Інфекційні захворювання шкіри та підшкірної клітковини

Стафилодермии. Везикулопустульоз (стафілококовий періпоріт) - захворювання, яке може початися в середині раннього неонатального періоду: на шкірі сідниць, стегон, природних складок, голови з'являються дрібні поверхнево розташовані бульбашки розміром до декількох міліметрів, наповнені спочатку прозорим, а потім мутним вмістом. Морфологічним субстратом захворювання є запалення в області гирл еккрінних потових залоз. Перебіг захворювання, як правило, доброякісний. Пухирці лопаються через 2-3 дні після появи; утворилися внаслідок цього маленькі ерозії покриваються сухими корочками, які не залишають після відпадання рубців або пігментації.

Пухирчатка новонароджених (пемфігус, піококкової пемфігоід) може протікати у двох формах: доброякісної і злоякісної.

Доброякісна форма характеризується появою (на тлі еритематоз-них плям) бульбашок і невеликого розміру бульбашок (до 0,5-1 см в діаметрі), наповнених серозно-гнійним вмістом. Бульбашки можуть знаходитися на різних стадіях розвитку, мають незначно инфильтрированное підставу, навколо міхура відзначається віночок гіперемії. Локалізуються звичайно в нижній половині живота, біля пупка, на кінцівках, в природних складках. Висипання бульбашок може тривати кілька днів. Симптом Нікольського негативний. Після розтину бульбашок з'являються ерозії. Характерно, що на місці колишніх бульбашок кірки не утворюються. Стан новонароджених може бути не порушено або среднетяжелое. Можливе підвищення температури тіла до субфебріль-ною. Інтоксикація при даній формі захворювання зазвичай відсутня, проте діти можуть ставати неспокійними або відзначається деяка млявість, зменшення або відсутність збільшення маси тіла. При своєчасному активному лікуванні одужання настає через 2 - 3 тижні. від початку захворювання.

Злоякісна форма пухирчатки новонароджених характеризується появою на шкірі великої кількості млявих міхурів, переважно великих розмірів - до 2 - 3 см в діаметрі (такі міхури називають фліктени). Шкіра між окремими бульбашками може злущуватись. Симптом Нікольського може бути позитивним. Стан дітей важке, виражені симптоми інтоксикації. Температура тіла піднімається до фебрильною. Зовнішній вигляд дитини нагадує такий у хворого сепсисом. У клінічному аналізі крові характерний лейкоцитоз з нейтрофилезом і зрушенням вліво до молодих форм, підвищена ШОЕ і анемія різного ступеня тяжкості. Захворювання нерідко закінчується сепсисом.

Диференціальну діагностику пухирчатки новонароджених слід проводити з іншими видами піодермії, уродженим бульозні епідермолізом, вродженим сифілісом, еритродермією Лейнер.

Ексфолштівний дерматит Ріттера - найбільш важка форма стафілококових піодермії новонароджених, яку можна розглядати як септичний варіант перебігу пемфігус. Викликається госпітальними штамами золотистого стафілокока, продукують екзотоксин - ексфоліатін. Захворювання починається в кінці 1 - й - початку 2-го тижня життя з появи почервоніння, мок-нутія шкіри і утворення тріщин в області пупка, пахових складок, навколо рота. Раніше початок, як правило, характеризується найбільш тяжким перебігом хвороби. Протягом декількох годин яскрава еритема поширюється на шкіру живота, тулуба, кінцівок. Надалі на різних ділянках тіла з'являються мляві бульбашки, тріщини, спостерігається злущування епідермісу, що залишає великі ерозії. Симптом Нікольського у більшості дітей позитивний. Тіло новонародженого має вигляд обпаленого окропом. На фоні захворювання нерідко виникають інші осередки гнійної інфекції: омфаліт, отит, кон'юнктивіт, пневмонія, ентероколіт тощо, тобто розвивається сепсис.

Стан хворих важкий: діти відмовляються від грудей, стають неспокійними, виражені симптоми інтоксикації. Захворювання супроводжується фебрильною температурою, різкими запальними змінами в аналізі крові. Через 1-2 тиж. від початку захворювання вся шкіра новонародженого гіперемована, і на великих ділянках утворюються ерозії внаслідок накопичення ексудату під епідермісом з наступною відшаруванням останнього, приєднуються симптоми, зумовлені появою ексикозу.

