Гостра недостатність кори надниркових залоз (синдром Уотерхауса-Фрідеріксена)

У неонатальному періоді зазвичай пов'язана з крововиливом в наднирники в результаті родової травми, асфіксії, при геморагічній хвороби новонароджених; з важкими ушкодженнями мозку. Іноді розвивається при гострих інфекційних захворюваннях - сепсисі, частіше менінгококової або стрептококової етіології, пневмонії, герпетичної інфекції, грип. Причиною гострої надниркової недостатності можуть бути спадкові дефекти біосинтезу глюкокортикоїдів (передаються по аутосомно-рецесіїпасивному типу) або вроджена гіпоплазія кори надниркових залоз (захворювання, успадковане за аутосомнорецесивним типом або зчеплене з Х-хромосомою).

Клінічна картина. Початкові симптоми гострої надниркової недостатності - адинамія, м'язова гіпотонія, пригнічення рефлексів, блідість, анорексія, зниження артеріального тиску, тахікардія (рідко - брадікардія), олігурія. Без лікування швидко прогресуюча гіпотонія, розвиваються ознаки порушення мікроциркуляції у вигляді акроцианоза, мармуровості шкірних покривів. Тони серця глухі, пульс ниткоподібний. З'являються блювання, частий рідкий стілець, що призводять до ексікозу, анурії, коми.

Перебіг гострої надниркової недостатності важкий, часто блискавичний, смерть можлива протягом перших годин захворювання.

Причини гіпофункції кори надниркових залоз у новонароджених

Переважна:

вроджена гіперплазія кори наднирників (адреногенітальний синдром).

Більш рідкісні, але не незвичайні:

іатрогенні (після терапії глюкокортикоїдами);

крововиливи в надниркові залози;

вроджена гіпоплазія кори надниркових залоз;

вроджений гипопітуитаризм.

Рідкі:

псевдогіпоальдостеронізм;

гіпоальдостеронізм;

ізольований дефіцит глюкокортикоїдів;

неонатальна адренолейкодістрофія.

Виключно рідкісні:

ізольований дефіцит АКТГ.

Гострий гіпокортицизм на тлі інфекційного захворювання супроводжується підвищенням температури, різким ціанозом, задишкою, судомами, іноді петехиальним висипом на шкірі. Особливості клініки гострої недостатності надниркових залоз при спадкових дефектах стероидогенеза.

Діагноз. При лабораторному дослідженні, як правило, виявляють гіперкалію, гіпоглікемію, різкий лейкоцитоз із зсувом вліво, еозінофілію. У крові знижений вміст кортизолу, 17-ОКС та підвищено рівень АКТГ, знижена екскреція 17-ОКС з сечею. Проте часу на дослідження вмісту глюкокортикоїдів в крові та їх метаболітів в сечі зазвичай немає. Діагностика гострої надниркової недостатності заснована на аналізі клінічних та анамнестичних даних.

Диференціальний діагноз проводять з важкими інфекціями, інтоксикаціями, коматозними станами різного генезу, перитонітом.

Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз

Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (ВГКН) (адреногенітальний синдром) - група спадкових захворювань, обумовлених ферментативними порушеннями адреналового стероїдогенезу.

В основі захворювання лежить спадковий дефект ферментів, що у стероїдогенезу. Недостатня активність кожного з ферментів стерідогенеза призводить до унікального комплексу гормональних відхилень, у зв'язку з чим клінічні прояви різних форм ВГКН істотно розрізняються. Тип успадкування всіх ферментативних дефектів стероідогенеза - аутосомнорецесивний. Найчастіше (90-95% всіх випадків) зустрічається недостатність 21-гідроксилази. Частота клінічно виражених форм серед білого населення становить 1: 11900, частота гетерозиготного носійства - 1: 55, стертою форми - 0,01%. Інші спадкові дефекти ферментів діагностують набагато рідше: недостатність 11-гідроксилази - 5%, недостатність 20,22-десмолази, золдегідрогенази, 17-гідроксилази, 18-гідроксилази, 18-дегідрогенази, 17,20-ліази - менше 1% всіх випадків ВГКН.

Недостатність 21-гідроксилази, як уже сказано вище, є найбільш часто зустрічаючим ферментативним дефектом стероїдогенезу. Ген, що кодує синтез цього ферменту (CYP21B), локалізований на короткому плечі 6-ї хромосоми.

