Метаболічні порушення. Розлади водно-електролітного та кислотно-основного балансу

Гіпоглікемія

Внутрішньоутробно плід не продукує глюкозу, у нього немає глюконеогенезу, і вся глюкоза плоду - материнська. Вважається, що плід отримує глюкозу зі швидкістю приблизно 5 - 6 мг / кг / хв, і 80% його енергетичних потреб покривається саме за рахунок глюкози. 20% енергетичних потреб плід черпає з надходять від матері лактату, амінокислот, гліцерину, коротко-ланцюжкових жирних кислот. Інсулін, глюкагон, соматостатин, гормон росту через плаценту не проникають. Відомо, що гіперглікемія матері, приводячи до підвищення рівня глюкози в крові плода (рівень глюкози в плазмі плода становить приблизно 70% від її рівня в крові матері), підвищує синтез його організмом інсуліну, але не впливає на активність синтезу глюкагону і гормону росту. Відразу після народження і перев'язки пуповини дитина повинна самостійно забезпечувати мозок глюкозою (потреби мозку новонародженого в глюкозі складають близько 6-8 мг / кг / хв і вдвічі перевищують потреби мозку дорослої за рахунок більшої його маси по відношенню до маси тіла), що відбувається за рахунок активації гліколізу, глікогенолізу, ліполізу і глюко-неогенеза на тлі своєрідного гормонального фону після народження (подробиці - див гол. IV) · Якщо відразу після народження у здорової доношеної новонародженої дихальний коефіцієнт дорівнює одиниці, то вже через кілька годин - 0,85, тобто відразу після народження для енергетичних цілей використовуються вуглеводи (глюкоза), а через кілька годин - і жири (різко активований ліполіз).

В 1 9 Травня 9 м. М. Корнблат описав 8 дітей, народжених від матерів з гестозами, які мають клінічні ознаки (апное, ціаноз, кома, судоми) були пов'язані зі зменшенням концентрації глюкози і куповані внутрішньовенної її ін-фузіей. Крім того, згодом у 2 дітей з цієї групи розвинулися важкі неврологічні порушення, а одна дитина загинула. Ці спостереження послужили поштовхом до численних досліджень, метою яких було виявлення критичного рівня глюкози і частоти гіпоглікемії.

Критерії, частота. Відразу після народження у всіх дітей рівень глюкози в крові знижується, досягаючи мінімуму через 3 0 - 9 0 хв (подробиці див в гол. IV). У 1966 р. М. Корнблат і Р. Швартц запропонували вважати гіпоглікемією новонароджених рівень глюкози в крові 40 мг% (2,2 ммоль / л) у дітей з кінця 3-го дня життя і менше 30 мг% (1,67 ммоль / л) протягом перших 72 годин життя (у недоношених навіть концентрації менше 25 мг%, або 1,39 ммоль / л). Користуючись цими критеріями, Л. О. Любченко і Х. Бенд (1971) виявляли гіпоглікемію в середньому у 8% новонароджених, але при цьому у 27% недоношених, 33% дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку по гіпотрофіческіе типу і у 67% - при поєднанні внутрішньоутробної гіпотрофії і недоношеності. Висока частота неонатальних гіпоглікемії (70%) виявлена ??також у менших із близнюків з великою різницею маси тіла, у дітей з тяжкою ГБН (18%), особливо після замінного переливання крові (30%), а також у дітей, народжених від матерів з цукровим діабет (20% - в групі матерів з гестаційним цукровим діабетом, 50% - в групі матерів з прегестаціон-ним цукровим діабетом, переважно погано компенсованим).

