофагеальние болі можуть бути постійними (тупі, ниючі) або нападоподібний різної інтенсивності. Для останнього випадку вельми характерна емоційне забарвлення пароксизмов, нерідко супроводжуються вегетативним компонентом. Такі хворі неспокійні, кидаються в ліжку (руху не призводять до посилення ретростернальние болів, як це має місце у разі стенокардії!), Демонструють велику кількість емоцій (в основному плач, страх), у них вологі шкірні покриви, м'язова тремтіння. Вельми своєрідно, що деякі пацієнти відчувають цілковиту безпорадність перед описаними вище болями, які нерідко

виникають зовсім раптово без всяких передвісників і в самій різній обстановці (вдома, на роботі, в гостях). У той же час хворі роблять активні зусилля, спрямовані на ліквідацію пароксизмов (прийом спазмолітиків, анальгетиків, рідин, кладуть грілки на область грудини і т. п.).

Виникнення зазначених езофагалгій протягом більш-менш тривалого часу може викликати певні зміни в психіці у деяких хворих. Такі хворі нерідко схильні драматизувати ситуацію: вважають своє становище безнадійним в плані одужання, замикаються в собі, усамітнюються, відмовляються від влаштування особистого життя під приводом небажання заподіювати страждання рідним і близьким. Подібна интраверсия, недовірливість, а також тривожне очікування нібито неминучого настання больових кризів створюють свого роду порочне коло, для розриву якого іноді необхідна допомога досвідченого психоневролога.

Механізм розвитку езофагалгій неоднорідний. Так, за своїм походженням ретростернальние болю в рамках гіпермоторних езофагеальні дискінезій можуть бути віднесені до спастичних. Це підтверджується результатами Езофаготонокімографія, виробленої безпосередньо в момент болю. З іншого боку, провокація останніх супроводжується характерними змінами манометричної кривої (поява високоамплітудних хвиль езофагоспазма).

Аналогічну природу мають езофагалгій в осіб з ахалазії кардії. Наявність на шляху харчової грудки перешкоди у вигляді нерасслабівшегося кардіального сфінктера і переповнення стравоходу застійним вмістом викликають посилення скорочень органу, що клінічно проявляється у вигляді короткочасних болів різної інтенсивності, які локалізуються зазвичай у мечоподібного відростка грудини. Крім переймоподібних болів, у пацієнтів з ахалазії кардії можуть бути і постійні (ниючі, пекучі) болі. Останні свідчать про приєднання застійного езофагіту (безпосередня альтерація езофагеальной слизової оболонки напіврозкладених вмістом стравоходу).

Ретростернальние болю при гострих і хронічних езофагітах іншої етіології обумовлені в основному запальними явищами у внутрішній оболонці органу. Даний симптом зазвичай супроводжує прийом їжі, особливо гострої, надмірно холодної або гарячої. У хворих пептическим езофагітом загрудінні болі виникають в момент ретроградного закидання кислого шлункового вмісту в стравохід, тобто при відрижці, нахилі тулуба вперед, переїдання і в горизонтальному положенні. Ослабленню цих болів сприяє прийом ощелачівающіх препаратів.

Все вищевикладене справедливо також щодо осіб з грижами стравохідного отвору діафрагми: це захворювання дуже часто ускладнюється рефлюкс-езофагітом в поєднанні з езо-фагеальнимі гіпермоторнойдискінезії. Однак утиск

грижового мішка, що нерідко має місце у випадку параезофа-геальних гриж, викликає загрудінні болю, відмінні від вже описаних. Їм властиві постійний характер, особлива інтенсивність (кинджальні болю) і зв'язок з диханням. Схожі болю описують пацієнти з ретроградним пролапсом слизової оболонки шлунка в стравохід.

Хворі із злоякісними новоутвореннями стравоходу зазвичай пред'являють скарги на практично постійні інтенсивні езофагалгіі. Поява подібних болів, крім усього іншого, пов'язане з проростанням пухлини в серозну оболонку стравоходу, забезпечену значною кількістю больових рецепторів. Іноді цей симптом здатний раптово і різко підсилюватися за типом пароксизму, що, ймовірно, може бути пов'язано з езо-фагоспазмом.

Постійні тупі або пекучі болі в осіб з дивертикулами стравоходу вказують на наявність дівертікуліта. В окремих випадках це захворювання супроводжується спонтанними нападами інтенсивних болів, що виникають під час їжі і поєднаних з повною дисфагією. Даний симптомокомплекс є ознакою тотальної езофагеальной обструкції, або компресії, що нерідко буває при наявності особливо великих дивертикулів стравоходу.

