Невідкладна допомога

Інтенсивна терапія набряку легенів складається з термінових універсальних заходів життєзабезпечення і спеціальних заходів, що залежать від його патофізіологічних особливостей.

Термінові універсальні заходи життєзабезпечення включають оксигенотерапію, боротьбу з гиперкатехоламинемия, пеногаше-ня, проведення спонтанної вентиляції легень в режимі

ПДКВ.

Оксигенотерапію здійснюють шляхом інгаляції 100% зволоженого кисню через носові канюлі. Масочная методика оксигенотерапії дозволяє досягти більш високої концентрації кисню, але зазвичай важче переноситься хворими, що страждають від задухи.

Для усунення гиперкатехоламинемии використовують внутрішньовенне введення нейролептиків (дроперидол) або транквілізаторів (діазепам). Високоефективні наркотичні анальгетики (особливо морфін).

Піногасіння проводять за допомогою інгаляції 30% розчину етилового спирту. Застосовують і внутрішньовенне введення 5 мл 96% етилового спирту з 15 мл 5% розчину глюкози. Терапевтична цінність зазначених методів сумнівна. Більш дієво введення 2-3 мл 96% розчину етилового спирту безпосередньо в трахею, для чого роблять її пункцію тонкою голкою. Через небезпеку ускладнень (опік слизової оболонки та ін) застосування цього способу пеіогашенія допустимо лише у виключних (!) випадках, при неефективності інших методів лікування і бурхливому, рясному виділенні піни.

Для спонтанної вентиляції легень в режимі ПДКВ хворий здійснює видих через трубку, опущену на 6-8 см (не більше!) під воду. Така нескладна процедура сприяє

збільшення протитиску фільтрації в альвеолах, ускладнює пропотеваніе транссудату, збільшує функціональну залишкову ємність легень, знижує кисневу "ціну" нку-

панії, покращує дифузію газів через альвеоло-капілярну мембрану. На жаль, чим важче стан хворого і, отже, більша потреба в проведенні цієї процедури, тим складніше хворим її виконати.

За нашими даними [Голощекин Б. М., Руксін В. В., 1997], більш ефективною процедурою, яку добре переносять хворі з набряком легень, є ВЧ ШВЛ. Особливо важливе значення має проведення ВЧ ШВЛ для надання невідкладної допомоги при кардіогешюм набряку легенів у хворих з низьким артеріальним тиском, коли можливості застосування інших методів лікування істотно обмежені. Використання ВЧ ШВЛ у хворих цієї категорії значно знижує ймовірність розвитку шоку і летальність.

При кардіогенному набряку легенів основу невідкладної допомоги складають спеціальні, а не термінові універсальні методи лікування.

Спеціальні заходи невідкладної терапії при гострій застійної серцевої недостатності, кардіогенному набряку легенів базуються на тому, що зазначені ускладнення виникають в результаті неспроможності насосної функції серця.

Насосна функція серця залежить від трьох основних чинників: скорочувальної здатності міокарда, пост-і переднавантаження.

Впливати на перший фактор - скоротливу здатність серця - слід не у всіх випадках кардіогенного набряку легень. Наприклад, при мітральному стенозі, гіпертепзівном кризі, тахіаритмії, тиреотоксикозі показань до стимуляції скорочувальної здатності серця, як правило, немає.

При гострому порушенні скорочувальної функції серця, зазвичай проявляється артеріальною гіпотензією, необхідно використовувати препарат з позитивним інотроппим действи їм - добутамін, а при різкому зниженні скорочувальної здатності і важкої артеріальної гіпотепзіі - дофамін.