До середини ж 80-х років XX століття більшість неонатологів прийшло до переконання, що критерієм неонатальної гіпоглікемії слід вважати рівень глюкози 2,2 ммоль / л і нижче в будь-які терміни після народження, бо керівництво критеріями М. Корнблата і Р. Швартца призводить до запізнілого лікуванню гіпоглікемії. Більше того, наприкінці 80-х і 90-х роках з'явилися повідомлення про можливе ушкоджувальній дії на мозок новонародженого повторних гіпоглікемії нижче 2,6 ммоль / л (Lucas A et al., 1988; Mehta ?., 1994; Duvanel СВ. Et al., 1999), тому Комітет експертів ВООЗ (1997) запропонував вважати гіпоглікемією новонароджених стану, коли рівень глюкози крові нижче 2,6 ммоль / л. D. MAnderson і співавт. (1993) виявили гіпоглікемію нижче 2,6 ммоль / л у перші 50 годин життя у 38% всіх новонароджених. Особливо часто відзначена гіпоглікемія у охолоджених дітей. Показано, що гіпоглікемія має місце у 57% новонароджених, ректальна температура у яких нижче 35 ° С.

Зарубіжні паперові скринінг-тести для контролю рівня глюкози в крові (Dextrostix, Chemstrips та ін) дають зміна забарвлення саме при рівні глюкози менше 2,2 ммоль / л, тому багато керівництва все ж дотримуються старого критерію - гіпоглікемією новонароджених вважати рівні глюкози менше 2 , 2 ммоль / л. Необхідно пам'ятати, що паперові скринінг-тести при гіпербілірубінемія показують кілька занижені рівні глікемії, а тому вимагають підтвердження шляхом визначення глюкози в плазмі або сироватці крові біохімічними методами. У той же час при визначенні рівня глюкози в плазмі отримують величини глікемії, на 14% вищі, ніж при визначенні в цільної крові. При визначенні глікемії в капілярній крові, взятої з п'яти новонародженого, необхідний попередній 15-хвилинний її підігрів і негайне приміщення капіляра з кров'ю на лід; недотримання цих умов за годину призведе до зниження глікемії на 1 ммоль / л. Найбільш часто гіпоглікемії у новонароджених розвиваються в першу добу життя (табл. 9.1).

Розрізняють транзитну і персистуючу неонатальні гіпоглікемії. Причини двох типів неонатальних гіпоглікемії (Kalhan SC, Parimi PS.,

2002):

Транзиторна неонатальна гіпоглікемія.

Обумовлена ??змінами метаболізму матері

Надходження глюкози в пологах.

Медикаментозна терапія:

а) тербуталін, ритодрин, пропранолол;

оральні антидіабетичні препарати.

Гестаційний діабет: діти від матерів з діабетом. Б. Обумовлена ??неонатальними проблемами

Ідіопатична або пов'язана з недостатньою адаптацією.

Недоношеність.

Затримка внутрішньоутробного розвитку.

Асфіксія в пологах.

Інфекції.

Гіпотермія.

Гіпервязкость крові.

Фетальний еритробластоз.

Інші:

а) іатрогенние причини;

б) вроджені пороки серця.

  Персистуюча гіпоглікемія.

A            Гиперинсулинизм

1.             Гіперплазія ?-клітин, нізідіобластоз, аденома клітин острівців герганса, дефект рецептора.

2.             Беквита-Відеманн синдром. Б. Ендокринні розлади

Гіпофізарна недостатність.

Дефіцит кортизолу.

Природжений дефіцит глюкагону.

Дефіцит адреналіну.

>>> b            Спадкові хвороби обміну речовин

1.             Вуглеводів:

а) галактоземия;

б) глікогенози;

в) фруктоземія.

2.             Амінокислот:

а) хвороба кленового сиропу;

б) пропіонова ацідемія;

в) метилмалоновой ацідемія;

г) вроджена тирозинемия;

д) 3-гідрокси, 3-метил глютаровий ацідемія;

е) глютаровий ацідемія 2-го типу. 3. Жирних кислот:

а) дефект обміну карнітину;

б) дефект ацетил-коензим-А-дегідрогенази.

Г. Нейрогіпоглікемія (гіпоглікоррахія), пов'язана з дефектом транспорту глюкози.

Класифікація. Крім наведеного вище поділу неонатальних гіпоглікемії, доцільно розрізняти гіпоглікемії по патогенезу.

Патогенетична класифікація неонатальних гіпоглікемії (Лафранчі С, 1987)

  Неонатальна транзиторна.