Особливе місце займає своєрідний симптом, що включає в себе загрудинна біль, відчуття сильного розпирання в епігаст-рії у мечоподібного відростка і брак повітря на вдиху. Подібне поєднання симптомів обумовлено заковтуванням значної кількості повітря при розмові або під час їжі і називається аерофагія. Мимовільне або викликане самим пацієнтом зворотне відходження повітря назовні є неодмінною умовою купірування даного синдрому. Слід особливо підкреслити, що всі хворі з аерофагія потребують проведення ретельного обстеження на предмет встановлення її причини (невротичні реакції, кардіоезофагеальной рак, маніпуляції в зоні нижнього стравохідного сфінктера та ін.)

Дискомфорт за грудиною (відчуття тиску, розпирання або переповнення) може бути одним з ознак порушення трансезофагеального пасажу в рамках ахалазії кардії або стенозів стравоходу різної етіології. В таких випадках зазначені явища виникають під час їжі і пов'язані зі скупченням в стравоході залишків їжі. Як різновиди ретростернального дискомфорту слід назвати своєрідне відчуття кола за грудиною, що описується деякими пацієнтами з ідіопатіче-ськими езофагеальнимі дискінезіями, грижами стравохідного отвору діафрагми, аерофагія і деякими іншими захворюваннями.

Печія. Печія сприймається більшістю хворих як відчуття печіння чи спека у мечоподібного відростка грудини, рідше в епігастрії. З академічної точки зору від печії слід відрізняти так звані палять болю, оскільки останнім

ня, як правило, мають інший субстрат. Однак самі хворі далеко не завжди здатні диференціювати дані два симптоми. Як відображення цього, в широкій клінічній практиці побутує теза, згідно з яким печія є специфічний еквівалент болів.

Виникнення печії тісно пов'язане з роздратуванням термінального відділу стравоходу кислим шлунковим вмістом або лужним секретом дванадцятипалої кишки, які мають у своєму складі жовчні кислоти та панкреатичні ферменти. Таким чином, поява печії трактується як наслідок гастроезо-фагеального або дуоденогастроезофагеальних рефлюксу. Останнє положення підтверджується результатами моніторної рН-метрії, яка демонструє в таких випадках закислення або, навпаки, значне защелачивание інтраезофагеальной середовища. Значення дуоденогастрального рефлюксу у виникненні печії верифицируется допомогою зрошення дистального відділу стравоходу секретом дванадцятипалої кишки. Важливу роль при цьому відіграє зниження тонусу кардіального сфінктера і езо-фагеального кліренсу.

Слід також додати, що відчуття, по своїй характеристиці нагадують печію, виникають при механічному розтягуванні кардії пневматичним балоном або швидко рідиною, що вводиться.

Досвід багатьох клініцистів свідчить на користь того, що неодмінною умовою появи печії слід назвати наявність запального ураження езофагеальной слизової оболонки, або езофагіту. Останній часто виявляється у осіб з діафраг-мінімальними грижами і недостатністю кардії, проте може мати місце і в прямо протилежних ситуаціях. Наприклад, хворі з ахалазії кардії і езофагеальнимі стенозами іншої етіології нерідко скаржаться на печію, хоча ретроградний закид шлункового вмісту у них навряд чи можливий з цілком зрозумілих причин. Очевидно, даний симптом у цих хворих виникає на тлі застійного езофагіту і обумовлений безпосереднім роздратуванням езофагеальной слизової оболонки напіврозкладений їжею. Усуненню такий печії сприяє промивання стравоходу слабким розчином антисептика.

У хворих з недостатністю кардії появу печії відзначається через деякий час після прийому їжі, особливо жирної і гострої. Дуже часто наступ даного симптому самі пацієнти пов'язують з вживанням томатів, шоколаду, солодких киселів, чаю, цитрусових, алкоголю, а також з курінням. Перераховані харчові продукти або містять речовини, що знижують тонус кардіального сфінктера, або мають властивість стимулювати кислу шлункову секрецію; нейтралізувати яку через низьку буферної ємності вони не можуть. Тому для купірування печії хворі змушені приймати різні анта-цідние кошти, а в подальшому дотримуватися певної дієти.

Крім викладеного, для виникнення печії важливе значення мають чинники, що підвищують внутрішньочеревний тиск і сприяють затікання кислого шлункового або лужного дуоденального вмісту в стравохід (горизонтальне положення, робота, пов'язана з нахилами тулуба вперед, метеоризм, запори, носіння тугих корсетів і т. п.) .