Серцеві глікозиди при кардіогенному набряку легень не показані. Позитивне інотропну дію серцевих гли-козід при гострих станах (гостра коронарна недостатність ність, гострий інфаркт міокарда, гіпоксія, гострі запальні захворювання серця) не може реалізуватися повною мірою. Навпаки, аритмогенного та інші токсичні ефекти при ішемічному, запальному ураженні міокарда, гіпоксії, гіперкатехоламіпеміі виявляються рано, навіть при призначенні

мінімальних доз серцевих глікозидів, і можуть призвести до важких порушень ритму аж до припинення кровооб рощення. Застосування серцевих глікозидів може бути виправданим лише у випадках помірної застійної левожелудочко-вої недостатності, при тахісістоліческой формі мерехтіння або тріпотіння передсердь.

Другим фактором, який впливає на насосну функцію серця, є постнавантаження. При відсутності клапанного пороку постнавантаження визначається гідродинамічним опором великого кола кровообігу і залежить від податливий вості аорти та її гілок, внутріартеріалиюго об'єму і в'язкості крові, але в основному - від тонусу периферичних артерій (загального периферичного судинного опору).

Третій фактор, що визначає насосну функцію серця, - переднавантаження, тобто діастолічний наповнення лівого шлуночка, що впливає, за законом Франка-Старлінг, па серцевий викид. Переднавантаження залежить від інотропного стану міокарда, ОЦК, розтяжності і спорожнення лівого шлуночка, але головним чином - від венозного повернення крові до серця. Тонус периферичних вен - основний фактор переднавантаження.

Вплив на пост-і переднавантаження здійснюється за допомогою периферичних вазодилататорів - препаратів, що розширюють периферичні артерії або вени.

Класифікація периферичних вазодилататорів

1. Препарати, що діють переважно на тонус вен (нітрогліцерин, корватон).

2. Препарати, що діють переважно на тонус артерій (апрессін, ніфедипін).

3. Препарати, що діють на тонус артерій і вен (натрію нит-ропруссід).

Багато інші лікарські засоби, не пов'язані з периферичним вазодилататором, надають виражену дію на тонус периферичних судин. Тонус периферичних вен знижують діуретики (фуросемід) і меншою мірою транквілізатори (діазепам); тонус периферичних артерій - більшість гіпотензивних засобів (клонідин) і нейролептики (дроіерідол). Виражене зниження тонусу периферичних вен і артерій викликає морфін та інгібітори АПФ.

Так як в основі будь-якого кардіогенного набряку легень лежить невідповідність венозного повернення можливостям лівого шлуночка, очевидно, що визначальне значення для надання невідкладної допомоги будуть мати препарати, що зменшують перед-навантаження (знижують переважно тонус периферичних вен), і перш за все нітрогліцерин і швидкодіючі діуретики (лазикс ), що знижують ОЦК.

Знижуючи тонус периферичних вен, нітропрепарати і Сідні-німіни зменшують венозне повернення крові до серця, тиск в легеневій артерії, діастолічний і систолічний тиск в лівому шлуночку, розвантажують мале коло кровообігу і усувають клінічні прояви кардіогенного набряку легень. У значно меншій мірі нітрати і сіднонімінов знижують тонус периферичних артерій. Проте застосування нітрогліцерину зазвичай дозволяє отримати надійний гіпотензивний ефект при виникненні набряку легенів на тлі підвищення артеріального тиску.

При істотному підвищенні післянавантаження, що проявляється, як правило, артеріальною гіпертензією, показано призначення препаратів, переважно впливають на тонус периферичних артерій (гіпотензивних засобів), а у важких випадках - периферичних вазодилататорів, що знижують тонус як вен, так і артерій (натрію нітропрусеід).

Слід враховувати, що нітрогліцерин і інші периферичні вазодилататори, а також препарати, що надають виражену дію на тонус периферичних вен, щодо протипоказані хворим з аортальним стенозом, гіпертрофічною кардіоміопатією, ексудативним перикардитом і тампонадою серця.

