Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


Вроджені вади розвитку (ВВР). Виділяють чотири типи ВПР (Жученя-Кол.., 2001):

Мальформація - морфологічний дефект в результаті внутрішнього порушення процесу розвитку внаслідок генетичних факторів.

Дізрупція - морфологічний дефект в результаті зовнішнього впливу або якого-небудь іншого впливу на спочатку нормальний процес розвитку внаслідок наявності тератогенних факторів.

Деформація - порушення форми, виду або положення частини тіла, обумовлене механічними діями.

Дисплазія - порушення організації клітин в тканинах внаслідок дісгісто-генезу.

За етіологією ВПР можуть бути моногенними (6%), хромосомними (5%), зовн-несредовимі, ??у зв'язку з дією тератогенів і материнських факторів (6%), мул'тіфакторіальнимі (63%) і не встановленої причини (20%).

За поширеністю розрізняють ВПР ізольовані (локалізація в одному органі), системні (в межах однієї системи) і множинні (в органах двох і більше систем).

За частотою виділяють ВПР поширені (більше 1 на 1000 новонароджених); помірно часті (0,1-0,99 на 1000 новонароджених), рідкісні (менше 0,01 на 1000 новонароджених) при загальній частоті ВПР - 600 на 10 000 всіх живо- і мертвонароджених дітей (6%).

По тяжкості прояви і прогнозу для життя ВВР ділять на летальні (час-тога 0,6%; в 80% - смерть у віці до 1 року), середньої тяжкості (частота 2,0-2,5%; вимагають оперативного втручання), малі аномалії розвитку (частота до 3,5%; не вимагають оперативного лікування і не обмежують життєвих функцій дитини).

Частота найчастіших великих ВПР на 1000 живонароджених наступна: вроджені вади серця - 6:1000, пороки розвитку ЦНС - 4:1000, пороки розвитку шлунково-кишкового тракту - 3:1000, пороки розвитку опорно-рухового апарату 3:1000, вади нирок і сечової системи - 1:1000.

Діти від матерів з цукровим діабетом. Цукровий діабет (ЦД) виявляють в середньому у 0,3-0,5% вагітних; крім того, згідно з даними Р. Боллард (1991), у 3-12% вагітних в США виявляють біохімічні зрушення, типові для Інсулінонезалежний діабет (ЦД II типу) - гестаційний діабет (за її ж даними, у 4 0 - 6 0% таких жінок протягом 1 0 - 2 0 років розвивається СД). Інсулінозалежний діабет (ЦД I типу) під час вагітності, як правило, протікає з ускладненнями - періоди гіперглікемії та кетоацидозу змінюються періодами гіпоглікемії, прогресують судинні ураження, що вимагає ретельної корекції дози інсуліну залежно від основних клініко-лабораторних показників важкості перебігу ЦД. Крім того, у 1/3-1/2 жінок з ЦД вагітність протікає з гестозом та іншими ускладненнями. У вагітних із судинними ускладненнями СД, як правило, розвивається матково-плацентарна недостатність, і плід відповідно розвивається в умовах хронічної гіпоксії. Навіть при оптимальній (на сьогоднішньому рівні знань і можливостей) корекції ЦД I типу у вагітної приблизно третина дітей народжується з симптомокомплексом, названим діабетична фетопатія (ДФ). Вважається, що у дітей при СД I типу у вагітної перинатальна смертність вища в 5 разів, неонатальна - в 15 разів, а частота ВВР у 4 рази перевищує таку в популяції.

Основні проблеми у дітей, народжених від матерів з цукровим діабетом, - макросомія і родова травма, недоношеність, асфіксія, хвороба гіалінових мембран і синдром транзиторного тахіпное, кардіомегалія і кар-діопатія, поліцитемія, стійка гіпоглікемія, гіпокаліємія, гіпербіліру-бінемія, вроджені вади, синдром малої низхідній ободової кишки, тромбоз ниркової вени. Патогенез зазначених змін пов'язують з гіпер-інсулінемія плода у відповідь на материнську гіперглікемію, змінами плаценти, а також з країнами, що розвиваються у плода в зв'язку з цим дефіцитом Арах-донів кислоти, миоинозитола, цинку та надмірною активацією перекисно-го окислення ліпідів.

Діабетична ембріопатія - складова частина ДФ, умовно виділяється для опису дітей від матерів з ЦД, мають або множинні (2% дітей), або ізольовані (6-8%) ВПР і, як правило, ЗВУР. Роберта Боллард пише, що в порівнянні з групою дітей, народжених від матерів без СД, у новонароджених від матерів з ЦД I типу є наступний підвищений ризик ВПР: синдром каудальної дисгенезії (відсутність або гіпоплазія крижів і куприка, а іноді і поперекових хребців, недорозвинення стегнових кісток) - в 2 0 0 - 6 0 0 раз, пороки розвитку мозку - в 4 0 - 4 0 0, зворотне розташування органів - в 84, подвоєння сечоводу - в 23, аплазія нирок - в 6, пороки серця - в 4 і аненцефалія - ??в 3 рази. У вітчизняній літературі у дітей з ДФ описують також дефекти губи і піднебіння, мікрофтальмія, колобоми, гідронефроз, атрезії кишечника. Особливо велика ймовірність розвитку ВВР у дітей від матерів, які отримували під час вагітності пероральні протіводіабеті-етичні препарати (тератогенна дія ліків) або страждали геста-Ціон діабет, вимагала інсулінотерапії в I триместрі вагітності, важкими діабетичними ангіопатіями, з ускладненнями перебігу вагітності, тяжкою соматичною патологією .