Відрижка. Відрижка обумовлена ??скороченням мускулатури шлунка на тлі синхронного розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Даний симптом зазвичай не супроводжується нудотою і на відміну від блювоти не вимагає участі м'язів передньої черевної стінки.

Розрізняють відрижку повітрям і відрижку їжею. Відрижка повітрям є раптове, іноді звучне виходження через рот повітря, що скупчився в шлунку або в стравоході [Василенко В. X. та ін, 1971]. У фізіологічних умовах у шлунку завжди міститься певна кількість повітря (обумовлений перкуторно простір Траубе), який потрапляє туди в основному під час ковтання, коли нижній стравохідний сфінктер на короткий час розслабляється. Обсяг повітря, заковтує практично здоровими особами, істотно зростає в результаті рясної їжі, так що відрижка, іноді спостерігається після переїдання, не є патологічним ознакою. Останнє справедливо і відносно відрижки після прийому газованих напоїв.

Заковтування значного об'єму повітря (аерофагія) є ознакою деяких захворювань (див. нижче). Крім за-грудини болів і відчуття розпирання в епігастрії, хворі нерідко скаржаться на раптову гучну відрижку повітрям, помітно полегшує їх стан. Існує концепція, згідно з якою заковтує особами з аерофагія повітря скупчується не в шлунку, а в стравоході [Edwards D. А., 1965].

В діагностичному плані дуже важливе значення має така характеристика відрижки повітрям, як запах. У звичайному стані газ, регургітіруемий із стравоходу і шлунку, практично позбавлений запаху. Однак тривалий застій і розкладання їжі в стравоході (великі дивертикули, езофагеальние стенози різної етіології, ахалазії кардії) служать причиною появи гнильного запаху. Стаз харчових мас у шлунку (стенози воротаря, атонія) може бути запідозрений на підставі відрижки із запахом тухлих яєць, оскільки розпад напівперевареним протеїнів призводить до утворення сірководню.

Крім відрижки повітрям, у клінічній практиці досить часто спостерігаються випадки ретроградного попадання в рот кислого шлункового вмісту (відрижка їжею). Це може бути симптомом досить великого числа захворювань, що супроводжуються ослабленням тонусу нижнього стравохідного сфінктера або підвищенням внутрішньочеревного тиску (діафрагмальні грижі, хірургічні маніпуляції в зоні кардіального жому,

виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний холецистит, панкреатит, аденокарцинома шлунка та ін.) У цьому випадку дуже доцільно розпитати хворого про привкусе відригає мас. Гіперацидному стан супроводжується відрижкою кислим. Зниження секреторної функції шлунка, особливо у поєднанні з різким уповільненням спорожнення останнього, призводить до появи відрижки смаку згірклого вершкового масла, який надають утворюються при цьому органічні кислоти (молочна, масляна). Гіркий смак у роті, навпаки, служить ознакою закидання вмісту дванадцятипалої кишки (проміжні продукти гідролізу білків, жовч).

Стравохідна блювота. Ця блювота вельми нагадує відрижку, від якої вона відрізняється в основному лише значно більшим обсягом регургітіруемих мас. Їй також передує нудота, і для її виникнення не потрібно участі мускулатури передньої черевної стінки. Ретроградний потрапляння езофагеального вмісту в ротову порожнину досягається за рахунок антіпері-бтальтіческого скорочення самого стравоходу (недостатність кардії, деякі форми езофагеальні дискінезій) або сегментарних його спазмів за умови наявності дистального стенозу. В останньому випадку неможливість нормального пасажу їжі в шлунок є одним з істотних моментів виникнення регургітації (ахалазія кардії, езофагеальние стриктури різної етіології).

Пасивне ізліваніе застійного вмісту стравоходу назовні при нахилі тулуба вперед або в горизонтальному положенні, здійснюване під дією сили тяжіння, навряд чи можна назвати стравохідної блювотою в прямому сенсі цього слова.

У всіх випадках стравохідної блювоти лікар повинен візуально оцінити характер регургітіруемих мас або принаймні ретельно розпитати про це хворого. Як правило, застійне вміст стравоходу представлено залишками неперетравленої їжі, а також домішками слизу і слини, що побічно вказує на доброякісний характер захворювання (ахалазія кардії, пептична стриктура). Стенотичні стадія раку стравоходу характеризується появою блювотних мас, що містять макроскопічні домішки крові (виразка, розпад пухлини), а також значну кількість слизу.

