Період від виходу з шоку до повного відновлення шкірного покриву.

ПАТОГЕНЕТИЧНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Цей період є найбільш важким і відповідальним для персоналу опікових центрів. По-перше, протягом тижнів, а іноді і місяців лікування тяжелообожженних від медичного персоналу потрібно максимальну увагу для забезпечення цілодобового моніторингу основних систем життєзабезпечення і постійне скрупульозне виконання всіх принципів терапії. Тільки добре спрацьований колектив опікового відділення з високою організацією лікувальної роботи може успішно завершити такий лікувальний марафон. По-друге, на цьому етапі потрібна значна кількість дорогих коштів загального та місцевого лікування, а також використання спеціального обладнання, що ставить труднорешаемие організаційні проблеми перед адміністрацією навіть високоспеціалізованих центрів.

В основі лікувального процесу в II періоді опікової травми повинні лежати кілька головних принципів загальної терапії важко-обпалених, які й визначають організацію роботи опікового відділення. При розмаїтті варіантів опіків та індивідуальної реакції на травму постраждалих принципи, лікування залишаються непорушні, т. к. грунтуються на загальнобіологічних законах.

Повне відшкодування потреб організму в енергетичному і пластичному матеріалі для забезпечення адаптивного рівня діяльності функціональної системи підтримки гомеостазу та профілактики ушкодження органів і тканин, що не входять в специфічну систему адаптації - перший принцип лікування обпалених в II періоді травми.

Відшкодування пластичних потреб процесів адаптації передбачає, з одного боку, надходження в організм попередників структурних компонентів клітинних мембран, тобто переважно амінокислот і ліпідів, а з іншого - попередників нуклеотидів, необхідних для забезпечення синтезу макроергів і нуклеїнових кислот, тобто переважно 5-атомних Сахаров, фосфатів. Крім того, необхідно постійне надходження попередників або аналогів основних медіаторів - ацетилхоліну і норадреналіну, збільшена витрата яких пов'язаний з підвищенням активності холинергической і монамінергіческой медіаторних систем.

Для забезпечення синтетичних процесів необхідна певна кількість енергії. Підтримання такого певного співвідношення між синтетичним матеріалом (N-азотом) і загальними калоріями при харчуванні тяжелообожженних є основою стабільності метаболічних процесів при важкому хронічному стресі. На думку ряду дослідників, оптимальним (ідеальним) співвідношенням: загальні калорії / азот - є 100 / 1, тобто 25% калорій має надходити за рахунок білків [Burdge JJ et al, 1986]. За спостереженнями JJ Burdge і співавт. (1986) летальність в групі обпалених дітей при такому варіанті харчування склала 0% проти 44% при використанні інших співвідношень. Крім цього необхідно прагнути, щоб кількість калорій, які надходять за рахунок жирів, становило 25%, а за рахунок вуглеводів - 50% від загального добового споживання енергії. Слід пам'ятати, що тривале надлишкове надходження в організм білка (перевищує 25% загальної калорійності харчування) може привести до небажаних ускладнень, як, наприклад, жирова дистрофія печінки.

Приблизний розрахунок первинний добової потреби конкретного дорослого обпаленого в енергії краще проводити за формулою Currery: 25ккал/кг + (40ккал х% опіку). Як приклад наведемо розрахунок добової потреби в енергії та основних компонентах харчування у умовного обпаленої з масою тіла 70 кг і з площею опіку 60% поверхні тіла:

добова потреба в калоріях = 25 х 70 + 40 х 50 = 3750 ккал / добу.;

потреба в азоті (N) = 3750 ккал/100 ккал = 37,5 г N (виходячи зі співвідношення ккал / азот = 100 / 1);

потреба в білку: (1 г N відповідає 6,25 г білка);

6,25 х 37,5 = 234 г білка в добу;

потреба у вуглеводах: 50% від добового енергоспоживання становить 3750 ккал / 2 = 1875 ккал. Енергетична цінність 1 г вуглеводів становить 4,1 ккал, отже потреба у вуглеводах складе 1875 ккал / 4,1 ккал = 457 г / добу;

потреба в жирах: 25% від добового споживання енергії - = 937,5 ккал. При енергетичної цінності 1 г жирів в 9,3 ккал, в добу потрібно 937,5 ккал / 9,3 ккал = 100 г / сут.