Діабетична фетопатія (ДФ). Як правило, діти з ДФ перенесли хронічну внутрішньоутробну гіпоксію і народилися в асфіксії або середньої тяжкості, або важкої або при народженні у них спостерігалася депресія дихання. Зазвичай при народженні вони мають велику масу тіла, яка не відповідає терміну гестації (набагато рідше, ніж паратрофіческій, зустрічається гіпотрофії-ний варіант ДФ), і навіть якщо вони народжуються на строк 3 5 - 3 6 тижнів геста-ції, їх маса може бути такою ж, як у доношених дітей.

За зовнішнім виглядом діти з ДФ нагадують хворих з синдромом Кушинга (дійсно, у них у внутрішньоутробному періоді був гіперкортицизм): при довгому ожирілим тулуб кінцівки здаються короткими і тонкими, а на тлі широкої грудної клітини голова - маленької, обличчя - місяцеподібне з виступаючими повними щоками ; шкірні покриви яскраво-червоного або багряного відтінку, периферичний (кистей і стоп) і періоральний ціаноз, рясний волосяний покрив на голові, а також темний пушок на плечах, вушних раковинах, інколи на спині, нерідко є набряки на спині, рідше на кінцівках. У ж е в перші хвилини і години життя у них відзначаються неврологічні порушення: знижений м'язовий тонус і пригнічення фізіологічних для новонароджених рефлексів, смоктального рефлексу, що відображають затримку морфофункціонального дозрівання ЦНС. Через деякий час синдром пригнічення ЦНС змінюється синдромом гіперзбудливості (занепокоєння, тремор кінцівок, пожвавлення рефлексів, розлад сну, зригування, здуття живота).

Тахіпное, задишка, нерідко і напади апное - типові риси перших годин і днів життя дітей з ДФ. Вони можуть бути наслідком синдрому транзитивного тахіпное (синдром вологих легких, синдром затримки розсмоктування фетальної легеневої рідини, синдром дихальних розладів II типу), по-ліцітеміі, синдрому дихальних розладів (хвороба гіалінових мембран при ДФ розвивається в 5 - 6 разів частіше через дефіцит фосфатіділгліцерола - важливого компонента сурфактанту), діабетичної кардіопатії, метаболічних розладів - гіпоглікемії, гіпокальціємії, гіпомагніємії і звичайно ж особливостей нервової системи у дітей з ДФ.

Кардіомегалія - ??характерний синдром ДФ, що відображає типову для цих дітей органомегалія, бо збільшені також печінка, надниркові залози, але функціонально ці органи нерідко незрілі. Тому у 5-10% дітей з ДФ розвивається серцева недостатність, у 20-25% - кон'югаціонная гіпер-білірубінемія (концентрація некон'югованого білірубіну в сироватці крові - понад 205 мкмоль / л). Серцева недостатність може розвиватися як по правошлуночковою типу через легеневої патології, так і по левожелу-дочковому через частого при ДФ гіпертрофічного субаортальному стенозу. Вона може бути і наслідком вродженого пороку серця, поліцитемії, порушень електролітного обміну (типова гіпернатріємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія), судинної недостатності, як прояви напис-чечніковой недостатності.

Гіпоглікемія - саме типовий прояв і ускладнення ДФ в ранній не-онатальний період, що відображає характерний для цих дітей гиперинсулинизм. З гиперинсулинизм плода, а також надмірним надходженням від матері з СД через плаценту глюкози, амінокислот пов'язують як макросоміі, так і надлишкову масу тіла дітей. Інсулін у плода виконує анаболическую функцію, прискорюючи синтез білків, відкладення глікогену і жирів. Разом з гіперкортіціз-мом гиперинсулинизм обумовлює і ожиріння. Гиперинсулинизм - причина вже через 1 - 2 години після народження падіння рівня глюкози крові нижче 2,2 ммоль / л (40 мг%), тобто гіпоглікемії. Клінічні прояви гіпоглікемії відмічаються не у всіх дітей; початкові симптоми можуть бути стертими, нехарактерними, і першим клінічним проявом її можуть бути судоми. Типовими симптомами початкових стадій гіпоглікемії у новонароджених є симптоматика з боку очей (плаваючі кругові рухи очних яблук, ністагм, зниження тонусу очних м'язів), блідість, пітливість, тахип-Ной, тахікардія, тремор, тремтіння, скорочення окремих м'язових груп, відрижки, поганий апетит , швидко змінюються млявістю, апатією, бідністю рухів або летаргією, м'язовою гіпотонією, нападами апное, нерегулярного дихання, слабкого або високочастотного неемоційно крику, нестабільності температури тіла зі схильністю до гіпотермії, судом.

У дітей, раціонально лікованих, схильність до гіпоглікемії тримається протягом 2 - 3 діб., Але при наявності важкої асфіксії, внутрішньочерепних крововиливів, надниркової недостатності, неадекватному введення розчинів глюкози (феномен рикошету після раптового припинення введення концентрованих розчинів глюкози), тривалих перервах між годуваннями , гіпотермії гіпоглікемія м о ж е т зберігатися до 5 - 7 - г о дня життя і довше.

Для дітей з ДФ характерна велика втрата початкової маси тіла і повільне її відновлення, схильність до розвитку гіпокальціємії (клініку див. т. I, с. 406), гіпомагніємії (клініку див. т. I, с. 412), поліцитемії (клініку див. т. I, с. 107), тромбоз ниркових судин, наявність придбаних інфекційних захворювань.