Конкретна тактика надання невідкладної допомоги та вибір лікарських засобів залежать від причини, а також від вираженості клінічних проявів набряку легень та основних пара метрів гемодинаміки. Полегшує надання допомоги моніторіро-вання ДЗЛА. Корисно і безперервне неінвазивне спостереження за насиченням крові киснем за допомогою пульсоксиметра. У більшості ж випадків надавати невідкладну допомогу доводиться, спираючись на клінічну картину і такі показники, як артеріальний тиск, ЧСС і частота дихання.

Умовно можна виділити три основні варіанти надання невідкладної допомоги при кардіогенному набряку легенів.

При набряку легень без вираженого зміни артеріального тиску визначальне значення має застосування препаратів, що знижують переднавантаження (нітрогліцерин, швидкодіючі діуретики).

При набряку легень і вираженої артеріальної гіпертензії на додаток до нітрогліцерину і діуретиків можуть бути призначені препарати, що знижують іостнагрузку (гіпотензивні засоби).

При набряку легенів і гіпотензії головним чином показані препарати з позитивним інотропов дією (добутамін, а у важких випадках - дофамін).

Надання допомоги при кардіогенному набряку легенів починають з того, що хворого, якщо немає вираженої артеріальної гіпо тензии, зручно саджають з опущеними ногами і дають 0,5 мг нітрогліцерину сублінгвально повторно. Надійніше використовувати аерозоль нітрогліцерину або ізосорбіду динітрату (нит-ролінгвал; ізокет). Препарати розпилюють в порожнині рота не вдихаючи. При одному зрошенні порожнини рота пацієнт отримує 0,4 мг нітрогліцерину або 1,25 мг ізосорбіду динітрату. Якщо клінічні прояви гострої застійної серцевої недостатності виражені помірно і немає значних змін артеріального тиску, то невідкладну допомогу зазвичай вдається обмежити повторним призначенням нітрогліцерину (або ізосорбіду динітрату), внутрішньовенним або внутрішньом'язовим введенням 40-80 мг лазиксу, 5-10 мг діазепаму (седуксен, релані -ум) і оксігепотерапіей.

При виникненні набряку легенів на тлі вираженої артеріальної гіпертензії, крім зазначених лікувальних мероприя тий, може знадобитися додаткова гіпотензивна терапія. Екстрене зниження артеріального тиску здійснюється різними способами, вибір яких залежить від вираженості артеріальної гіпертензії, обліку відомостей про ефективність і переносимості гіпотензивних препаратів, а також від уміння лікаря використовувати їх в критичних ситуаціях.

При нерізко вираженому застої в легенях і помірної артеріальної гіпертензії для нормалізації артеріального тиску може бути досить сублінгвальіого призначення 0,5-1 мг нітрогліцерину і внутрішньовенного введення 40 мг лазиксу. При необхідності додатково призначають каптоприл. Перший раз дають всередину або йод мову 6,25 мг каптоприлу (пробна

доза). Далі, якщо артеріальний тиск залишається підвищеним, - по 25 мг каптоприлу.

У більшості випадків контрольованого зниження артеріального тиску при гострій застійної серцевої недостатності ності вдається добитися за допомогою внутрішньовенного введення нітрогліцерину (глава 6).

При вираженій артеріальній гіпертензії і важкому набряку легенів, що не піддається внутрішньовенного введення нітрогліцерину, препаратом вибору є натрію нітропрусид.

Натрію нітропрусид (наніпрусс, ніпрід) - прямий вазоділа-лататор, що знижує тонус периферичних артерій і вен. Для внутрішньовенного введення 30 мг натрію нітроіруссіда розводять в 300 мл 5% розчину глюкози. Розчин захищають від дії світла, який викликає розкладання препарату з утворенням ціанідів. Початкова швидкість введення натрію нітропрусиду повинна бути не більше 0,3 мкгДкг X хв). Потім темп інфузії поступово збільшують до зниження систолічного тиску на 20% від вихідного, стежачи за тим, щоб воно не стало нижче 90 мм рт. ст., діастолічний - нижче 60 мм рт. ст., ЦВТ - нижче 70 мм вод. ст. При тривалому лікуванні натрію нітропрусидом можливе виникнення тяжких побічних ефектів: артеріальної гіпотензії, блювоти, болю в животі, порушення функції щитовидної залози, печінки, нирок; розвитку метаболічного ацидозу, аритмій. Натрію нітропрусид слід призначати тільки при важких формах набряку легенів, при яких внутрішньовенне введення нітрогліцерину неефективно. Введення препарату повинно бути по можливості нетривалим!