Необхідно зазначити, що частина вуглеводів повинна бути представлена ??5-атомними цукрами (ксиліт і ін.) У цьому випадку відзначаються позитивні зрушення метаболізму, які проявляються зменшенням катаболізму білків і нормалізацією білкового і вуглеводного обміну [Kugler В., Schricker Th., Schutz W. et al., 1992]. Автори пропонують вводити важким хворим до 3 г / кг маси тіла ксиліту для прояву позитивного дії. Таким чином, з 457 г вуглеводів, розрахованих вище для хворого, до 210 г / сут. можуть становити 5-атомні цукру.

Наведені вище розрахунки потреби в енергії і компонентах харчування є приблизними. У зв'язку з цим необхідно мінімум 2 рази на тиждень коригувати ефективність живильної підтримки, орієнтуючись на значення азотистого балансу. Як приклад продовжимо розпочаті вище розрахунки. Припустимо, що через 2 доби застосування розрахованої за формулою живильної підтримки вміст сечовини в сечі у умовного потерпілого становить 1100 ммоль / добу. Формула визначення азотистого балансу (АБ) досить проста і відома:

АБ = введений білок (г) / 6,25 - (азот сечовини сечі мг/сут./100 + + 20% азоту сечовини сечі + 2 г). У формулі 20% азоту сечовини сечі позначають втрати через рану, а 2 г - інші втрати азоту (з калом, відшаруванням епідермісу і т. п.). Коефіцієнт перерахунку мг% в ммоль / л - 0,1665. Для визначення азоту сечовини необхідно величину вмісту в сечі сечовини розділити на 2,14. Таким чином формула приймає наступний вигляд: 37,5 - (3087/100 + 6,17 + 2) = - 1,5 г N. Це означає, що хворий недоотримує в добу 1,5 г азоту або 9,3 г білка, а значить і 1,5 • 100 = 150 загальних кілокалорій. Т. е. до терапії необхідно додати 200 мл розчину амінокислот (при концентрації 50 г / л), і, наприклад, близько 20 мл етилового спирту / сут. (7 ккал при згоранні 1 г), або дещо посилити зондове харчування. Необхідно звернути увагу, що при значеннях добової сечовини сечі у дорослих, що перевищують 1000 - 1200 ммоль / добу., Слід думати про гіперкатаболізм внаслідок гіперстрессорной реакції, у зв'язку з чим слід звернути особливу увагу на стан стрес-реалізуючих систем і, при необхідності, скоригувати їх діяльність.

Цілком природно, що при таких значних потреб у складових компонентах харчування для тяжелообожженних, забезпечити їх можна тільки при добре налагодженому зондовом харчуванні. Пар-ентеральне харчування відводиться переважно коригуюча роль у підтримці співвідношення інгредієнтів. Серед поживних сумішей можна відзначити Нутрізон, Ізокал, Оволакт, Нутрілан, оскільки вони містять також достатні кількості холи-ну - попередника основного трофічного медіатора. У той же час слід зазначити, що співвідношення інгредієнтів сумішей залишається далеким від ідеального, у зв'язку з чим необхідна деяка корекція загального добового раціону тяжелообожженних, яка досягається збільшенням надходження в організм амінокислот і жирових емульсій при Парентеральні харчуванні. При приготуванні поживних сумішей слід досягати оптимального співвідношення 1 мл: 1 ккал. Крім того, при проведенні зондового харчування слід переходити до заданого обсягу харчування поступово, за 2-3 дні. Вводиться харчування має рівномірно протягом доби для запобігання перевантаження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту.

Невід'ємною частиною забезпечення живильної підтримки тяжелообожженних повинен стати комплекс заходів, спрямованих на підтримку нормальної функції шлунково-кишкового тракту. Він включає розвантаження верхнього відділу у гострій фазі травми, підтримання нормальної мікрофлори кишечника на тлі антибактеріальної терапії (включення в раціон кисломолочних продуктів, застосування колібактеріна, лакто-і бі-фідумбактеріна), проведення замісної ферментної терапії (фестал, мезим і їх аналоги). Велике значення слід приділяти підтримці нормального рівня К + і альбуміну, оскільки ці фактори сприяють підтримці нормального тонусу і моторики шлунково-кишкового тракту. Ні в якому разі "не можна допускати тривалої затримки стільця.