Лікування. Дуже важливо відразу після народження ретельно обсушити дитини, помістити під променистий джерело тепла, а потім у кувез з дозованою подачею кисню і постійним контролем температури тіла (зазвичай температура повітря в кувезі 3 2 - 3 квітня °, але її варіюють залежно від гестаційного віку дитини , температури його тіла) на 1 - 2 доби. Тактика реанімаційних заходів при асфіксії викладена у відповідній главі.

Якщо дозволяє стан дитини і матері, то перше прикладання до грудей доцільно провести в пологовій кімнаті. Через півгодини після народження у дитини треба визначити рівень глюкози крові і дати випити 3-5 мл / кг 5% розчину глюкози. Далі кожні 2 години годувати дитину або зцідженим материнським (або донорським) молоком, або прикладати до грудей. Якщо смоктальний рефлекс відсутній або різко знижений, ставлять шлунковий зонд, через який вводять глюкозу з розрахунку 8-10 мг / кг / хв (2 краплі на 1 кг маси тіла в 1 хв 10% або 4 краплі на 1 кг за 1 хв 5% розчину глюкози, тобто відповідно 4, 8 - 6 мл / кг / год - 1 0% або 9, 6 - 1 2 мл / кг / год - 5% розчину глюкози; краще використовувати ізотонічний, тобто 5% розчин глюкози). Якщо рівень глюкози в крові нижче 2,2 ммоль / л (розвинулася гіпоглікемія), то глюкозу починають вводити внутрішньовенно крапельно або за допомогою насоса з тією ж швидкістю. У перші три доби рівень глюкози в крові треба визначати кожні 3-4 год і при гіпоглікемії підвищувати концентрацію вливаної глюкози; можна використовувати і ряд медикаментів (див. гл. IX, с. 403). Якщо у дитини хороший смоктальний рефлекс, він не відригує, у матері є молоко, а контроль глюкози в крові не виявляє гіпоглікемії, то можна не вливати будь-якими способами глюкозу, а обмежитися годуваннями, зв про проводити і х частіше - до а ж д и е 2 - 2, 5 год (без нічної перерви) у перші 3 дні, а далі перейти на 7 годувань.

Через 30 хвилин після народження бажано визначити показники кислотно-основного стану крові, через 2год - гематокритного показник. Через 12-24 годин після народження і при некупіруемий судомах треба визначити рівень кальцію в сироватці крові і кожну добу робити ЕКГ. Лікування гіпо-кальціеміі та інших метаболічних, серцевих, легеневих, ниркових ускладнень ДФ проводять за загальними правилами (див. відповідні розділи).

Прогноз. Перинатальна смертність дітей з ДФ приблизно в 2-5 разів вище, ніж середня регіональна. У групі дітей від матерів з ЦД, ускладненому про-ліфератівной ретинопатію і діабетичної кардіопатією, вона доходить до 6-10%. Хоча вважається, що у тих, що вижили в неонатальний період дітей з ДФ, не мають вроджених вад, до 2-3 місяців відбувається повне зворотний розвиток всіх ознак фетопатії, тим не менш у 1/3-1/4 дітей надалі виявляються церебральні дисфункції (в тому числі у 2 - 3% - дитячий церебральний параліч, епілепсія або судомний синдром), приблизно у половини - функціональні відхилення з боку серцево-судинної системи, у 1 / 3 - порушення вуглеводного обміну. Ризик ювенільного ЦД у дітей з ДФ - 2% (при СД у батька - б%).

Діти від матерів із захворюваннями щитовидної залози. Вважається, що близько 0,5-1,0% вагітних мають захворювання щитовидної залози, однак лише за деяких з них (дифузний токсичний зоб, аутоімунний тиреоїдит з високим титром антитіл під час вагітності) доведена підвищена частота ембріо-і фетопатії, насамперед гіпоплазії або аплазії щитоподібної залози (вроджений гіпотиреоз діагностують у 1 2 - 1 5% новонароджених від матерів з дифузним токсичним зобом) і транзиторних порушень функцій щитовидної залози (транзиторний неонатальний тиреотоксикоз - у 1, 0 - 1, 5%). Клініка, діагностика та лікування - див гол. XX.

Тиреотоксическая ембріопатія може розвинутися у разі дифузного токсичного зобу в I триместрі вагітності, особливо при первинному призначенні мерказоліла: затримка внутрішньоутробного розвитку по диспластичному типу і нерідко вроджені вади розвитку (частота їх в 5 - 7 разів вище, ніж у дітей від здорових матерів) - серця , нирок, мікроцефалія, гідроцефалія й інші ураження ЦНС. Тому дифузний токсичний зоб в I триместрі вагітності - показання до її перериванню. Порівняно безпечна для плоду вагітність можлива не раніше, ніж через 2 роки після успішного консервативного або хірургічного лікування матері та за умови зникнення у неї аутоантитіл в щитовидній залозі.

Алкогольна ембріофетопатіі розвивається у 3 0 - 5 0% дітей, які народжуються від матерів, які страждають на хронічний алкоголізм. Однак для майбутньої дитини небезпечно навіть зачаття в стані алкогольного сп'яніння. У таких дітей достовірно нижчий коефіцієнт інтелектуальності в шкільному віці, частіше спостерігаються неврози, енурез, аномалії зору, слуху, підвищена агресивність. Враховуючи, що алкоголь при систематичному вживанні може викликати дегенеративні і дистрофічні зміни в статевих клітинах до запліднення, алкоголізм батька, хоча і не викликає алкогольної фетопатії, але може бути причиною енцефалопатії, що виявляється вищеописаної симптоматикою. При вживанні алкоголю матір'ю в перші тижні вагітності виявляється ембріотоксичну дію етанолу й ацетальдегіду (у зародка відсутня алкогольдегидрогеназа і різко знижена активність ацетальдегідрогенази) - гальмування синтезу ДНК і білків (у тому числі ферментів), насамперед у зачатку головного мозку. Серед патогенетичних факторів ушкоджувальної дії алкоголю на зародок людини виділяють також дефіцит фолієвої кислоти та цинку, простагландину Еь активацію сво-боднорадікального перекисного окиснення ліпідів, порушення плацентарного кровообігу і звідси - гіпоксію плода. Крім того, при алкоголізмі люди зазвичай мають цілий ряд супутніх захворювань, розлади харчування, інші шкідливі звички (паління та ін).