Патогенез. Зниження активності 21-гідроксилази супроводжується порушенням синтезу кортизолу і альдостерону з нагромадженням проміжних продуктів стероїдогенезу, перш за все 17-гидроксипрогестерона і прогестерону. Недостатність кортизолу призводить до розвитку явної чи прихованої, компенсованою, надниркової недостатності та підвищення секреції АКТГ з гіперплазією сітчастої зони кори надниркових залоз і гіперпродукцією андрогенів, синтез яких не залежить від 21-гідроксилази. Дефіцит Альдостерона супроводжується активацією ренін-ангіотензинової системи з явним або компенсованим синдромом втрати солі.

Клінічна картина. Внаслідок неоднакового ступеня зниження активності 21-гідроксилази клінічні прояви відрізняються поліморфізмом. Виділяють три клінічні форми ВГКН в результаті недостатності 21-гідроксілази: сільвтрачаючу, просту (вирильну), стерту (пізно виявляється, некласичну). У період новонародження діагностують лише явні форми недостатності 21-гідроксилази: просту, або неускладнену, і сільвтрачаючу.

Проста форма ВГКН у новонароджених характеризується гіперандрогенією, шо почалася внутрішньоутробно - вірилізацією зовнішніх геніталій у дівчаток (гіпертрофія клітора, мошонкоподібні великі статеві губи, урогентальний синус), макрогенітосомією - у хлопчиків. Діти частіше народжуються від переношеної вагітності з середньою або помірно підвищеною масою тіла, добре розвиненими м'язами, щільними кістками черепа та малими розмірами тім'ячка. Внаслідок хронічного надлишку АКТГ у частини дітей відзначається гіперпігментація. Надалі спостерігається прискорення фізичного розвитку і темпів окостеніння кістяка, а після 1 - 2 років з'являються ознаки помилкового передчасного статевого розвитку за ізосексуальним типом у хлопчиків і гетеросексуальним - у дівчаток. При стресових ситуаціях, захворюваннях можливий розвиток гострої наднирникової недостатності, ймовірність якої збільшується при ускладнених пологах, гіпоксії, а також у підлітковому віці.

Сільвтрачаюча форма ВГКН зустрічається у 2/3 хворих з дефіцитом 21-гідроксілази. При народженні клініка не відрізняється від проявів простої форми ВГКН, але вже з 1 - 4 - го тижня життя розвиваються симптоми гострої недостатності надниркових залоз: прогресуюча втрата маси тіла, видріжка, блювання фонтаном, діарея, мармуровість шкірних покривів, зниження артеріального тиску, тахікардія (рідко брадикардія), глухість тонів серця, ціаноз. При відсутності адекватної терапії хворі гинуть у перші 1 - 3 місяці життя.

Діагноз захворювання веріфіцирують при виявленні підвищеного рівня 17-гидроксипрогестерона в крові - вище 15 нмоль/л. Крім того, характерно підвищення рівня АКТГ (вище 15/0 нмоль / л) і активності реніну плазми (більше 10 нмоль/л/год), екскреція 17-ОКС з сечею (більше 1 мг / добу). У деяких хворих знижені зміст кортизолу в крові (нижче 100 нмоль/л) та екскреція 17-ОКС з сечею (менше 0,2 м/г/доб.). Розроблено методи ДНК-діагностики ВГКН внаслідок недостатності 21-гідроксилази.

При сільвтрачаючій формі ВГКН, коли неможливо провести гормональне обстеження через важкість стану дитини, важливе значення в діагностиці набуває характер і ступінь електролітних порушень (гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія), дані ЕКГ (гіперкалійгістія), показники КОС (метаболічний ацидоз), гематокриту (підвищений), рівня глюкози крові (знижена). Бажано до початку терапії взяти кров для визначення рівня гормонів. 

Диференціальний діагноз простої форми ВГКН проводять з іншими варіантами істинного і помилкового передчасного статевого розвитку. Сільвтрачаюча форма ВГКН у дівчаток у разі типовою клініки при позитивному статевому хроматині не вимагає диференціальної діагностики, але у хлопчиків слід виключити кишкову інфекцію, пілоростеноз, сепсис.

Профілактика. Якщо відомо, що обидві людини є гетерозиготними носіями дефектного гена або один з подружжя страждає ВГКН внаслідок недостатності 21-гідроксилази або є гетерозиготним носієм дефектного гена, можливе проведення пренатальної діагностики захворювання щляхом ДНК-аналізу клітин ворсин хоріона (на 9 - 10 - му тижні вагітності) або шляхом визначення концентрації 17-ОНП в амніотичній рідини (на 13 - 16 - му тижні вагітності).

У ГКН внаслідок недостатності 1 1 - гідроксилози (Гіпертензійна форма ВГКН) - другий за частотою ферментативний дефект стероїдогенезу. 