Важливим компонентом забезпечення процесів довгострокової адаптації має стати підтримка нормальних умов тегенія мета-болігескіх реакцій. Це положення включає кілька напрямків:

- Підтримка рівня основних медіаторів, що забезпечують нормальний перебіг метаболічних процесів. З цією метою в харчування (при відсутності в останньому холіну) в плановому порядку додається 0,5-1 г холіну щодня, або призначаються препарати типу гліотеліна, мілдронату. При прояві ознак виснаження медиаторного балансу - тенденція до тахікардії, наростання ознак дихальної недостатності, зниження рівня плазмового холінестерази, - додатково 2-3 рази на добу, показано внутрішньовенне введення АХ з гідрокортизоном. Гідрокортизон (125 мг) вводиться в кінці або середині введення дози ацетилхоліну. Для підтримки балансу норадреналіну у постраждалих у стабільному стані досить додати його попередників (L-ДОФА, тирозин) до харчування, або внутрішньовенне введення в медіаторних дозах фармакологічного аналога норадреналіну. На практиці норад-реналін додається у флакони з концентрованими розчино-ми Сахаров, які вводяться повільно внутрішньовенно. При нестабільному стані постраждалих необхідно налагодити постійне, протягом доби, надходження препарату. Важливим моментом в збереженні медиаторного балансу, а значить, і нормальної діяльності головних трофічних систем, є запобігання додаткового стрессирование, а у випадку розвитку останнього, обмеження перезбудження стрес-реалізуючих систем за відомими вже принципам. Головними причинами додаткового стрессирование найчастіше стають порушення водно-електролітного балансу (гіпово-лемія), перев'язки та операції з відновлення шкірного покриву. У зв'язку з цим постає питання про адекватне знеболення та інших варіантах запобігання небажаних впливів операційного стресу при таких необхідних у процесі лікування заходах. Одним з таких варіантів може стати призначення М-холіно-літики центрального дії як премедикації перед операціями і перев'язками;

надходження в організм обпаленої попередників синтезу нуклеотидів і макроергів. З цією метою зазвичай призначається рибоксин, АТФ з зондовим харчуванням (до 10 ампул на добу). Можливе застосування алопуринолу для поліпшення обміну пуринових нуклеотидів;

забезпечення нормального перебігу метаболічних реакцій. Для забезпечення цього рівня метаболізму необхідно призначення повного комплексу вітамінів, розчинів К + і Mg + + (у співвідношенні 1:8) з глюкозою та інсуліном. Важливе значення для підтримки нормальної діяльності ЦНС, печінки має спільне призначення глютамінової і аспарагінової кислот.

Для контролю якості лікувальних заходів необхідно проводити постійний контроль основних метаболічних параметрів гомеостазу (моніторинг харчування). Основні показники та частота обстеження наводяться в табл. 9.1.

Найважливіше значення при контролі адекватності живильної підтримки має спостереження за динамікою пульсу. Наростання тахікардії (або брадикардії) протягом декількох діб при незмінній площі опікових ран може з'явитися ознакою наростаючою

катастрофи, пов'язаної з порушенням нормальної діяльності центрів регуляції функцій, внаслідок неадекватного лікування.

Підтримка водно-електролітного балансу організму і колоїдно-осмотичного тиску на нормальному рівні -

другий принцип леген в II періоді опікової травми. Не можна допускати виражених волемічний розладів у тяжелообожжен-них, оскільки вони сприяють як порушення периферичних обмінних процесів, так і зриву центральної регуляції і можуть привести до тривалої дестабілізації стану пацієнтів.

Добова потреба тяжелообожженних в рідині складається з двох основних компонентів:

а) фізіологічних потреб організму, що залежать від мас си тіла;

б) втрат рідини, пов'язаних з наявністю опікової рани, Обус ловлений переважно розмірами рани. Для приблизно го визначення добової потреби в рідині можна розрахувати обидва компоненти.

Для полегшення визначення фізіологічної добової потреби в рідині можна використовувати відоме правило: маса тіла умовно розбивається на окремі кілограми. С1 по 10 з них на кожен кг потрібно по 100 мл рідини на добу. З 11 по 20 кг - по 50 мл, а на кожен кг понад 20 потрібно по 10 мл. Таким чином, фізіологічна потреба в рідині у умовного потерпілого з масою тіла 70 кг і загальною площею опіку 60% поверхні тіла складе 10 х 100 мл + 10 х 50 мл + 50 х 10 мл = 2000 мл. Потреби в рідині, пов'язані з наявністю опікової рани, орієнтовно визначаються за формулою: 1мл/кг х площа опікової рани% і становлять 70 х 60 = 4200 мл. Таким чином, мінімальна добова потреба в рідині виявляється рівною 6200 мл.