Клініка алкогольної ембріофетопатіі складається з: 1) високої частоти затримок внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) за диспластичному (рідше гіпотрофіческіе) типу і народження дитини в асфіксії, 2) черепно-особі-вого дісморфізма у 80-90% дітей (мікроцефалія; микрофтальмия з укороченням довжини очної щілини у доношених і недонесених зі строком гес-тації більше 32 тижнів. - менше 14 мм, а при великих термінах недоношування - менше 13 мм; плоский широкий корінь гіпоплазірована носа, низький лоб, високе небо, сплощення потилиці, рідше зустрічаються епікант, косоокість , блефарофимоз, прогнатия, великий рот із тонкою верхньою губою і подовженим фільтрум - губною, подносовой жолобок - рот риби, скошенность верхнього завитка і низьке розташування вушних раковин, гіпоплазія середньої особи), 3) вроджених вад розвитку у 30-50% дітей (серця - частіше дефекти перегородок; геніталій - гіпоспадія, гіпопластічние статеві губи у дівчаток, подвоєння піхви та ін, а також анального отвору - його закриття перегородкою, зсув; кінцівок - аномальне розташування пальців, гіпоплазія нігтів, синдактилія, клинодактилия, дисплазія тазостегнових суглобів, неповне розгинання в ліктьових суглобах; грудної клітки; гемангіоми; надлишковий волосяний покрив, особливо на лобі, зморшки; аномальні лінії на долонях і інші порушення дерматогліфіки), 4) церебральної недостатності та затримки психічного розвитку з олігофренією надалі, гіперреактивністю і агресивністю, м'язовою гіпотонією.

Більшість дітей з алкогольною ембріофетопатіі - дівчатка. Зародки чоловічої статі, ймовірно, гинуть на самих ранніх стадіях розвитку (ем-бріотоксіческое дію етанолу).

У періоді новонароджене ™ типовий синдром гіперзбудливості, нерідкі ускладнення ссання, ковтання, моторної координації, гіпоглікемія.

Іноді в перші години життя гіперзбудливість настільки виражена, що, поряд із задишкою, тремором, неспокійним криком, з'являються судоми, що проходять після дачі дитині 0,5 г алкоголю; у дитини діагностується синдром алкогольної абстиненції.

Надалі у дітей з алкогольної залежності спостерігаються відставання фізичного розвитку (мікроцефалія стає більш виразною), недоумство і інші нервово-психічні захворювання, ендокринні розлади. Часті хвороби дихальних шляхів у таких дітей обумовлені дефектом секреторного імунітету і війок миготливого епітелію дихальних шляхів, порушеннями мукоциліарного транспорту.

Навіть за відсутності при народженні ознак алкогольної ембріофетопа-ні у дітей з сімей алкоголіків часто спостерігаються низький коефіцієнт інтелектуальності, агресивність, розлади мовлення, неврози, енурез, епілепсія, олігофренія, аномалії зору і слуху, тобто пренатальне вплив алкоголю надає поведінковий тератогенний ефект.

На розтині трупів дітей, народжених з алкогольною ембріофетопатіі, знаходять важкі пороки розвитку мозку: недорозвинення кори великого мозку, судинних сплетень шлуночків і мозочка, гліозу, атипове розташування клітинних шарів і ін

На закінчення відзначимо, що безпечного рівня вживання алкоголю під час вагітності не існує і заборона його прийому вагітної і годуючої жінкою є абсолютним.

Т а б а ч н и й синдром плода можливий не тільки у активних курців - понад 5 сигарет в день, а й у пасивних. У жінок підвищується частота викиднів, гестозів, недоношування, передлежання і відшарування плаценти, кровотеч в пологах; в дитини - ЗВУР по гіпотрофіческіе типом через внутрішньоутробної гіпоксії, гіповітамінозів (зокрема дефіцит фолієвої кислоти, Фолі-кобаламина), накопичення у крові плода карбоксигемоглобіну , нікотину, тво-ціоната та інші, а також ущелин губи і піднебіння, народження в асфіксії, перинатальної захворюваності і смертності, в тому числі і розвитку синдрому раптової смерті.

Утруднення адаптації новонароджених до позаутробного життя - поліція-мічного синдром, активація симпатико-адреналової системи з синдромом гіперзбудливості, повільне відновлення транзиторних втрати маси тіла і жовтяниці, більш активний і тривалий синтез фетального гемоглобіну і 2,3-дифосфоглицерата - ознаки зберігається тканинної гіпоксії.

Крім того, у дитини як в неонатальному періоді, так і надалі збільшується ризик порушень дихання уві сні, (шумне, свистяче, хропіння), легеневої патології (ГРВІ, бронхіти), затримок психомоторного і фізичного розвитку, синдрому раптової смерті (СВС) в Протягом перших 8 місяців життя. Вважається також, що наслідком антенатальної експозиції до тютюну може бути і зниження інтелектуальних здібностей, рання схильність до куріння. Варто згадати, що є роботи, в яких встановлено в 2 рази частіше народження дітей з вродженими вадами розвитку, відбиваються на долі дитини, у батьків - завзятих курців.