Нічна регургітація, коли застійне вміст ділатірующее-ного стравоходу випливає під час сну на постільну білизну (симптом мокрої подушки), є одним з найпоширеніших ознак ахалазії кардії. У таких хворих нерідко виявляються явища хронічних неспецифічних захворювань легенів. Патогенетична зв'язок останніх з нічної регургі-таціей обумовлена ??попаданням харчових мас у дихальні шляхи, наслідком чого є приєднання аспіраційних бронхітів або пневмоній. Неодмінним результатом нічний аспірації слід назвати пароксизми ларинго-і бронхоспазма,

а також болісний кашель, що негативно впливають на якість сну таких хворих. Намагаючись будь-яким чином усунути дані симптоми або хоча б зменшити їх вираженість, деякі хворі намагаються видалити із стравоходу в шлунок непрошедших їжу. З цією метою вони ввечері промивають шлунок або ж просто штучно викликають блювоту. У більшості випадків подібна санація дає певний клінічний ефект (зменшується нічний кашель, нормалізується сон). Слід, однак, зауважити, що надмірне захоплення такими промиваннями, особливо якщо вони супроводжуються блювотою шлунковим вмістом, може привести до дуже відчутних втрат електролітів.

Крім викладеного, раптові напади експіраторної задишки або болісного кашлю на фоні зригування, що позначаються як синдром Мендельсона, можуть бути обумовлені дисфункцією надгортанника, який при цьому недостатньо щільно прикриває вхід в гортань. Подібна ситуація є в осіб з міастенією та парезом м'язів глотки різної етіології. В особливо рідкісних випадках аспірація стравохідного вмісту здійснюється за допомогою вродженою чи набутою трахео-або бронхоезофагеальной фістули.

Румінація. Своєрідним варіантом зригування є так звана румінація, тобто повторне заковтування відригує їжі. Даний симптом спостерігається в педіатричній практиці, що обумовлено анатомічними особливостями стравоходу новонароджених. І якщо в даному віці зригування з подальшим повторним заковтуванням їжі цілком може бути розцінено як фізіологічне, то румінація у дорослих є ознакою якого-небудь захворювання (ахалазія кардіі1, езофагеальние стриктури різної етіології, деякі порушення моторно-евакуаторної функції шлунка). Крім того, румінація може виникати і на тлі деяких психосоматичних порушень, проте встановлення остаточного діагнозу в даному випадку неодмінно має передувати виключення згаданих органічних захворювань. Слід також зазначити, що румінація здійснюється несвідомо. Саме ця здатність відрізняє її від меріцізма, який є поганою звичкою і контролюється волею пацієнта [Василенко В. X. та ін, 1971].

Опис стравохідної блювоти з її варіантами завершує перелік основних клінічних симптомів захворювань цього органу. Всі ці ознаки за їх сутності можуть бути згруповані в два основоположних синдрому. Як перший і, мабуть, провідного слід назвати синдром порушення рухової функції стравоходу. Він включає в себе дисфагію, відрижку, регургітації, румінація і меріцізм. Сюди ж самим природним чином ставляться пароксизми експіраторного задухи і наполегливої ??кашлю, оскільки обидва вони є результатом аспірації езофагеального вмісту. До складу другого основоположного синдрому входять ретростернальная біль та її еквіваленти (печія, загрудинний дискомфорт). Відразу ж слід підкреслити, що виділення упамянутих синдромів у якості самостійних обумовлено в першу чергу академічним інтересом, хоча по суті справи обидва вони - моменти єдиного, цілісного патологічного процесу. Розуміння цієї тези може слугувати основою для побудови раціональної терапії хвороб стравоходу.

Деякі інші прояви езофагеальной патології навряд чи доцільно відносити до основних, оскільки вони не змушують думати безпосередньо про захворювання даного органу. У той же час і вони заслуговують опису як свого роду доповнення до викладених вище.

Гикавка. Гикавка у ряді випадків може бути дуже наполегливою. В її виникненні істотну роль відіграють рефлекторні реакції, сенсорні компоненти яких забезпечуються збудженням блукаючого і діафрагмального нервів, а також III і IV сегментів спинного мозку. Ефекторні волокна проходять у складі діафрагмального нерва, а сам цей феномен реалізується у вигляді судомних скорочень м'язової частини грудобрюшной перепони.