Цей обсяг повинен стати тим мінімальним фіксованою кількістю рідини, яке має отримувати потерпілий внутрішньовенно і через шлунковий зонд після виходу з шоку. Як правило, водно-електролітний баланс у тяжелообожженних стабілізується на 4-5-е добу. після опіку, тобто на 3-4-х сут. після порушень у гострій фазі травми. Надбавка маси тіла після інфузійної терапії може досягати 10% і більше, що має розглядатися як нормальне явище. Якнайшвидшому відновленню балансу рідини між трьома просторами організму сприяє нормалізація онкотичного тиску в судинному руслі (і призначення на цьому тлі маніту). Саме в ці дні і відбувається індивідуальний підбір водного режиму у пацієнтів. Важливо, щоб потерпілий був психічно адекватний і знаходився в мовному контакті з оточуючими, що дозволить йому самостійно заповнити бракуючий об'єм рідини per os. Крім того, згідно общереаніматологіческім правилами, повинні окремо компенсуватися перспіраціонние втрати рідини: при підвищенні температури тіла на 1 градус обсяг введеної потерпілому рідини збільшується на 6 мл / кг, а при гіпервентиляції - на 3 мл / кг. Також окремо повинні враховуватися втрати через шлунковий зонд, при діареї. Подібні розрахунки не виключають моніторингу основних показників гемодинаміки (ЧСС, артеріальний тиск, діурез, центральний венозний тиск), яке супроводжується періодичним контролем КОС і газів крові. Навпаки, динамічний контроль залишається основою підтримки нормоволемії.

Досить часто при неадекватному лікуванні гострого періоду опікової травми у постраждалих розвиваються складні волемічний розлади, що вимагають негайної корекції, тому що тягнуть за собою тяжкі порушення метаболізму. У більшості випадків це поєднання гіпертонічної дегідратації зі зниженням онкотіче-ського тиску крові внаслідок гіпопротеїнемії. У подібних випадках необхідний розрахунок дефіциту чистої води за відомою формулою: (факт, концентр. Na + - 142) / 142 х 0,6 х масу тіла (кг). Для потерпілого з масою тіла 70 кг і змістом Na +150 ммоль / л дефіцит рідини (чистої води) становитиме 2,4 л. Таким чином, у аналізованого нами умовного пацієнта потреба в рідині в добу становитиме 6200 мл + 2400 мл = 8600 мл навіть без урахування перспіраціонних втрат. Інфузійно-трансфузійної-ва терапія в такій ситуації повинна проводитися переважно безсольових розчинами (розчини Сахаров і амінокислот) і колоїдами (плазма, альбумін, гелофузин) до відновлення балансу Na +. При необхідності призначення тяжелообожженних таких значних кількостей рідини має сенс використовувати внутріар-ріальних спосіб введення. Це тим більш актуально при розвитку явищ серцево-легеневої недостатності.

Наведений як приклад варіант порушень водно-електролітного балансу у обпалених не є єдино можливим. Завданням медичного персоналу повинно стати раннє виявлення волемічний розладів, їх ідентифікація та своєчасна корекція. При цьому необхідно підкреслити, що основним способом профілактики такого роду порушень може бути тільки адекватна терапія гострої фази опікової травми.

Антибактеріальна терапія вважається важливим компонентом лікування у другому періоді опікової травми. Самостійного значення цей компонент загального лікування тяжелообожженних не має (на відміну від зазначених вище провідних принципів терапії опікової травми), однак загальновизнано застосування антибактеріальних препаратів практично на всьому протязі періоду відновлення шкірного покриву з метою профілактики та лікування інфекційних ускладнень. Як відомо, у перший тиждень після опіку в рані Везі-тірует переважно грам флора, до якої з другого тижня, після розвитку процесів гнійно-демаркаційного запалення, приєднуються грамнегативні мікроорганізми. У зв'язку з цим, в перший тиждень після опіку доцільне застосування синтетичних пеніцилінів, а починаючи з другого тижня - і (або) антибіотиків, що впливають на грамнегативні мікроорганізми, наприклад, аміноглікозидів, до яких, як показали клінічні спостереження, в більшості випадків відзначається чутливість мікрофлори . При збереженні чутливості мікрофлори до антибіотиків подібне лікування може тривати до ліквідації необхідності в ньому.