Куріння може також зменшити кількість молока у матері, а нікотин, продукти сигаретного диму - виявлятися в молоці матері.

Діти матерів з токсикоманії і наркоманії. У сучасних мегаполіс а х 2 - 3% д е т е й р о ж д а ю т ь с я про т матерів-наркоманок або токсікоманок. Спектр вживаних наркотиків і токсичних речовин досить широкий - кокаїн, амфетаміни, марихуана; препарати опію, морфію, героїн, ханка, кодеїн і його препарати; фенциклидин та ін Як правило, токсикомани і наркомани використовують не одна речовина, вони зловживають різними ліками, а, крім того, курять, вживають алкоголь, мають супутні захворювання (анемії, кардіопатії, хвороби печінки, нирок, нервової системи, психічні порушення та ін), захворювання, що передаються статевим шляхом. Жінки-наркоманки, як правило, дистрофічних, часто живуть в поганих побутових і соціальних умовах. Вагітні наркоманки зазвичай пізно звертаються до медичних установ або взагалі не стають на облік в жіночій консультації.

Безумовно, у кожного з перерахованих вище речовин є специфічні риси, що обумовлюють особливості патології матері, пошкодження ембріона і плода, але є і загальні ефекти, до яких відносять підвищену частоту: 1) недоношування вагітності, викиднів і мертвонароджень, 2) ге-стозов, еклампсії , аномальних положень плода, патології плаценти (перед-лежання, відшарування, плацентарна недостатність, а звідси і хронічна гіпоксія плоду), 3) ЗВУР плода по гипопластической або гіпотрофіческіе і навіть диспластичному типу, 4) аномальної пологової діяльності (передчасне відходження вод, слабкість родової діяльності, хоріоамніоніт та ін), 5) антенатальних енцефалопатії у плода (насамперед аномалій розвитку мозку - як видимих, очевидних вроджених вад, так і виявляються лише при додаткових дослідженнях), вроджених вад різних органів і систем (серця, генито-урінального системи тощо), часто з-подружжя, або велика кількість стигм дісембріогенеза; 6) народження дітей в асфіксії з аспірацією меконію; 7) внутрішньочерепних геморагій у дітей; 8) легеневої патології в ранньому неонатальному періоді; 9) перинатальних інфекцій у дитини, в тому числі і з-за набутого імунодефіциту перинатально; 1 0) материнської та перинатальної смертності, синдрому раптової смерті у дитини як в неонатальному періоді, так і пізніше. Безумовно, у конкретної дитини всієї перерахованої патології, як правило, не буває. Наприклад, вважається, що основна проблема для дітей від матерів-кокаіністок - недоношеність. Необхідно відзначити, що, як правило, жінки-наркоманки мають низький соціальний і освітній рівень, супутню соматичну патологію, нераціонально харчуються і це теж вносить свій внесок у етіологічний неблагополуччя їх дітей. Найбільш типовою проблемою для неонатолога при роботі з дітьми матерів-наркоманок і токсікоманок є розвиток у них абстиненції - синдрому позбавлення наркотиків.

Синдром абстиненції може розвинутися у новонароджених матерів-наркоманок і токсікоманок, а також алкоголічок або лікувалися незадовго до пологів барбітуратами, транквілізаторами, антидепресантами, димедролом та іншими Нггістаміноблокаторамі. Клінічна картина синдрому абстиненції характеризується багатою пітливістю, підвищеним нервово-рефлекторною збудливістю з пронизливим криком неемоційним, хаотичною руховою активністю з застигання в химерних позах, гіперестезією і гиперакузией (дитина реагує плачем на сповивання, спробу взяти на руки, різкий звук, різке світло та ін ), тремором, пожвавленням сухожильних рефлексів, судомної готовністю або судомами; розладами сну, затятим ссанням пальців, кисті, але поганим ссанням з грудей або пляшечки, сригі-ваниями, поперхіваніе (діти захлинаються), блювотою, діареєю, розтягуванням живота, закладеністю носа, чханням, тахікардією або брадикардією, тахіпное або задишкою, нападами апное більше 10 с, різними видами періодичного дихання, м'язової гіпертонією, клонусов, ністагмом, швидкої охлаждаемостью або перегріванням, вегетососудистими порушеннями (мармуровість шкіри та її підвищена вразливість, симптом Арлекіна), субфебрильної, а іноді і фебрильної температурою тіла, вираженою транзит-битим жовтяницею.

Діагноз заснований на ретельному анамнезі матері, бесідах з її родичами і навколишніми особами, аналізі клінічної картини у матері і

Клінічна картина

дитини, даних наркологічного дослідження сечі матері та дитини, а іноді і їх крові. Для оцінки тяжкості абстинентного синдрому використовують шкалу L. Finnegan, наведену в таблиці 3.4.

Діагноз абстітентного синдрому ставлять на підставі сумарної оцінки за шкалою L. Finnegan - 9 балів і більше. Зазвичай синдром абстиненції клінічно виникає відразу ж після народження, частіше в перші 72 години життя новонародженого, але можливо відстрочене його поява і навіть на 2 - 3 - му тижні життя. Тривалість гострих проявів - зазвичай кілька днів - тиждень, хоча описані і більш тривалі випадки - навіть до кількох тижнів (табл. 3.5).