A            Зниження продукції глюкози

Недоношені та діти зі ЗВУР.

Спадкові хвороби обміну речовин.

Б. Підвищена утилізація - гиперинсулинизм

Діти від матерів з цукровим діабетом.

Еритробластоз плода.

Неправильна установка катетера в пупкової артерії.

Швидке припинення внутрішньовенного вливання глюкози.

Введення надлишку глюкози матері в пологах.

>>> b            Знижена продукція і підвищена утилізація глюкози

Патологічні стани плода (фетальний дистрес) - асфіксія, токсемія, гіпотермія.

Вроджена вада серця (синього типу).

/ /. Стійкі, наполегливі гіпоглікемії новонароджених і дітей грудного віку.

А. Зниження продукції або вивільнення глюкози печінкою

1.             Дефекти глюконеогенезу:

а) дефіцит глкжозо-6-фосфатази (I тип глікогенній хвороби);

б) дефіцит фруктозо-1 ,6-діфосфатази;

в) дефіцит фосфоенолпируваткарбоксилазы.

2.             Дефекти глікогенолізу:

а) дефіцит аміло-1 ,6-глікозідази - розгалужується тип (III тип Глік-генної хвороби);

б) дефіцит фосфорілази і фосфорілазкінази (VI тип глікогенній бо лезни);

в) дефіцит глікоген-синтетази.

Б. Зниження продукції альтернативних джерел енергії 1. Дефекти окислення жирних кислот:

а) дефіцит карнітину;

б) дефіцит дегідрогенази ацетілкоензіма А жирних кислот довго-, середньо-і коротколанцюговий.

2. Дефекти кетогенезу:

а) дефіцит УМГ КоА-ліази. В. Знижена продукція і / або обмежена кількість субстратів 1. Дефіцит гормонів:

а) гипопитуитаризм або ізольований дефіцит гормону росту;

б) первинна недостатність надниркових залоз;

в) дефіцит глюкагону;

г) толерантність мозкової речовини надниркових залоз. Г. Підвищена утилізація глюкози

1.             Ендогенний гиперинсулинизм:

а) нізідіобластоз;

б) гіперплазія або аденома клітин острівців Лангерганса;

в) синдром Беквита-Відеманн. ?

2.             Екзогенний гиперинсулинизм:

а) інсулінова реакція при цукровому діабеті I типу;

б) помилкове призначення дитині інсуліну або пероральних гіпоглі-кеміческіх засобів.

Клінічна картина. Яких-небудь специфічних симптомів гіпоглікемії не існує. Першими ознаками гіпоглікемії у дорослих і дітей старшого віку зазвичай бувають симптоми, обумовлені підвищеною продукцією адреналіну, - збудження, відчуття голоду, блідість, пітливість, тремор, тахікардія і тахіпное, парестезії, тривога, страх, слабкість, а далі з'являються ознаки порушення функціонування мозку з нестачу глюкози-пригнічення ЦНС, дратівливість, порушення зору (транзитна кортикальна сліпота, диплопія), аномальне або психотическое поведінка, головний біль, судоми, кома. Звичайно, початкові симптоми і симптоми пригнічення ЦНС можуть поєднуватися.

Клінічна картина гіпоглікемії у новонароджених дещо інша:

першими частіше з'являються симптоми з боку очей (плаваючі коло ші руху очних яблук, ністагм, зниження тонусу очних м'язів і зникнення окулоцефального рефлексу);

далі відзначають слабкий високочастотний пронизливий крик неемоційним, зникнення комунікабельності; слабкість, відрижки, анорек цю;

млявість, бідність рухів або тремор, посмикування, підвищена збудливість, дратівливість, підвищений рефлекс Моро;

jitteriness (ритмічний тремор постійної амплітуди навколо фіксованої осі, часто поєднується з підвищенням м'язового тонусу і періостальних рефлексів і стійкими рефлексами новонароджених);

летаргія або ступор;

  напади тахіпное, нерегулярного галасливого дихання (грантінг) і ціанозу,

апное; зниження м'язового тонусу або виражена м'язова гіпотонія;

нестабільність температури тіла, схильність до гіпотермії;

зригування, слабкість смоктання і відмова від їжі (анорексія);

артеріальна гіпотензія, тахікардія;

блідість, пітливість;

судоми.