Не слід прагнути до призначення великих доз антибактеріальних препаратів. При стабільному стані пацієнтів в цьому немає необхідності, а при розвитку важких органних ускладнень масовані дози антибактеріальних препаратів можуть стати причиною ятрогенних ускладнень.

При опіковій травмі, що являє собою важкий хронічний стрес, порушується весь комплекс механізмів, відповідальних за антиінфекційної резистентність організму, включаючи дефіцит лім-фоідной тканини, зниження функціональної активності нейтрофілів периферичної крові, скорочення запасів фібронектину з інактивацією комплементу, що призводять до синергічного зниження опсоніческой активності клітин РЕЗ [Колкер І. ??І., 1980, Буда-гов Р. С, копів А. В., Петров В. М. та ін, 1985, Arturson G., 1985]. Тривала бактеріємія, властива опікової хвороби, а також дистрофічні порушення всіх гистогематических бар'єрів та явища незавершеного фагоцитозу лейкоцитами і макрофагами обумовлюють феномен інтрацелюлярний мікробної інвазії та явища ендоцитобіоз. При цьому, однією з головних причин порушення бактерицидної функції лейкоцитів є зниження їх супероксид-генеруючої функції [Алексєєв А. А., 1993].

Зниження функції системи антимікробної резистентності обумовлено тим, що вона не входить в систему специфічної адаптації. Тому головним напрямком профілактики функціональної недостатності системи антимікробної резистентності залишається зниження рівня стресу і повне забезпечення системи підтримки гомеостазу енергетичним і пластичним матеріалом для запобігання опікового аутоканнібалізма.

У зв'язку з цим при загрозі генералізації інфекції, проведена антибактеріальна терапія повинна согетать в собі два головних напрямки:

замісна терапія, що включає переливання лейкокон-центрата (показанням є зниження кількості лейкоцитів до 5-6 х 109 / л), гіперімунної плазми, введення гамма-глобуліну;

лікування антибіотиками, виходячи з сучасних принципів їх застосування.

Основний акцент повинен робитися саме на перший компонент антибактеріального лікування.

У зв'язку з цим залишається актуальним питання: чи варто використовувати потужну антибактеріальну терапію дорогими антибіотиками останнього покоління або, не роблячи на цей компонент лікування основний акцент, спрямувати сили і кошти на метаболічну підтримку організму і замісну терапію пошкодженої системи антимікробної захисту? Тим більше, що навіть за допомогою найновіших антибактеріальних препаратів останнього покоління вельми проблематично знищити мікроорганізми, що знаходяться всередині клітин РЕС під їх захистом, і ще важче вилікувати поліорганну недостатність. У той же час, безсумнівно, зустрічаються ситуації, при яких показано посилення антибактеріальної терапії. Це стосується, крім загрози генералізації інфекції, в першу чергу, місцевих інфекційних ускладнень - менінгіту, пневмонії, артритів крупних суглобів і т. п.

Дуже важливим є питання узгодження загального та місцевого лікування. В основі вибору оптимальної тактики місцевого лікування повинен лежати принцип мінімального додаткового стрессирующих-вання пацієнта. Це означає, що останньому не повинно проводитися жодної зайвої травмує маніпуляції, перев'язки, операції з одного боку, а з іншого необхідно прагнути до постійного закриття максимально можливої ??площі ран тимчасовими покриттями в період підготовки до операцій з відновлення шкірного покриву. Не можна допускати скупчення гною під струпом на великій поверхні, оскільки це призводить, з одного боку, до подразнення рецепторних полів на великій площі з афферентной ги-перімпульсаціей в ЦНС і перезбудження стрес-реалізуючих систем, а з іншого - до різкого посилення активності місцевих біологічних процесів в області опікової рани. Розвиваються при цьому метаболічні порушення (ендотоксемії) спільно з бактеріальною екзотоксеміей і лежать в основі виснажують хворого ток-сико-резорбтивних процесів. Питання місцевого лікування важки-лообожженних висвітлюються окремо, а розгляд їх у даному ракурсі мало своєю метою підкреслити, що головним напрямом комплексного лікування другої фази опікової травми є підтримка процесів довгострокової адаптації та запобігання їх зриву або виснаження усіма можливими шляхами.