У разі успішного результату захворювання слідом за еритематозній і ексфо-ліатівной стадіями настає епітелізація ерозивних поверхонь без утворення рубців або пігментації.

Стафілококовий синдром обпаленої шкіри (ССОК) викликають стафілококи II фаговой групи, які продукують екзотоксин, названий ексфоліатіном. Багато закордонних педіатри не роблять різниці між ССОК і ексфоліатів-ним дерматитом Ріттера.

У хворих з'являється інтенсивна, генералізована еритема, що починається частіше з обличчя і поширюється по протягу на інші ділянки шкірного покриву. Характерний набряк, що починається навколо очей, на обличчі іноді має вигляд смуг, розташований також навколо рота і носа і додає сердите, сумний вираз обличчя дитини. Почервоніла шкіра дуже чутлива до дотику - з'являються пухирі, відшарування епідермісу, тобто позитивний симптом Нікольського. Відшарування епідермісу починається на обличчі, але швидко з'являється на інших ділянках тіла, утворюючи химерні картини оголених ділянок зернистих шарів шкіри - рукавички, шкарпетки та ін У дітей можуть бути явища токсикозу: занепокоєння, поганий апетит, лихоманка, ознаки зневоднення. Звичайно, ознаки зневоднення пов'язані і з великими втратами рідини з уражених шкірних покривів. У той же час у багатьох дітей немає ознак вираженої інтоксикації, температура тіла нормальна, діти добре ссуть. Необхідно стежити за можливою появою інших вогнищ інфекції - кон'юнктивітів, омфаліта, отитів та ін Приблизно через 2 - 3 д н я після ексфоліації оголені ділянки підсихають і гояться без утворення будь-яких слідів. Іноді скарлатиноподібної десквамація шкіри йде і без утворення міхурів.

Ексфоліативний дерматит Ріттера - важча хвороба, ніж ССОК; вона протікає з більш глибоким ураженням шкірного покриву і є, як правило, проявом або варіантом перебігу стафілококового сепсису. При ССОК не уражаються базальні шари шкіри, перебіг хвороби більш доброякісний, і сепсис частіше не розвивається. Звичайно, існують і прикордонні випадки; коли диференціальний діагноз важкий, треба діагностувати ССОК як більш загальний діагноз.

Псевдофурункулез Фігнера - захворювання, яке може починатися так само, як періпоріт, з подальшим поширенням процесу на всю потових залоз. Можливо первинне поява підшкірних вузлів розміром від кількох міліметрів до 1-1,5 см багряно-червоного кольору. Надалі у центрі вузлів з'являється гнійний вміст. Найбільш часта локалізація - шкіра волосистої частини голови, задня поверхня шиї, шкіра спини, сідниць, кінцівок. Типові підвищення температури, симптоми інтоксикації, реакція регіональних лімфатичних вузлів, метастазування гнійних вогнищ. В аналізі крові відзначаються анемія, лейкоцитоз із зсувом вліво, нейтрофільоз, підвищення ШОЕ.

Мастит новонароджених - важке захворювання, що починається на тлі фізіологічного нагрубання грудних залоз. Клінічно проявляється збільшенням однієї залози, її інфільтрацією. Гіперемія в перші дні може бути відсутнім або бути нерізко вираженою. Пальпаціяболюча - дитина плаче, проявляє занепокоєння. Незабаром гіперемія шкіри над залозою посилюється, з'являється флуктуація. Стан дитини зазвичай погіршується, він погано смокче, підвищується температура тіла, з'являються симптоми інтоксикації. З вихідних проток грудної залози при натисненні або спонтанно з'являється гнійне відокремлюване. Захворювання небезпечне метастатичними гнійно-септичними ускладненнями.

Некротична флегмона новонароджених - одна з найбільш важких гнійно-запальних захворювань новонароджених.

Захворювання починається з появи на невеликій ділянці шкіри червоної плями, зазвичай щільного на дотик; в подальшому в його розвитку можна виділити 4 стадії.

Початкова стадія (островоспалітельний процес) характеризується швидким, протягом кількох годин, поширенням осередку ураження, що приймає значні розміри. Темпи поразки підшкірної жирової клітковини (гнійне розплавлення) зазвичай випереджають швидкість зміни шкіри. Цьому сприяє наявність багатої мережі лімфатичних судин і широких лімфатичних щілин.

