Головна/Лікування хвороб/Патофізіологія захворювань серцево-судинної системи


У хворих на хронічну ІХС стабільний характер стенокардії напруги може зберігатися без змін багато років. Однак у деяких пацієнтів перебіг захворювання в будь-який момент може обважнювати розвитком нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда або раптової коронарної смерті. Ці ускладнення часто пов'язані з гострим тромбозом в місці розриву атеросклеротичної бляшки. Чому ці ускладнення розвиваються у одних хворих і не розвиваються в інших, залишається предметом інтенсивних триваючих клінічних та фундаментальних досліджень.

До початку сучасної ери комбінованої фармакотерапії, коронарної ангіопластики та хірургічних втручань, дослідження демонстрували, що щорічна смертність хворих з ІХС корелювала з числом судин, що мають гемодинамічно значущі стенози (таблиця 6.3). Наприклад, у пацієнтів з вираженим стенозом однієї артерії смертність становила <4% на рік. У осіб з двома ураженими артеріями щорічна смертність становила 7-10%, а при поширеному тресудинному ураженні вона коливалася в межах 10-12%. При гемодинамічно значущому стенозі стовбура лівої коронарної артерії рівень смертності різко підвищувався - до 15-25%. Ці показники були ще гірше у аналогічних хворих зі зниженою скоротливою функцією лівого шлуночка.

За даними останніх досліджень, локалізація та вираженість стенозів зберігають своє значення, але виявлені й інші фактори, що впливають на смертність: 1) ступінь порушення скорочувальної функції лівого шлуночка, 2) низька толерантність до фізичних навантажень і 3) тяжкість стенокардії. При визначенні тактики лікування беруться до уваги всі ці фактори.

Необхідно відзначити, що останні три десятиліття смертність від ІХС істотно знизилася; стандартизований за віком показник смертності зменшився більш ніж на 50%. Судячи з усього, це пов'язано з: 1) зниженням ризику атеросклеротичних захворювань в результаті зміни способу життя (наприклад, меншою поширеністю куріння, споживанням менше жирної їжі, збільшенням обсягу фізичних навантажень), 2) поліпшенням якості лікування і виживання при гострому інфаркті міокарда) і 3) успіхами медикаментозного та хірургічного лікування хронічної ІХС.

Перебіг захворювання

Лікування

Метою лікування хронічної ІХС є поліпшення якості життя пацієнта за рахунок зниження частоти ангінозних нападів, профілактика гострого інфаркту міокарда та поліпшення виживаності. Ключовим принципом, спрямованим на довгострокові перспективи, є вплив на фактори ризику, що лежать в основі атеросклеротичного ураження коронарних артерій. Таким чином, необхідні заходи по контролю артеріальної гіпертензії та цукрового діабету, зниження рівня холестерину та зменшення вживання жирів, відмови від куріння, запобігання стресових ситуацій і контролю за масою тіла. Останні дослідження показали помітне зниження коронарних подій і смертності у пацієнтів, яким вдалося за допомогою дієти та фармакотерапії істотно знизити рівень холестерину ЛНЩ крові.

Стратегія, що лежить в основі сучасного лікування ішемії міокарда, полягає у відновленні балансу між доставкою кисню до міокарда і потребою в ньому і в профілактиці ускладнень фіброзних бляшок.

Купірування гострого нападу стенокардії

При розвитку нападу стенокардії пацієнт повинен припинити фізичне навантаження. Препаратом вибору є нітрогліцерин, органічний нітрат, що приймається сублінгвально. При всмоктуванні препарату нітрогліцерину через слизову оболонку рота з'являється легке печіння. Ліки діють через 1-2 хвилини і купірує ішемію міокарда в основному за рахунок розслаблення гладких м'язів судинної стінки, а також внаслідок дилатації вен. Розширення вен знижує венозне повернення до серця, в результаті чого зменшується об'єм лівого шлуночка (а значить, напруга його стінки) і знижується споживання міокардом кисню.

Іншим ефектом нітратів є вазодилатація коронарна з відповідним впливом на коронарний кровотік. Цей ефект у більшості пацієнтів зі стенокардією має мінімальне значення, так як акумуляція локальних метаболітів вже привела у них до максимальної вазодилатації. Однак при переважанні в генезі ішемії вазоспазму вазодилатація, індукована нітратами, дуже корисна.