Набряк легенів на тлі артеріальної гіпотензії тим гірше про гностичних і тим важче піддається терапії, чим нижче артеріальний тиск, при якому він розвивається. Хворого слід укласти, піднявши узголів'я ліжка. Показані оксігенотера-Пія, ПДКВ, піногасіння. При помірній артеріальній гіпотензії (систолічний тиск близько ЕОммрт. Ст.) Препаратом вибору є добутамін, при тяжкій - дофамін. Важливо стабілізувати артеріальний тиск на мінімальному (!) рівні. Зазвичай систолічний тиск не повинен перевищувати 90-95 мм рт. ст. Максимально обмежують об'єм рідини, що вводиться внутрішньовенно. Використовують комплекс термінових універсальних заходів життєзабезпечення. Якщо у міру підвищення артеріального тиску симптоматика набряку легенів наростає, то парал-

лельно внутрішньовенно крапельно вводять нітрогліцерин. Діуретики призначають тільки після стабілізації артеріального тиску.

Для профілактики тромбозів хворим з набряком легень призначають малі (5000 ОД через 6 год) дози гепарину підшкірно.

Особливо слід зупинитися на доцільності використання еуфіліну і глюкокортикоїдних гормонів.

Еуфілін при кардіогенному набряку легенів є суто допоміжним засобом і застосовується тільки при бронхо-спазмі або вираженої брадикардії. Препарат вводять в дозі 240 мг (10 мл 2,4% розчину) внутрішньовенно струйно повільно чи крапельно на тлі оксигенотерапії. Еуфілін противопо казан при гострій коронарній недостатності, гострому інфаркті міокарда та електричної нестабільності серця.

Преднізолон та інші глюкокортикоїдних гормони при кардіогенному набряку легень, в тому числі і з артеріальною гіпо-тензо, неефективні. Призначення глюкокортикоїдних гормонів доречно лише в разі респіраторного дистрес-синдрому ма з різким підвищенням проникності альвеол о-капілярних мембран при інфекції, травмі, шоку, аспірації, інгаляції дратівливих речовин, панкреатиті [Albert R., 1986].

Старі методи надання термінового допомоги при кардіогенному набряку легень (гарячі ножні ванни, накладення венозних джгутів) при всій їх ефективності використовувати навряд чи доцільно. Так, кровопускання, з успіхом застосовується в минулому столітті [Штрюмпель А., 1884], витіснив морфін, що приводить до "безкровної флеботомія". Дробове (за 2-3 прийоми) повільне внутрішньовенне введення до 5-10 мг морфіну дає при набряку легенів вражаючий результат. С, Г. Вайсбейн (1962) зазначала, що лікар, "спостерігав цю дію препарату, згадає про застосування морфіну в кожному разі серцевої астми". У свою чергу нітрогліцерин, відтворюючи частина гем про динамічних ефектів морфіну, в більшості випадків набряку легень дозволяє обійтися без призначення наркотичних анальгетиків.

При наданні екстреної допомоги слід враховувати, що іноді набряк легенів розвивається надзвичайно стрімко (блискавична форма). Тому лікувальні заходи необхідно проводити не лише послідовно, але і достатньо швидко, під прикриттям (якщо немає артеріальної гіпотензії) нітрогліцерину. Краще використовувати аерозоль нітрогліцерину, який діє швидше і стабільніше.

Надійним показником стабілізації стану є здатність хворого перейти з вимушеного положення сидячи в положення лежачи.