Лікування проводиться за наступною схемою. Бажано приміщення матері і дитини в одній палаті і постійна їх контакт (по типу кенгуру). Годувати дитину треба частіше - 8 - 1 0 раз на добу, при штучному вигодовуванні корисні гіперкалорійних суміші. Показані охоронний режим, мінімізація ін'єкцій. З медикаментозних препаратів при дуже сильному збудженні дитини, судомах засобом першого вибору є фенобарбітал: перший день в навантажувальної добовій дозі - 20 мг / кг, розділеної на 3 прийоми, і далі 4,5 мг / кг на добу одноразово. Ударні дози фенобарбіталу не призначають за наявності у дитини синдрому дихальних розладів, особливо якщо використовується дихання з постійним позитивним тиском у повітроносних шляхах (позитивний тиск в видиху). Препаратом другого вибору є діазепам (седуксен, сибазон). Треба пам'ятати, що максимальна клінічна вираженість синдрому абстиненції - 3 - 5 - е дні життя, і далі її інтенсивність знижується. Тривалість фармакотерапії зазвичай не менше 7-10 днів. Інша терапія - симптоматична; наприклад, при асфіксії показано призначення налорфина (0,01 мг / кг).

У катамнезі у таких дітей нерідко виявляють затримки психомоторного і фізичного розвитку, дефіцит слуху, низький коефіцієнт інтелектуальності, аномалії статевого розвитку, поведінки.

Клінічна картина

Промисловий синдром плода - недавно виділений і чітко ще не окреслене синдром, що характеризується недонашивание або ЗВУР всіх типів, утрудненням адаптації до позаутробного життя, різко вираженою транзитора-ної жовтяницею, схильністю дитини до підвищеної кровоточивості через дефіцит вітаміну К, інфекцій, великих втрат первісної маси тіла і повільного її відновлення, неврологічних порушень. Виділення синдрому обумовлено екологічними шкідливостями, забрудненням навколишнього середовища (склад повітря та питної води принаймні в 50 містах Росії не відповідає санітарним стандартам, те саме можна сказати про продукти харчування) продуктами неповного згорання нафти, диоксидином, свинцем, кремнієм, гербіцидами та іншими промисловими викидами. Накопичення згаданих та інших продуктів в плаценті призводить до порушення її бар'єрних і інших функцій (див. схему 3.2), внутрішньоутробної гіпоксії та трофічних розладів у плода, насамперед до порушення функціонального стану печінки і мозку. Зрозуміло, що у таких дітей підвищена частота народження в асфіксії, неврологічних порушень як в неонатальному періоді, так і надалі.

Встановлено тератогенний ефект наступних ксенобіотиків: пари бензину, діоксини, ізоціанати, окис вуглецю, пестициди (гексахлоціклогексан, ді-фенілхлоретан, хлорофос та інші), поліхлоровані вуглеводні, ртуть, свинець, толуол.

Вважається, що підвищена частота цього синдрому відзначається у жінок, що живуть близько бензоколонок, перехрестя великих доріг, у великих екологічно неблагополучних містах, працюють шоферами, на бензоколонках, підприємствах хімічної промисловості, з отрутохімікатами в сільському господарстві та ін Звичайно, у кожному конкретному випадку необхідно ретельно оцінювати анамнез матері, вік і стан її здоров'я, умови роботи, плаценту і лише після цього виносити судження. Кожне хімічна речовина викликає специфічне ураження. Наприклад, при масивному контакті вагітної з метилірованої ртуттю в 60% випадків у плода розвивається мікроцефалія, а далі виявляються затримка психомоторного розвитку, сліпота, глухота, спастичність, судоми, аномалії очей; зі свинцем - підвищена частота мертвонароджень і викиднів, вад розвитку мозку.

Радіаційна ембріопатія. Вважається, що вона виникає при опроміненні вагітної на ранніх термінах, але не має специфічної картини: ЗВУР по гипопластической типу з мікроцефалією і іноді нефропатією, а надалі різного ступеня вираженими дефектами психомоторного розвитку. У подальшому житті підвищена частота лейкозу, злоякісних пухлин, безпліддя. Найбільш чуйний індикатор можливої ??радіаційної ем-бріопатіі - підвищена частота комплексу цитогенетичних аномалій в клітинах периферичної крові. Такі аномалії були знайдені в 39% в осіб 20 років, які зазнали опромінення в утробі матері в дозі близько 1 0 0 радий або більше (2% - вулиць контрольної групи).

Л е к а р с т в е н н и е ембріофетопатіі. В даний час відомо близько 5 мільйонів ліків і ксентобіотіков, з якими має контакт людина, але лише 1 6 0 0 з них вивчені в дослідах на вагітних тварин. Серед 2 5 0 речовин, вивчених на тварин, 55% виявилися тератогенних, а 30% тератогенних для тварин сполук ідентифіковані як тератогенні для людини (Шепард Т., 1986). У США 7 5 - 9 0% жінок під час вагітності приймають ліки. У середньому вони використовують 4 препарату, не рахуючи вітамінів і заліза, 4% вагітних приймають 10 і більше вітамінів і заліза, а 4% вагітних - 10 і більше ліків (Берман Р.Е., Клигман PM, 1991). У Росії, за даними Ю. Б. Білоусова (1991), протягом пологів 30% плодів отримують від матері 6 ліків і більше. У той же час ризик побічних ефектів ліків на плід у людини оцінити досить важко, бо при цьому треба враховувати хвороби матері, як розпізнані, так і нерозпізнані, ускладнення перебігу вагітності, харчування вагітної та існуючі в неї гіповіта-мінози, генотип, вік матері та батька, їх професійні шкідливості, частоту спонтанних вад, екологічну ситуацію і, ймовірно, якісь невідомі фактори.