Приблизно у половини новонароджених з виявленою лабораторно гіпоглікемією відсутні будь-які клінічні прояви, або спостерігаються моносімптомной, атипова клініка. Причину цього вбачають у тому, що мозок новонародженого в 40 разів більш активно, ніж мозок дорослого, утилізує кетонові тіла, за рахунок яких він може черпати до 1 5 - 3 0% енергетичних потреб. Вважають, що у дітей з безсимптомною гіпоглікемією є більше виражена транзиторна фізіологічна гиперкетонемией. Ймовірно, мають значення і особливості рівнів контрінсулярних гормонів у крові (глюкагону, глюкокортикоїдів, трийодтироніну, соматостатину, гормону росту).

Діти від матерів з цукровим діабетом - див гол. XXI.

Беквита-Відеманн синдром - вроджений синдром надлишкового росту зустрічається з частотою 1: 1 4 000 пологів, включає:

макроглосія (80% хворих);

аномалії передньої черевної стінки (80% хворих - грижа пупкового канатика або пупкова, діастаз прямих м'язів живота);

деформації вух (75% хворих);

вісцеромегалію (нирок з дисплазією їх, печінки, селезінки);

персистуючу з перших годин життя гіпоглікемію (у 50% хворих);

поліцитемія;

вроджені вади серця;

недорозвинення верхньої щелепи і гіпоплазію середнього особи;

гемігіпертрофію, м'язову гіпертрофію;

клітеромегалію, кріторхізм.

У хворих є підвищений ризик злоякісних пухлин, у тому числі пухлини Вільмса в періоді новонароджене ™. Гіпоглікемія пов'язана з гіперплазією ?-клітин підшлункової залози, але у більшості дітей вона спонтанно або при коригуючої терапії проходить. Генез синдрому у різних дітей не однаковий, описані як сімейні, так і спорадичні випадки. Нерідко виявляють аномальний каріотип - дуплікацію Ір, дісомію 11р15.5, транслокацію11р, 22д, мутацію в гені CDKN1C.

Нейрогіпоглікемія (гіпоглікоррахія) - дефект транспорту глюкози в спинномозкову рідину. DCDeVivo (1991) описав двох дітей з судомами, що з'явилися на другому місяці життя, при відсутності інфекцій, внутрішньочерепних геморагії або мальформацій мозку, але з низьким рівнем вмісту г л ю к о з и в спинномозковій рідині (1 - 2 ммоль / л) при нормальному її рівні в плазмі (4,7-6,6 ммоль / л). Вважають, що у таких дітей є мутації в білках-транспортерах глюкози в мозок. У лікуванні використовують ке-тогенную дієту, так як кетонові тіла проникають в мозок без транспортерів-посередників.

Діагноз. Перше визначення рівня глюкози в крові доцільно зробити у дітей з груп ризику розвитку гіпоглікемії через 3 0 - 6 0 хв після народження, а далі протягом перших 2 діб. концентрацію глюкози в крові слід визначати кожні 3 год і в наступні 2 дні - кожні 6 ч. У деяких клініках навіть існує правило четвірок: в групах підвищеного ризику неонатальної гіпоглікемії рівні глюкози визначаються після народження 4 рази з інтервалом 1 / 2 ч і далі 4 рази - з інтервалом 1 год, 4 рази - з інтервалом 2 год, 4 рази - 3 год , 4 рази - 4 год і потім 2 рази на добу до кінця п'ятої доби.

