Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


Метгемоглобін, на відміну від звичайного гемоглобіну, містить не відновлене залізо (Fe + +), а окислене (Fe +++). У процесі оборотної Оксиген-нації оксигемоглобін (НЬО2) частково окислюється в метгемоглобін (MtHb). За добу in vivo відбувається окислення 0,5-3,0% HbOj від загальної кількості гемоглобіну, але під впливом ферментних систем, основними з яких є цитохром b і НАДН-залежна редуктаза (діафораза I, метгемогло-бін-редуктаза), залізо MtHb швидко відновлюється, і рівень MtHb в крові не перевищує 0,5-2,0%. Активність цього ензиму істотно знижена у здорових доношених новонароджених і дуже низька у недоношених дітей. Підйом активності до рівня у дорослих відбувається до 4 міс. життя.

У новонароджених підвищення рівня в крові MtHb пов'язують з окислювальним стресом в пологах, але дослідження, проведені в різних центрах, у тому числі і на нашій кафедрі, показали, що підйом MtHb невеликий навіть в крові тяжкохворих новонароджених з вираженим підвищенням активності продуктів перекисного окиснення ліпідів при гіпоксіях, жовтяниці та ін

Коли рівень MtHb складає більше 15 г / л, шкіра стає ціанотичний-смаглявою, не змінює забарвлення при киснетерапії, і кров набуває коричневу, шоколадну забарвлення. При гострому підвищенні рівня MtHb до 20% виникають ознаки гіпоксії, а при підвищенні до 70% - кома і смерть. Метгемоглобінемія може бути спадковою і набутою.

Спадкові метгемоглобінемії можуть бути наслідком:

ферментопатії - дуже низької активності (або навіть відсутності) метге-моглобінредуктази (MtHb-R);

М-гемоглобінопатії, тобто синтезу в організмі аномальних глобине, що містять а-або ?-ланцюга в окисленої формі (обумовлені заміщенням або проксимального, або дистального гістидину в аномальної ланцюга на тирозин).

Спадкова ферментопеніческая метгемоглобінемія (НФМ) успадковується за аутосомно-рецесивним типом з частотою гетерозиготного носійства близько 1% населення Землі. Серед деяких народів частота гетерозиготного носійства дефіциту MtHb-R набагато вища, зокрема серед якутів - 7% (Ю. М. Токарев).

У гомозигот з народження виявляється ціаноз шкіри і видимих ??слизових оболонок, особливо помітний в області губ, носа, мочок вух, нігтьового ложа, порожнини рота. Спектр фарбування варіює від сіро-землистого до темно-фіолетового. Захворювання має доброякісний характер. При рівні MtHb, що перевищує 30% і більше, діти стають збудженими, посилюються типові для них тахікардія, тахіпное, ціаноз, можуть з'явитися напади апное. Кількість еритроцитів і рівень гемоглобіну в одиниці об'єму крові підвищені, але через те, що MtHb не здатний до оксигенації, тканини відчувають гіпоксію, тобто є прихована анемія. Розвиток дітей за відсутності нашарування іншої патології істотно не страждає.

?-гемоглобінемія. При мутації в ос-ланцюга глобиного діти ціанотичні з народження, при мутації в р-ланцюга ціаноз з'являється з 3-6 міс. життя, коли відбувається заміна основної частини HbF на НЬА. Клініка та ж, що і при НФМ.

Діагноз заснований на тому, що у дітей з дуже смаглявою коричневою шкірою, ціанозом не знаходять причин для цього - відсутні хвороби серця (вроджені вади синього типу), легень, наднирників. Думка про присутність MtHb в крові легко підтвердити - обережно протягом 30 с помахати фільтрувальної папірцем, на яку нанесена крапля крові хворого і поруч-крапля звичайної крові. Звичайна венозна кров стає червоною через наявність у ній НЬО2, тоді як при метгемоглобінемії кров продовжує залишатися коричневого кольору. Якщо ця проба виявилася позитивною, необхідно поглибити обстеження: визначити рівень MtHb ціангемоглобіно-вим методом, активність НАДН-залежної MtHb-R, електрофорез гемогло-бінов і т.д.

Придбані метгемоглобінемії розвиваються у гетерозигот НФМ, осіб з гемоглобинопатиями, при використанні довго зберігалися ліків, у тому числі фенацетину, сульфаніламідів, аніліну і його дериватів, а також води і продуктів з великою кількістю нітритів і нітратів (колодязна вода, а іноді й водопровідна вода, ковбаса, банкові м'ясні консерви, овочі та фрукти, вирощені з використанням нітритних і нітратних добрив), деяких народних настоїв трав і коріння, мають солодкий дух нітратів.

Лікування. У дорослих зазвичай починають лікування, якщо рівень MtHb більше 40%. Новонародженим і грудним дітям призначають аскорбінову кислоту (0,1-0,15 всередину 3 рази на день) або рибофлавін по 0,01 всередину 2-3 рази на день. Можливо введення метиленового синього (препарат хромосмон) в дозі 1 -2 мг / кг внутрішньовенно. Рівень MtHb вже через годину нормалізується, але, на жаль, через 2-3 год рівень знову підвищився, тому препарат дають всередину в тій же дозі 3 рази на день. Якщо повторні введення метиленового синього не ефективні, то дітей обстежують на М-гемоглобінемії або дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів.