Головна/Лікування хвороб/Патофізіологія захворювань серцево-судинної системи


Антикоагулянтний ефект гепарину обмежений залежністю його активності від AT III, а також тим, що він інгібує тільки тромбін, що знаходиться в крові. Тромбін ж, пов'язаний з фібрином у складі кров'яного згустку, виявляється стійким до антикоагулянтну дію великого гепарин-AT ІІІ-комплексу. До прямих інгібіторів тромбіну відносяться досліджувані в даний час з'єднання, які пригнічують активність тромбіну незалежно від AT III і впливають як на тромбін, що циркулює в крові, так і на пов'язаний в згустку. У зв'язку з цим вони можуть виявитися більш ефективними антикоагулянтами. На відміну від гепарину, вони не викликають тромбоцитопенію.

Варфарин

Варфарин є препарат, який призначається для прийому всередину з метою довгострокової антикоагулянтної дії. Він гальмує згортання крові, виступаючи в ролі антагоніста синтезу в печінці вітамін К-залежних факторів коагуляції (це фактор II, або протромбін, а також фактори VII, IX, X). У нормі відновлена форма вітаміну К прискорює карбоксилювання залишку глутамінової кислоти в молекулах перерахованих факторів, що є необхідною умовою для подальшого зв'язування ними іонів кальцію та участі у процесі згортання крові (мал. 17.18). Втручаючись в утворення відновленої форми вітаміну К, варфарин побічно гальмує карбоксилювання факторів згортання, залишаючи їх неактивними. Оскільки деякі природні інгібітори процесу згортання (протеїн С і протеїн S) є теж вітамін К-залежними, варфарин порушує їх функціонування, що у ряді випадків може нейтралізувати антикоагулянтний ефект препарату.

Антикоагулянтний ефект варфарину розвивається лише через 2-7 днів, тому якщо необхідно отримати негайний ефект, в перші кілька днів одночасно слід призначати внутрішньовенні ін'єкції геапріна.

Інгібітори тромбіну прямої дії

Період напіввиведення варфарину становить 37 годин. Дозу ліків необхідно підбирати індивідуально, щоб досягти терапевтичного ефекту з мінімальним ризиком кровотечі. Ступінь антикоагулянтної дії препарату контролюють шляхом вимірювання протромбінового часу, який з метою єдиної стандартизації виражають у вигляді Міжнародної нормалізаційної Відносини (MHВ). Існують два цільових діапазону інтенсивності антикоагулянтної терапії. У хворих з дуже високим ризиком розвитку патологічного тромбозу (наприклад, при штучному клапані серця) цільове значення MHВ становить 2,5-3,5. При менш вираженому ризик тромбозу (зокрема, у хворих з миготливою аритмією) цільовий рівень MHВ дорівнює 2,0-3,0.

На антикоагулянтний ефект варфарину впливають різні фактори, при цьому виникає необхідність зміни дози препарату. Наприклад, при захворюваннях печінки або серцевій недостатності потреба в варфарину зменшується, тоді як при споживанні їжі, збагаченої вітаміном К (наприклад, зелень) необхідно збільшення дози варфарину. Аналогічним чином, багато фармакологічно активні сполуки змінюють антикоагулянтний ефект варфарину (у таблиці 17.16 наведено приклади таких речовин). Нарешті, сумісне використання варфарину з аспірином або іншими антитромбоцитарними препаратами збільшує ризик кровотечі.

Якщо в ході терапії варфарином розвивається серйозна кровотеча, ефект препарату можна усунути протягом кількох годин за допомогою прийому вітаміну К. Однак хворим з штучним клапаном серця призначати такий антидот не слід, якщо немає небезпеки для життя, оскільки в іншому випадку можливий розвиток тромбозу клапана.

Варфарин має тератогенну активність, тому його не слід призначати при вагітності, особливо в першому триместрі.

Інгібітори тромбіну прямої дії