У дітей старше 3-4-тижневого віку максимальні рівні кортизолу і АКТГ визначаються в 7 - 8 год, мінімальні - в 18 - 20 год. У вечірні години рівні кортизолу і АКТГ не повинні перевищувати 50% від ранкових.

АРП і альдостерон досліджують в пробах крові, взятих натщесерце при горизонтальному положенні тіла і на тлі дієти з нормальним вмістом натрію.

Дроксілази характеризується дефіцитом кортизолу, підвищенням продукції АКТГ і андрогенів, але проміжні продукти синтезу альдостерону (11-дезоксікортікостерон) володіють мінералокортикоїдною активністю, що призводить до затримки натрію та артеріальної гіпертензії.

Клінічна картина. Провідні симптоми - гиперандрогенія, що почалася внутрішньоутробно (вирилізація зовнішніх геніталій - у дівчаток і макрогенітосомія - у хлопчиків), хронічна, рідше гостра недостатність кори надниркових залоз.

Мечников. Артеріальна гіпертензія, резистентна до лікування гіпотензивними препаратами, зазвичай розвивається у хворих старше 1 року.

Діагноз. Для недостатності 11-гідроксилази типовим є підвищення рівня 11-дезоксікортізола вище 35 нмоль/л. Підвищено екскреція 17-КС з сечею, але електролітні порушення на першому році життя виявляють рідко, надалі характерні гіпокаліемія. 

Рідкісні форми ВГКН важкі в діагностиці, оскільки необхідний аналіз широкого спектру гормонів.

Вроджена гіпоплазія кори надниркових залоз.

Захворювання спадкове, зчеплене з Х-хромосомою, описана форма, що рідко зустрічається, що успадковується за аутосомно-рецесивним типом.

В основі патогенезу вродженої гіпоплазії кори надниркових залоз лежить порушення синтезу всіх груп кортикостероїдів - глюкокортикоїдів, міні-ралокортикоідів, андрогенів.

Клінічна картина. Маніфестація захворювання залежить від ступеня зниження функції кори надниркових залоз. Іноді симптоми надниркової недостатності з'являються в перші години і дні життя. Дитина (частіше хлопчик) народжується з нормальною масою тіла. У більшості хворих вже при народженні є пігментація сосків, білої лінії живота, області зовнішніх геніталій; з віком вона посилюється і стає більш поширеною. Характерно прогресуюче зниження маси тіла, зниження апетиту, здуття живота, відрижки, блювання, діарея, адинамія, поліурія. На тлі прогресуючого ексикозу знижується артеріальний тиск, з'являється тахікардія (рідко - брадикардія), частий слабкий пульс, глухість тонів серця, ціаноз, гіпостаз на шкірі, анурія, втрата свідомості, судоми, гіпотермія, холодний піт, порушення дихання. Зазначені симптоми прогресують протягом декількох діб, приводячи до летального результату при відсутності замісної терапії.

При більш легкій формі клінічні симптоми з'являються у віці старше 1 року: відзначається затримка росту, зниження збільшень маси тіла, гіперпігментація, гіподинамія. Періодично, особливо після щеплень, на тлі інтеркурентних захворювань і стресових ситуацій, прорізування зубів, з'являються болі в животі, блювота, анорексія, рідкий стілець, адинамія, зниження артеріального тиску, непритомність, епізоди гіпоглікемії. Типова тега до солоної їжі вже в ранньому віці (діти вважають за краще пити сольові розчини). Будь-яка стресова ситуація може викликати у хворих криз гострої надниркової недостатності. В одній сім'ї можуть бути хворі з легкими і важкими формами вродженої гіпоплазії кори, наднирників.

Діагноз грунтується на аналізі анамнестичних, клінічних і генеалогічних даних. При гормональному обстеженні виявляють підвищення рівня АКТГ і активності реніну плазми, зниження вмісту кортизолу, альдостерону, андрогенів надниркових залоз в крові. Знижено також екскреція 17-ОКС і 17-КС з сечею. При гострій кризі наднирникової недостатності, як правило, виявляють гіперкаліємію, гіпонатріемію, гіпохлоремія, гіперкалійгістію на ЕКГ, метаболічний ацидоз, гіпоглікемію, підвищення гематокритного показника.

Диференціальний діагноз проводять з іншими формами недостатності кори надниркових залоз, у хлопчиків - з адреногенітальним синдромом. У дітей раннього віку потрібно диференціальний діагноз з кишковими інфекціями, пілоростенозом, сепсисом.