Зважування небезпеку хвороби і ліки, з приводу якої його призначають, - обов'язкова умова лікарської терапії під час вагітності, особливо в перші два її місяці. Наприклад, тератогенний ефект саліціла-тов у людини не встановлено, хоча у тварин виявлено (вади розвитку скелета, полідактилія). У той же час лихоманка у матері (з приводу якої частіше і призначають аспірин) з температурою тіла вище 39,0 ° С протягом 1 - 3 днів м е ж д у 1 8 - м і 30-м днями вагітності достовірно підвищує ймовірність народження дитини з аненцефалія, мозковими грижами, мікрофтальмія. Перегрівання жінки в сауні в ці ж терміни вагітності також може бути причиною вищезазначених вад розвитку. В експерименті показано, що підвищення на 2,5 ° С протягом години температури тіла вагітної щури (на ранніх строках) вже може надавати ушкоджує ефект на формується мозок щурика. Роль генотипу у формуванні лікарських вад розвитку особливо очевидно виявлялася в талидомидовой трагедії, коли грубі пороки сформувалися тільки у дітей 20% жінок, які отримували під час вагітності препарат в один і той же період часу, коли плід найбільш чутливий до тератогенна.

Має значення і тривалість призначення препарату, його доза. Облік всіх цих обставин складний. Наводять такий приклад: якщо порок розвитку зустрічається в природному популяції з частотою 1:1 млн народжених, то навіть якщо ліки збільшує ризик вади в 1 0 0 0 раз, то серед дітей, які зазнали пренатальному дії цих ліків, частота цієї вади буде 0,1 %. Наприклад, фенітоїн (дифенін) підвищує ризик розвитку вроджених вад на 200-400% (ущелини губи і піднебіння, вади серця), але 85% дітей, народжених від матерів, які брали дифенін на ранніх термінах вагітності, не мають жодних вроджених вад.

Розрізняють ембріотоксичну, тератогенну і специфічне і неспецифічне фармакологічна дія ліків і ксентобіотіков (чужорідні хімічні речовини для людини) на плід.

Ембріотоксичну дію ксенобіотиків полягає в негативному впливі речовини на зиготу і бластоцист, що знаходиться в просвіті маткових (фаллопієвих) труб або в порожнині матки. Наслідком ембріотоксичності може бути переривання вагітності, формування двійні, вад розвитку з порушенням осі зародка.

Тератогенна дія - здатність порушувати нормальний розвиток ембріона і викликати появу різних вроджених вад і аномалій. З вищесказаного ясно, що найбільш небезпечні терміни в цьому плані 1 5 - 6 0 - е дні внутрішньоутробного життя.

Специфічне і неспецифічне фармакологічна дія ліків на плід використовують для терапії внутрішньоутробного пацієнта (наприклад, при серцевих аритміях у плода), але воно може привести і до ускладнень, що розвиваються як у плода (лікарська фетотоксичність), так і виявляється лише у новонародженого.

Сумарні відомості про тератогенності і фетотоксичності ліків представлені в таблиці 3.6.

З матеріалу таблиці ясно, що є група препаратів, ембріотоксичну, тератогенну дію яких встановлено або є серйозні підстави припускати їх ембріотоксичність (клас D): андрогени, їх похідні (у тому числі даназол, ретаболил тощо) і антиандрогени, естрогени, антиестрогени, прогестаген, антитиреоїдну і пероральні протіводіабетічес-кі препарати, пероральні протизаплідні засоби (прийняті під час вагітності), протипухлинні препарати, антиметаболіти, проти-воепілептіческіе препарати (особливо дифенін), протималярійні медикаменти, D-пеніциламін, пероральні антикоагулянти - антагоністи вітаміну К, інгаляційні анестетики (для персоналу відділень), стрептоміцин, тетрациклін, талідомід. Ці препарати не слід призначати вагітним, якщо немає загрозливих життю станів у матері, з приводу яких і необхідно їх застосовувати (наприклад, лімфогранулематоз або інші пухлинні хвороби, епілепсія з рецидивуючими судомами та ін.) Особливо слід підкреслити, що широке застосування препаратів статевих гормонів і прогестинов у вітчизняному акушерстві - необгрунтовано і можливо лише при доведеній їх недостатності. До теперішнього часу немає достовірних статистичних доказів ефективності гормональної терапії при погрозі переривання вагітності, перш за все тому, що кількість абортів, обумовлених ендокринними захворюваннями, незначно. У той же час є група препаратів (клас X), ризик застосування яких значно перевищує їх можливий позитивний ефект для вагітної; до них відносять талі-дамід, діетилстильбестрол, ретиноевую кислоту, надмірні дози вітаміну А, триметоприм.

У другу групу входять лікарські засоби, інформацію про ембріотоксі-зації ефекті яких суперечливі (клас С): кортикостероїди, транквілізатори, антидепресанти, нейролептики, гормони щитовидної залози, протиблювотні препарати, протитуберкульозні та антизапальні засоби (саліцилати), сульфаніламіди, барбітурати, сечогінні, антігіс -Таміно. Ці препарати не слід широко прописувати вагітним у максимальних дозах і по можливості призначати нетривалим курсами, в перші ж два місяці вагітності їх треба уникати. З середини 80-х років в Англії широке поширення в лікуванні гестозів отримала ацетилсаліцилова кислота (аспірин), що призначається в дозі 1 - 2 мг / кг / сут. У цій дозі аспірин, гальмуючи синтез тромбоксану А2, не змінює синтез простацикліну та інших судинорозширювальних і гальмують агрегацію тромбоцитів простагландинів,

Клінічна картина

Клінічна картина

 

Клінічна картина

Клінічна картина

Клінічна картина

Клінічна картина

Клінічна картина

Клінічна картина

Клінічна картина

що призводить до поліпшення реологічних властивостей крові, кровотоку в плаценті, різко зменшує вираженість матково-плацентарної недостатності, гіпоксії плода. Аспірин дають тривало - кілька місяців, при цьому без будь-яких ускладнень у плода. Однак аспірин треба відмінити за 2 тижні. До пологів. Протипоказано лікування ацетилсаліциловою кислотою жінкам з геморагічними діатезами, зокрема з спадковими тромбоцитопатії.

