Головна/Лікування хвороб/Неонатологія


Приклад 1. Новонароджений гестаційного віці 29 тижнів., Вага 1 3 0 0 г; респіраторний дистрес-синдром (важка ступінь).

0-24 години життя

На підставі терміну гестації, фонового стану водного балансу (тенденція до втрати рідини при зниженій концентраційної здатності нирок через незрілість і високих невідчутних втрати рідини) можна припускати, що у даної дитини початок постнатального діурезу буде затримано; ефекти від СРАР та системної гіпотонії на серцево -судинну систему приведуть до зниження ниркового кровотоку і зменшенню кількості сечі, тобто можлива затримка рідини. Тому розрахунок рідини повинен проводитися індивідуально.

Хорошим початком буде введення 60 мл / кг / сут. 5% розчину глюкози без додавання електролітів. Далі баланс рідини повинен контролюватися; необхідно визначати:

рівень глюкози крові - через 1 год і далі кожні 3 год;

вміст натрію і калію в сироватці крові - кожні 12 годин;

кількість виділеної сечі;

рівень креатиніну в сироватці крові - через 24 год;

докласти всіх зусиль, щоб мінімізувати невідчутні втрати рідини. Рекомендується досить вільний підхід до вирішення використання колоїдів

у вигляді свіжозамороженої плазми для збільшення ОЦК (вводити 10-20 мл / кг за 30-60 хв).

Мета цієї фази: 2 - 3% втрати ваги за перші 24 години; підтримувати діурез; з охороняти натрій плазми на рівні 1 3 0 - 1 4 0 ммоль / л.

24-48 годин життя

Швидше за все в наступні 24 год тяжкість респіраторних розладів посилиться, тому тенденція до позитивного водного балансу буде зберігатися. При порушенні регуляції судинного тонусу може виникнути синдром витоку рідини в позаклітинний простір (воно і так вже відносно переповнене після народження), що призведе до подальшого зменшення внугрісосудістого обсягу. Ця схильність до набряку виникає ще завдяки свободнорадикальному і гипоксическом ураження ендотелію-альних клітин, що викликає синдром витоку через капіляри.

Якщо мета першої доби була досягнута, то в ці 24 год навантаження 60 мл / кг / сут. 1 0% розчином глюкози буде оптимальною для багатьох таких дітей. У розчин слід додати кальцій (2 ммоль / кг / сут. У вигляді 10% розчину глюконату кальцію), так як у хворих дітей кальцій сироватки швидко падає внаслідок відходу кальцію всередину пошкоджених клітин. Також слід додати розчин хлориду натрію (2 ммоль / кг / сут. - 13 мл / кг / добу ізотонічного розчину натрію хлориду) і така ж кількість хлориду калію за умови, що діурез задовільний. Якщо у дитини немає важкого ацидозу, який веде до розвитку ниркової недостатності, слід включити білок (0,5 г / кг / сут.), Так як у хворих недоношених дітей високий рівень катаболізму.

Ентеральне харчування не слід починати в гострій фазі респіраторних розладів, та й навряд чи воно буде абсорбуватися, оскільки у таких дітей на цьому етапі зазвичай спостерігається динамічна (паралітична) непрохідність кишечника. Можливо, у деяких дітей слід зробити перші кроки по застосуванню схеми ентерального трофічного харчування (введення дистильованої води - проба на толерантність).

48-72 години життя

Стан дитини в ці дні, сподіваємося, почне поліпшуватися. Стабілізується артеріальний тиск, покращиться оксигенація тканин. Якщо все піде за планом, дитина буде важити 1 2 5 0 г; натрій сироватки - близько 1 8 березня ммоль / л, калій - 3, 5 ммоль / л, кальцій - 2 ммоль / л і креатинін нижче 1 0 0 мкмоль / л .

Звичайна тактика тепер - збільшення кількості рідини до 90 мл / кг / сут. (Можливо більше, якщо проводиться фототерапія, або менше, якщо зберігаються набряки) і збільшення кількості білка. Корекція по вмісту натрію, калію, кальцію триває. У наступні дні з наростанням діурезу може знадобитися рідини до 120 мл / кг / сут.

Якщо стан дитини досить стабільно, почати мінімальна (трофічна) ентеральне годування 0,5 мл / год (стимул для секреції гормонів ШКТ і для полегшення подальшого живлення). Докладніше - див нижче.

Інтраліпід збільшують резистентність легеневих судин, тому введення жирів краще затримати на день або більше.

Приклад 2. Новонароджений гестаційного віку 24 тижнів., Вага 750 г; великі невідчутні втрати рідини.

0-24 години життя

Головна проблема цього гестаційного віку - забезпечення достатньої кількості рідини, щоб компенсувати значні невідчутні втрати води і в той же час уникнути ризику гіпергідратації, що спричинить за собою серцеву недостатність, незакриття артеріальної протоки. При догляді за дитиною для полегшення доступу до нього може знадобитися обігрів променистим теплом, що збільшить невідчутні втрати рідини на 50%. В ідеалі такі діти повинні знаходитися в інкубаторі з додатковим тепловим ізолятором всередині (пластиковий напівциліндр, намет), наповненим зволоженим киснем. Незважаючи на старання щодо мінімізації чрезкожние втрат рідини, вони, як правило, великі і доводиться їх компенсувати. Дитині такого гестаційний-ного віку з л е д у е т почати заповнення рідини з введення 1 0 0 мл / кг / сут. 5% розчину глюкози без додавання електролітів. Для профілактики тромбозів на 1 мл вливаємо рідини додають 0, 3 - 0, 5 ОД гепарину. Оптимально через 12 годин життя, маючи дані про вагу, кількість виведеної сечі і рівні сироваткового натрію, призначати об'єм рідини на наступні 12 годин. Якщо рівень натрію досягає 1 4 5 ммоль / л, тоді кількість рідини потрібно збільшити (можливо, до 180-200 мл / кг / сут.), Щоб попередити преренальную недостатність і небезпеку розвитку внутрішлункового крововиливи. Навантаження глюкозою може привести до осмотичного діурезу; тоді знижують концентрацію глюкози або починають терапію інсуліном.

24-48 годин життя

Можна сподіватися, що такий уважний і делікатний підхід до організації ведення дитини в перший день життя обмежить втрати у вазі (не більше 3% від ваги при народженні). У дитини має бути достатній діурез і нормальний рівень електролітів, хоча в деяких випадках можна допустити рівень натрію від 1 4 0 до 1 5 0 ммоль / л, щоб вводити мінімальну кількість рідини. Іноді для дитини такого гестації-онного віку може знадобитися близько 200 мл / кг / сут. Недавні дослідження довели, що натрій слід вводити тільки після стабілізації діурезу, однак при введенні великих об'ємів рідини без додаткового введення натрію в наступні дні розвивається гіпонатріємія. Кальцій необхідно продовжувати вводити. При нормальній функції нирок - вводити калій (якщо не проводилася трансфузія крові, так як консервована кров містить багато калію).

Якщо вся рідина вводиться через катетер пупкової, то великі обсяги, що містять гепарин, можуть призвести до кровотеч, тому слід знизити концентрацію гепарину до 0,2 ОД / мл. Розчини, використовувані для заповнення катетерів після забору крові не повинні містити гепарин.