Недоношені діти

Термінологія. Передчасні пологи (народження недоношеної дитини) - це пологи, що відбулися до закінчення повних 37 тижнів вагітності. Термін вагітності (термін гестації) умовно відраховують з першого дня останнього менструального циклу.

Може використовуватися термін постконцептуальний вік - передбачуваний загальний (тобто гестаційний плюс постнатальний) вік недоношеної дитини в тижнях з початку останнього менструального циклу матері. Наприклад, 7-денне немовля (дитині 1 міс. 3 тижні.), Що народився на 25-му тижні гестації, трактується як дитина з постконцептуальним віком 32 тижні. У подібній ситуації іноді використовують термін постменструальний вік для опису цієї ж комбінації - термін гестації плюс постнатальний вік. Знання постконцептуального віку недоношеної дитини в практичній роботі необхідно, особливо в перші місяці життя, для правильної оцінки відповідності його неврологічного статусу (необхідного і важливого компонента характеристики загального стану недоношеного новонародженого) справжньою зрілості даної дитини. Відомо, що м'язовий тонус, поява безумовних рефлексів новонародженого, поведінкові реакції мають принципові відмінності в залежності від терміну розвитку в тижнях.

Згідно з наказом МОЗ України № 318 від 04.12.92 рекомендована наступна термінологія:

всі діти з масою тіла <2500 г - це новонароджені з малою масою. Серед них виділяють групи:

5 лютого 0 0 - 1 5 0 0 г - діти з низькою масою тіла при народженні (НМТ);

1 травня 0 0 - 1 0 0 0 г-з дуже низькою масою тіла (ОНМТ);

1 0 0 0 г - з екстремально-низькою масою тіла (ЕНМТ).

Для того щоб вітчизняна статистика була порівнянна з міжнародними критеріями в області перинатології, Росія, враховуючи рекомендації ВООЗ, перейшла на нові критерії, що відображено у вищезгаданому наказі. Заклади охорони здоров'я мають здійснювати реєстрацію всіх дітей, народжених живими і мертвими, які мають масу тіла при народженні 500 г і більше, довжину - 25 см і більше, при терміні вагітності 22 тижнів. і більше (галузеві показники). Проте як і раніше державна статистика з народжених живими враховує тільки дітей з 28 тижнів. гестації і більше (маса тіла 1 0 0 0 г і більше, довжина 35 см і більше). З народжених живими з масою тіла 5 0 0 - 9 9 9 г підлягають реєстрації в органах РАГСу тільки ті новонароджені, які прожили 1 червня 8 годин (7 діб).

Класифікація. Використання раніше існуючої у вітчизняній літературі класифікації недоношеності за ступенями недоцільно, бо поділ дітей на групи за масою тіла ні в якій мірі не відображає справжньої ступеня недоношеності (маса тіла може не відповідати терміну гестації). Серед недоношених дітей в 18,6-25% випадків (Дементьєва Г.М., 1978; Медведєв М.В., 1998) зустрічаються затримки внутрішньоутробного розвитку по асиметричному і симетричному типам. Крім того, відомо, що в групі дітей з масою тіла при народженні менше 2500 г кожен третій - доношений новонароджений.

В даний час при встановленні діагнозу недоношена новонароджена вказується термін вагітності в тижнях, на якому відбулися пологи дані (гестаційний вік новонародженого). Це конкретизує базову ситуацію, дозволяє дати правильну оцінку недоношеної дитини та вибрати тактику його ведення (приклад діагнозу: недоношена новонароджена - 28 тижнів).

Для оцінки відповідності всіх параметрів розвитку недоношеної дитини, клінічного стану всіх його систем і органів в першу чергу необхідно знати його гестаційний вік. Методи оцінки гестаційного віку викладені в главі III.

За співвідношенням маси тіла і гестаційного віку як доношених, так і недоношених дітей поділяють на три групи:

великі для даного гестаційного віку (БГВ);

відповідні гестационному віком (СГВ);

малі для гестаційного віку (МГВ).

Ідея цієї класифікації полягає не в чисто академічному інтерес, у ній закладено глибокий клінічний сенс. Кожній групі притаманна типова патологія в періоді новонароджене ™. Таким чином, розподіл дітей по групах дозволяє прогнозувати патологію для кожної дитини відразу після народження, що особливо важливо в практичній роботі з маловагих дітьми, у яких клінічна картина різних захворювань часто схожа. Упускаючи цю частину даних про новонародженого, клініцист може зробити хибні кроки на шляху осмислення патології та діагностики захворювання. Найбільш типовим прикладом є трактування синдрому порушення та / або судомного синдрому у дітей МГВ тільки як наслідку постгі-поксіческого стану, не беручи до уваги можливих у них обмінних порушень (гіпоглікемії, гіпокальціємії), характерних для дітей, малих до терміну вагітності, які також можуть викликати синдром порушення та вимагають невідкладних заходів для попередження пошкоджень ЦНС. Якщо ж ми будемо грунтуватися на зазначеній класифікації (у світовій практиці вона завжди використовується при постановці діагнозу новонародженому при будь-якому терміні вагітності), вищезгаданий діагноз доповниться і буде сформований так: недоношена новонароджена - 28 тижнів, МГВ (або БГВ, СГВ).

Для постнатальної оцінки відповідності фізичного розвитку дитини його гестационному віком використовують спеціальні таблиці (табл. 8.1 і табл. 3.16).

Частота передчасних пологів дуже варіабельна. У більшості промислово розвинених країн в останні два десятиліття вона досить стабільна і становить 5-10% від кількості народжених дітей. Частота передчасних

пологів у Санкт-Петербурзі - 7,4-6,7% (1999-2002). У США з 3,7 млн ??щорічно народжуються немовлят 10,8% - діти, народжені з масою тіла менше 2500 г, і 1, 1% - народилися раніше 32 тижнів. і з масою тіла менше 1 2 5 0 г.

Показник неонатальної смертності недоношених дітей набагато перевищує такий у народилися в строк і в значній мірі залежить від ефективності надання медичної допомоги: моніторингу життєво важливих функцій, правильно проведеного контролю теплового режиму, забезпечення респіраторної підтримки, корекції ацидозу та електролітних порушень, запровадження адекватного харчування, раціонального призначення медикаментозної терапії та профілактики інфекцій.

Виживаність недоношених дітей безпосередньо залежить від терміну ге-стації і маси тіла при народженні. Діти з масою тіла 1500 г і нижче (менше 30-31 тиж. Гестації) становлять лише 1% від усіх живонароджених, але в той же час 70% випадків смерті в неонатальному періоді (за винятком дітей з вродженими аномаліями) припадає на дітей з масою тіла до 1 5 0 0 г. З накопиченням досвіду інтенсивного лікування новонароджених недоношених дітей відзначається прогресивне зниження рівня смертності (табл. 8.2).

Дана таблиця в даний час має історичне значення, проте цікава для відстеження темпів зниження смертності недоношених дітей в США (табл. 8. 2) і зіставлення цього показника з вітчизняними даними (табл. 8.3).