У матерів із спадковими тромбоцитопатії (приблизно 5% всіх жінок) можлива кровоточивість різного ступеня вираженості, яку вони можуть передати дитині, не тільки при лікуванні аспірином, а й під впливом одночасно призначених декількох тромбоцитарних інгібіторів (подробиці див в гол. XVIII).

Лікарська фетотоксичність, як видно з таблиці 3.6, може викликати різні патологічні синдроми у новонароджених.

Геморагічної хвороби новонароджених сприяють призначаються матері незадовго перед пологами протисудомні засоби (суксілеп тощо), саліцилати, непрямі антикоагулянти, карбеніцилін, антидіабетичні похідні сульфанілтіомочевіни, гіпотіазид, фуросе-мід.

Гипербилирубинемию можуть обумовлювати призначалися в останні терміни вагітності сульфаніламіди, левоміцетин, барбітурати, амідопірин, фенацетин, антипірин, ПАСК, новобиоцин, глюкокортикоїд-ні гормони.

Асфіксію при народженні, затримку появи першого вдиху викликають наркотичні засоби, загальні анестетики.

Набухання слизової носа і звідси непрохідність носових ходів у але Ворождень можуть спровокувати гіпотензивні препарати, прини мавши матір'ю незадовго до пологів (резерпін та ін.) Ці ж препарати ти можуть призвести до брадикардії плоду, паралітичної непроходімос ти кишечника.

Низьку масу тіла при народженні може викликати курс призначалися ма тери перед пологами левоміцетину (крім того, сірий синдром, здуття живота, колапс і анемію), аміноглікозидів (поряд з цим і глухоту), бета-блокаторів.

Синдрому дихальних розладів може сприяти використання етанолу для придушення передчасно почалися пологів.

Серцеву недостатність у новонародженого може провокувати призначення матері під час вагітності саліцилатів, індометацину, бо вони, гальмуючи синтез простагландинів, викликають спазм артеріальної протоки плоду.

Інфекційні ембріопатіі і фетопатії - див гол. XVI.

Фетоплацентарна недостатність, або фетальний дистрес - найбільш універсальний симптомокомплекс, що відображає неблагополучний стан плода, який коротко можна охарактеризувати так (Сидорова І.С, 1997):

Симетрична (гіпопластична) або асиметрична (гіпотрофічес-кая) форми затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР).

Порушення серцевої діяльності плода (епізоди прискорення пульсу до 150-170 уд. / хв, екстрасистолії, епізоди уповільнення пульсу з частотою менше 1 1 0 уд. / хв).

Зміни частоти дихальних рухів плода (ДДП): підвищення - більше 60 в 1 хв, уражень - менше 45 в 1 хв, вкорочення тривалості ДДП менше, ніж до 30 с, відсутність ДДП.

Зміни рухової активності плода (один-два епізоди генералізованих рухів, ізольовані рухи тільки кінцівок, безладна рухова активність плоду, відсутність рухів).

Зміни тонусу плода (не розгинається тулуб, реєструються тільки розгинальні рухи кінцівок, розігнути положення плоду, відсутність повернення при рухах у вихідне положення флексії).

Аномалії плаценти (за даними УЗД) - ознаки відставання або опері вання ступеня зрілості плаценти (стан плаценти, що не відповідають ціалу терміну гестації, за М. А. Репіно), аномальне розташування, патологічні включення в плаценту, набряк плаценти.

Зміна обсягу навколоплідних вод (багатоводдя, маловоддя).

Найбільш чіткі дані для реєстрації фетоплацентарної недостатності у плода отримують при оцінці біофізичного профілю плоду і доп-плерометріі (оцінка кровотоку в артеріях пуповини, аорті і середній мозковій артерії). З викладеного ясно, що найбільш частими проявами фе-топлацентарной недостатності у новонародженого є: народження в стані асфіксії або депресії дихання, ознаки ЗВУР, порушення адаптації до умов позаутробного життя, підвищена інфекційна захворюваність.

Багатоплідна вагітність. Частота народження близнюків становить приблизно 1: 8 0 пологів з коливаннями в різних країнах - від 1: 5 0 0 пологів в Азії до 1:20 пологів в Африці (Shephard В., Kupke KG, 1998). Монозиготні складають приблизно 30% і дизиготних - 70% всіх близнюків. У близнюків підвищена частота ЗВУР, уроджених вад розвитку, особливо у монохоріальних монозиготних. Приблизно у 1 0% близнюків відзначається фето-фетальна трансфузія з поліцитемію в одного з них і анемією - в іншого. Якщо це виникло в ранньому фетальному періоді, то наслідки можуть бути дуже важкими для обох плодів. З частотою 1: 3 5 0 0 0 пологів зустрічається синдром реверсувати артеріальної перфузії з акардіей або ацефаліей в одного з близнюків і забезпеченням кровотоку за рахунок іншого (James WH, 1977). Зустрічаються і клеєні близнюки - торакопагі (загальна грудна клітка), ксіфопагі (загальна передня черевна стінка - від мечоподібного відростка до пупка), пікопагі (загальна сідничний область, сідниці), краніопагов (загальна голова).

Близнюк, народжується другим, має в 2-4 рази вище ризик розвитку асфіксії, СДР-синдрому, в той час як інфекційні ускладнення більш часті у першого близнюка.