Альтеративних-некротична стадія виникає вже через 1-1,5 добу. від початку захворювання, колір ураженої ділянки шкіри набуває багряно-синюшного відтінку, в центрі виникає розм'якшення. У деяких випадках при пальпації шкіри при переході на уражену ділянку відзначається симптом мінус-тканини.

Стадія відторгнення характеризується омертвінням відшарованої шкіри, після видалення якої утворюються ранові дефекти з подритимі краями і гнійними кишенями.

Стадія репарації - розвиток грануляцій, епітелізація ранової поверхні з наступним утворенням рубців.

Захворювання у більшості дітей протікає з інтоксикацією, що приєднується зазвичай в II стадії. Характерні лихоманка, блювота, диспепсичні явища, виникнення метастатичних вогнищ інфекції, що дозволяє трактувати цю патологію як сепсис.

Лікування. Протиепідемічні заходи при появі хворого з будь-якою формою піококкової пемфігоід у відділенні новонароджених полягають в негайному переведенні дитини в спеціалізоване відділення дитячої лікарні. Прийом новонароджених у палату, звідки був видалений хворий, припиняють. Усім новонародженим, які перебували в контакті з хворим, проводять зміну пелюшок і ковдр, призначають біфідумбактерин. Санітарна обробка приміщення проводиться відповідно до інструкції. Шкірні покриви новонароджених, що знаходилися в одній палаті з хворим, оглядаються черговим педіатром під час кожного сповивання дітей.

Місцева терапія. Лікування везикулопустульоз зазвичай полягає в корекції режимних моментів, проведенні гігієнічних ванн (з урахуванням стану пупкової ранки) із застосуванням дезінфікуючих засобів (розчин калію пер-манганата 1: 1 0 000, відвари чистотілу, ромашки). До проведення гігієнічної ванни гнойнички видаляють стерильним матеріалом, змоченим в 70% спирті. Показано дворазове в день місцеве застосування 1-2% спиртових розчинів неанілінових барвників або брильянтового зеленого. Дезінфікуючу дію має також присипка ксероформу. Доцільно місцеве УФ-опромінення. У рідкісних випадках при значній кількості елементів в ослаблених новонароджених, наявності температурної реакції і запальних змін у крові показана госпіталізація і лікування, як при пемфігус.

При пухирчатці новонароджених проколюють пухирі, відправляють вміст на посів і бактеріоскопію, після чого обробляють мупіпроціновой маззю (бактробан). При проведенні даної маніпуляції не можна допустити попадання вмісту міхура на здорові ділянки шкіри.

При ексфоліативний дерматит Ріттера і ССОК дуже важлива підтримка нормальних температури тіла (температурний захист) і рідинно-електро-літний балансу, щадний догляд за шкірою. Перше завдання вирішують, поміщаючи дитину під джерело променевого тепла або в спеціальний каркас, кувез і регулярно контролюючи температуру тіла (кожні 2 - 3 години), після виміру якої підтримують або змінюють температуру навколишнього повітря. Якщо дозволяє стан дитини, то 1 - 2 рази на день його купають у стерильній воді температурою 37-38 ° С з додаванням настоїв ромашки, чистотілу, череди. Ділянки неураженої шкіри змазують 1-2% водними розчинами анілінових барвників, а на уражені накладають компреси з рідиною Бурова, стерильним ізотонічним розчином натрію хлориду з додаванням 0,1% розчину нітрату срібла, змащують 0,5% розчином калію перманганату. Невеликі ділянки ексфоліації можна змащувати маззю з бацитрацин. Пом'якшувальні креми з 0,1% вітаміну А та ін застосовують при підсихаючих поразках. Стерильні негрубі пелюшки, догляд з мінімальною травматизацією шкіри - неодмінні умови лікування всіх дітей з піодермією. При рясному мокнути з метою адсорбції серозного вмісту та захисту шкіри від подразнення пелюшкою застосовують присипку з 5% окису цинку з тальком. Повітря у боксі, де лежить дитина, 4 рази на день знезаражують бактерицидною лампою (дитини, звичайно, при цьому закривають).

Лікування псевдофурункулез Фігнера, маститу і некротичної форми флегмони новонароджених проводять спільно педіатр і дитячий хірург, який визначає свідчення для проведення різного виду дренажу.

Загальна терапія середньо-і важких форм стафілодермій новонароджених включає: антибактеріальну, інфузійну, симптоматичну, вітамінотерапію, лікування, спрямоване на підтримання імунітету. З антибіотиків використовують напівсинтетичні антистафілококова пеніциліни (метіціл-лин, оксацилін) або захищені пеніциліни (уназин, амоскіклав, аугмен-тин), цефалоспорини I покоління, звичайно в поєднанні з аміноглікозидами (ген-таміцін, тобраміцин, амікацин), лінкоміцин (особливо у випадку приєднання остеомієлітів). Хороший ефект отриманий від специфічної імунотерапії (антистафілококова імуноглобуліни, плазма). Інфузійну терапію здійснюють відповідно до принципів, викладених в главі VI.

Харчування новонароджених, хворих стафілодермія, проводять грудним молоком в обсязі, відповідному віком, з урахуванням інфузійної терапії. Молоко матері можна застосовувати тільки в тому випадку, якщо воно стерильне.

Стрепггодерміі. Первинне ураження при пиці частіше локалізується на шкірі обличчя або в області пупка і швидко поширюється на інші ділянки шкіри (мандрівна рожа, бродячий рожа). У типових випадках захворювання починається з фебрильної температури, ознобу, появи локальної гіперемії (нерізко вираженою в порівнянні з такою у дітей старшого віку) та інфільтрації шкіри та підшкірної жирової клітковини. Краї вогнища ураження - фестончатими, неправильної форми, отграничительной валик відсутній, змінена шкіра тепла на дотик, можлива гіперестезія. У новонароджених може спостерігатися біла рожа, при якій гіперемія відсутня, уражену ділянку шкіри блідне, іноді виникають пухирі, підшкірні абсцеси, некрози. Перебіг захворювання зазвичай важкий, стан дітей швидко погіршується, дитина стає млявим, відмовляється від грудей, з'являються диспепсичні розлади, явища міокардиту, менінгіту та ураження нирок.

Інтертригінозний стрептодермія проявляється різко відмежованої гіперемією іноді з незначним мокнутием за вухами і в природних складках. В області вогнища поразки можливі тріщини, фліктени, по периферії - ПІО-кокові елементи. При згасанні запальних змін з'являється отру-бевідное лущення.

Папулоерозівная стрептодермія характеризується появою на шкірі сідниць і задньої поверхні стегон плотноватих на дотик синюшно-червоного кольору папул розміром 0,1-0,3 мм. Папули швидко ерозіруются і покриваються корочками, на прилеглих ділянках шкіри виникають нові елементи, в тому числі піокок-ковие.

Вульгарна ектіма - виразкова форма стрептодермії. Крім стрептококів, у вогнищах поразки можна виявити стафілокок, Pseudomonas aeruginosa. Виділяють дві форми захворювання.

Проста ектіма характеризується утворенням пустули, що локалізується частіше на шкірі нижніх кінцівок. Після розтину пустули утворюється виразка, дно якої вкрите гноєм і коричневими корочками. Загоєння виразки відбувається протягом декількох тижнів з наступним утворенням рубця.

Прободающих ектіма проявляється виникненням великого числа ектім, нерідко зливаються між собою. Характерна локалізація - волосиста частина голови. Супроводжується лихоманкою, інтоксикацією, збільшенням регіональних лімфатичних вузлів.

Пароніхія - інфекційне ураження нігтьових валиків, що викликається стрептококами з нашаруванням стафілококової інфекції. Типовим для ураження стрептококами є поява на тлі гіперемії і набряку бульбашок з подальшим розвитком ерозій. У деяких випадках можливий регіонарний лімфаденіт.

Диференціальну діагностику стрептодермії проводять зі стафілодермія-ми, кандидозу, вродженим сифілісом.

Лікування стрептодермії. Місцева терапія не відрізняється від такої при стафілококових ураженнях шкіри. У разі прободающих форми ектіми і панариция лікування проводить педіатр спільно з дитячим хірургом. При панариції показані місцеві ванночки з розчином калію перманганату.

Принципи загальної терапії аналогічні таким при стафілодермія. При виборі антибактеріальної терапії слід віддавати перевагу комбінаціям антибіотиків, активним як щодо стрептокока, так і стафілокока (захищені пеніциліни, цефалоспорини I покоління без або в поєднанні з аміноглікозидами).