Лікування. Парентеральне введення розчинів глюкози починають завжди (при рівні глікемії 2,2 ммоль / л і нижче. У той же час, якщо у здорової дитини при відсутності симптомів гіпоглікемії в перші години життя реєструється рівень глікемії нижче 2,6 ммоль / л, необхідно переконатися, що розпочато ентеральне харчування і моніторувати рівень глікемії кожні 0,5-1 год, і, переконавшись , що рівень глюкози в крові підвищується, не робити зусиль по його корекції. Але якщо у дитини є симптоми, які можна розцінити як гіпоглікемічні, або дитина не отримує енте-рального харчування, то рівні глюкози в крові менше 2,6 ммоль / л є показанням для початку парентерального введення глюкози.

Метод А. Глюкозу в дозі 0,4-0,8 г / кг (2-4 мл 20% розчину на 1 кг маси тіла) вводять внутрішньовенно по 1 мл / хв. Далі продовжують інфузію глюкози в дозі 4-8 мг / кг / хв, тобто 10% розчин глюкози вводять зі швидкістю 2,4-4,8 мл / кг / год. При цьому є небезпека гіперглікемії, яка триває більше години після закінчення струминного введення глюкози.

Метод Б. Глюкозу в дозі 0,2 г / кг / хв (2 мл 10% розчину протягом 1 хв) вводять внутрішньовенно струйно і далі вливають крапельно в дозі 6-8 мг / кг / хв (3, 6 - 4, 8 мл / кг / ч 1 0% розчину глюкози). Гіпоглікемія зникає через 4 хв, гіперглікемія виникає рідко. Потреби дітей в глюкозі можуть бути різні (табл. 9.2).

У більшості країн світу застосовують розчини глюкози через низький рН розчинів глюкози (близько 3,0), що може сприяти прогресування нию метаболічного ацидозу, особливо у хворих дітей.

A. Mehta (1994) застерігає від струминного введення великих кількостей глюкози без подальшого крапельного введення глюкози, бо швидка інфу-зія глюкози стимулює синтез інсуліну та гальмує продукцію глюкагону, сприяє надходженню глюкози насамперед у легені, а не мозок.

Якщо дитина перебуває на повному парентеральному харчуванні з 2-3 доби життя, на кожні 1 0 0 мл 1 0% розчину глюкози треба додавати 2 мл 1 0% розчину кальцію глюконату, 13 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і 1,5 мл 7% розчину калію хлориду. При необхідності (зберігається гіпоглікемія) можна підвищувати концентрацію глюкози вливаної (12,5%, 15% розчини), а при гіперглікемії (рівні глюкози в крові більше 6,9 ммоль / л) - знижувати її (7,5; 5% розчини) . При рівнях глікемії 2,2-2,5 ммоль / л 10% розчин глюкози можна призначати інтрагастральной крапельно.

Якщо для підтримки нормального рівня глікемії необхідно вливати глюкозу зі швидкістю більше 15 мг / кг / хв, то треба розглядати питання про призначення глюкагону (1 5 0 - 3 0 0 мкг / кг внутрішньом'язово 2 рази на добу; побічні ефекти глюкагону: блювота, діарея , гіпокаліємія; у високих дозах стимулює вироблення інсуліну), соматостатину (2 - 8 мкг / кг / хв внутрішньовенно крапель-но), діазоксиду (добова доза 5-15 мг / кг з можливим збільшенням до 2 0 - 2 5 м г / к г, розділена на 3 прийоми всередину), гідрокортизону (5 - 1 0 мл / кг на добу) і л і преднізолону (2 - 3 мл / кг на добу), А До Т Г (2 Е Д / к г внутрішньом'язово 2 рази на добу).

Якщо після виключення інших причин персистуючої гіпоглікемії (зокрема, при глікогенозах, що виявляються в неонатальному періоді, - дефіцит глюкозо-6-фосфатази; дефіцит глікогенсинтетазу - різко знижений відповідь на протамін-цинк-глюкагон) не вдається домогтися стійкої нормогліке-ми Академії, і ставлення інсулін / глікемія перевищує 0,5 - стійка гіперінсулі-Немія, необхідні ультразвукове обстеження підшлункової залози та консультації з хірургом на предмет панкреотоміі у зв'язку з нізіобласто-зом. У цих випадках видаляють 90-95% підшлункової залози. В останнє десятиліття описано кілька форм генетично зумовленого гіперінсулі-низма (Hawdon JM et al., 1999).