Гикавка іноді настає у практично здорових осіб і має при цьому епізодичний характер. Однак так звана завзята гикавка свідчить про наявність якого-небудь захворювання (діафрагматіти, трихінельоз, пошкодження діафрагмального нерва, патологічні процеси в плеврі і середостінні). Стосовно до стравоходу наполеглива гикавка може бути ознакою хіатус-ної грижі, злоякісного новоутворення його, а також деяких інших захворювань, що супроводжуються езофагеальні звуженням і супрастенотіческое дилатацією. Сюди ж слід віднести і порушення моторно-евакуаторної функції шлунка (пі-лороспазм, пілоростеноз). У диференційно-діагностичному плані доцільно мати на увазі, що наполеглива гикавка, обумовлена ??патологічними процесами верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, значно нівелюється після евакуації застійного вмісту із стравоходу і шлунку.

Гіперсалівація. Нерідко у пацієнтів з різною патологією езофагеальной виявляється гіперсалівація. Вона супроводжує в основному ахалазію кардії і стриктури даного органу. Підвищене слиновиділення в таких випадках є результат опосередкованої через блукаючий нерв рефлекторної гіперфункції слинних залоз на тлі роздратування рецепторів стравоходу. Заковтування досить значної кількості слини та її скупчення в стравоході над місцем звуження тільки підсилюють дисфагію, оскільки сприяють рефлекторному підвищенню тонусу кардіального сфінктера.

Іноді гіперсалівація провокує появу нудоти і блювоти. Останні малохарактерні для захворювань стравоходу як такого. Проте дані симптоми можуть свідоцтво-

вать про приєднання таких грізних ускладнень, як масивні езофагеальние кровотечі (варикозне розширення вен стравоходу, ангиоматозе Ранд - Ослера). У подібних ситуаціях нудота і блювота обумовлені скопилася в шлунку кров'ю. З іншого боку, попередні неприборкні нудота і блювота в свою чергу здатні провокувати профузні кровотечі, субстратом яких будуть поздовжні надриви слизової оболонки термінального відділу стравоходу (синдром Маллорі - Вейс-са). В окремих випадках причиною розвитку масивних геморагії може бути прорив в порожнину стравоходу великих судин (аорта, сонна артерія).

Однак у переважної більшості осіб з різними захворюваннями стравоходу виявляються так звані окультні (приховані) кровотечі, що тривають протягом досить тривалого часу і викликають значну анемізації. Тому принципово важливо таке положення: диференціальна діагностика хронічних кровотеч з шлунково-кишкового тракту повинна проводитися з урахуванням можливої ??локалізації їх джерела в стравоході. Таким джерелом можуть бути езофагіти різної етіології, хіатусние грижі та новоутворення.

Постгеморагічної Залізодефіцитних недокрів'я не є єдиною різновидом анемій, що супроводжують ті чи інші захворювання стравоходу. Хіатусние грижі, наприклад, ускладнюються також перніциозної анемією, рідше - гемолітичної. Перша виникає за рахунок набутого дефіциту фактора Кастла в результаті компресійної атрофії слизової оболонки дна шлунка, що знаходиться в грижового мішку. Друга є наслідок гіперспленізма в рамках хронічного тромбозу селезінкових вен. Слід додати, що макроцитарная анемія при езофа-геальних стриктурах може мати аліментарний генез (недостатнє надходження в організм ціанокобаламіну і фолієвої кислоти). Склеродермічне ураження стравоходу нерідко супроводжується аутоімунним гемолітичним недокрів'ям, а злоякісне ураження даного органу - пригніченням кровотворення.

Існують, проте, ситуації протилежного характеру, тобто такі, в яких анемія є не наслідком якогось предсуществующего поразки стравоходу, а його причиною. Прикладом може служити синдром Пламмера - Вінсона або Келлі - Петерсона (сідеропеніческая дисфагія). Такі хворі часто скаржаться на дисфагію, що локалізуються на рівні яремної вирізки грудини, і ретростернальние дискомфорт. Причиною цих симптомів є сукупність морфофункціональ-них змін, що виникають в стравоході під впливом дефіциту заліза і в меншій мірі під впливом дефіциту вітамінів групи В (атрофія езофагеальной слизової оболонки, мембра-нозной зрощення у верхній третині стравоходу, парез м'язів глотки, езофагоспазм).

Діагностика синдрому Пламмера - Вінсона іноді утруднене-

ється тим, що езофагеальна дисфункція може на декілька років передувати змінам з боку крові.

У ^-дефіцитні анемії також можуть призводити до порушень рухової функції стравоходу, зачіпаючи переважно кардіальний сфінктер. Виникає при цьому недостатність кардії проявляється печією, регургітацією і т. п.