При транзиторних гіпоглікемія дуже важливо при першій же можливості розпочати ентеральне харчування. Іноді дитині з усуненої гіпоглікемією і відсутністю зригування і блювоти в проміжках між годуваннями доцільно давати розчини глюкози або суху глюкозу всередину для профілактики гіпоглікемії. У той же час призначення сухої глюкози в рот може провокувати розвиток молочниці, а при зригуванні і блювоті потрапляння гіперос-молярних розчинів в дихальні шляхи збільшує ймовірність розвитку пневмонії (синдром Мендельсона).

Прогноз. Катамнестичне дослідження 1 5 1 дитини з транзиторною нео-натальной гіпоглікемією, проведене у Фінляндії (Койвісто М. та ін, 1972), показало, що якщо гіпоглікемія новонароджених протікала безсимптомно, то у віці 1 - 4 років органічні ураження нервової системи спостерігаються в 6 % випадків; якщо були неврологічні симптоми, але не було судом - в 12% випадків, але якщо ж відзначалися чіткі неврологічні ознаки і були судоми, то в 50% випадків. Це говорить про крайню доцільності планового моніторингу глікемії в перший тиждень життя у всіх дітей з групи високого ризику по розвитку неонатальної транзиторної гіпоглікемії.

Нерідко важко з упевненістю говорити, що пошкодження мозку у конкретної дитини пов'язана саме з неонатальної гіпоглікемією, бо зазвичай у нього в перинатальному періоді була й інша патологія (ЗВУР, недоношеність, асфіксія, інфекції та ін.) Все ж вважається встановленим, що нео-натальна гіпоглікемія може призвести до найближчих і віддалених психоневрологічним розладам, при цьому чим пізніше вона виявлена, тим більш ймовірні ці наслідки.

Особливо обережно необхідно говорити про прогноз при стійких, рецидивуючих неонатальних гіпоглікемія. Зокрема, в докладному дослідженні A. Lucas і співавт. (1988) вивчений катамнез 661 недоношеної дитини, що народилися з масою тіла менше 1 8 5 0 г. Помірна гіпоглікемія (глюкоза / крові менше 2,6 ммоль / л) виявлено в періоді новонароджене ™ у 433 з них, причому у 1 0 4 дітей її виявляли хоча б одноразово протягом від 3 до 30 днів. Число днів, протягом яких виявляли гіпоглікемію, достовірно корелювало з дефектами психомоторного розвитку у віці 1 2 - 1 8 міс. Якщо гіпоглікемію реєстрували протягом 5 днів і більше, то частота дефектів психомоторного розвитку досягала 42%. Звідси автори роблять висновок про необхідність корекції і помірних рецидивуючих гіпоглікемії (менше 2,6 ммоль / л). Приблизно до аналогічних висновків про гірший психоневрологічному прогнозі недоношених дітей, у яких реєструвалися протягом першої доби життя величини гіпоглікемії нижче 2,6 ммоль / л, прийшли CBDuvanel і співавт. (1999). Правда, при вивченні подальшого катамнеза A. Lucas і співавт. (1988) встановили, що частота дефектів психомоторного розвитку у дітей у віці 7 - 8 років була набагато меншою, тобто у більшої частини дітей патологія у віці 1,5 років була все ж транзиторною. Коментуючи роботу A. Lucas і співавт. (1988) і в цілому погоджуючись з висновками авторів, експерти ВООЗ (1997) резюмують: Є недостатні дані для того, щоб визначити безпечні рівні глюкози для доношених дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні. Навіть якщо пороговий рівень глюкози буде встановлено, то це не буде свідченням для початку лікування дітей з безсимптомною гіпоглікемією, тому що не відомі рівні альтернативних джерел енергії (кетонових тіл, лактату, жирних кислот) для мозку. У разі симптоматичної гіпоглікемії у новонароджених і рівні глюкози менше 2,6 ммоль / л лікування повинно бути розпочато як можна швидше, так як цей рівень корелює з виникненням неврологічних порушень.