Головна/Лікування хвороб/Неонатологія. Частина 2


Обструктивні (механічні жовтяниці). Холестаз - зниження або припинення струму жовчі; при цьому знижується секреція органічних іонів і ліпідів жовчі і в результаті розвивається мальабсорбція жирів і жиророзчинних вітамінів, але підвищується в плазмі рівень БДГ (прямого білірубіну), синтез або звільнення асоційованих з плазматичною мембраною ензимів гепатоцита. Новонароджені схильні до холестазу (компоненту жовтяниць) через незрілість екскреторної функції печінки зі зниженим транспортом жовчних кислот і недостатнім їх синтезом (до того ж з домінуванням холестаті-чеських їх фракцій - таурохоліевой кислоти). Зневоднення, інфекції, порушення обміну речовин, гормональні розлади (наприклад, слідство терапії матері під час вагітності естрогенами або адрогенамі), хвороби печінки можуть бути додатковими стимулами для розвитку холестазу.

Жовтяниці з грубими порушеннями струму жовчі, обструкцією жовчних шляхів, в 1 9 7 4 г. , За пропозицією Б. Х. Лендіга і співавт., Стали об'єднувати терміном обструктивна дитяча холангіопатія. Перелік обструктивних жовтяниць наведено у таблицях 17.1, 17.2, 17.9.

Етіологія і патогенез. За сучасною парадигмі, і внутрішньопечінкових і позапечінкових атрезія жовчовивідних шляхів - результат прогресуючого, деструктивного запального холангіту без або в поєднанні з гепатитом (MacMahon JR et al., 1998). При внутрішньопечінкових атрезія і гіпоплазія жовчних шляхів мова звичайно йде про ІНГ. На жаль, етіологія гігантокле-точного гепатиту не встановлена, збудник не виділений. LPHalamek, DKStevenson (2002) підкреслюють, що ізольованих атрезії желчевиводя-щих шляхів у мертвонароджених не описано. У той же час при перинатальному гепатиті, незважаючи на атрезію або гіпоплазію позапечінкових жовчних шляхів, внутрішньопечінкові все ж представлені, хоча і в зменшеній кількості.

При позапечінкових атрезія жовчних шляхів імовірним збудником вважають реовіруси 3 типу. У деяких дітей виникнення вад розвитку жовчних шляхів обумовлено дією несприятливих неінфекційних факторів на зачаток печінки на 4 - 8 - му тижні внутрішньоутробного життя. Зазвичай у таких дітей є і вади розвитку інших органів (частіше нирок, серця, хребта), а внелеченочние жовчні шляхи відсутні.

А. В. Іванова (Дегтярьова) (1999), обстеживши 1 1 4 московських дітей з неону-тальним холестазом, у 68% діагностувала транзиторний синдром холестазу, у 10,5% - інфекційний гепатит, у 4% - галактоземію, у 9% - атрезія поза-

печінкових жовчних проток, у 2,6% - синдром Алажілля, по 1, 7% - хвороба бейлер і кісту загальної жовчної протоки. Згідно Дж.Хіубі і С.Деу-Хертом (1990), основними причинами стійкого неонатального холестазу є: ідіопатичний гепатит у 35-50% випадків, позапечінкових атрезія жовчних шляхів - 25-30%, цитомегаловірусний гепатит - 3,5%, краснушний або герпетичний гепатит-1%, сифілітичний гепатит -6%, токсичний септичний гепатит - 2%, дефіцит сц-антитрипсину - 7-10%, артеріопеченоч-ная дисплазія (синдром Алажілля) - 5 - 6%, кістофіброз - 1%, галактози- мія-1%.

Частота атрезії і гіпоплазії жовчних шляхів 1: 1 0 0 0 0 - 2 0 0 0 0 новонароджених.

Клінічна картина. Першим проявом атрезії жовчних шляхів є жовтяниця, яку спочатку розглядають як фізіологічну, але при затяжному перебігу починають шукати її причину. У ряду хворих з внепеченочноі атрезією жовчовивідних шляхів виражена жовтяниця з'являється лише на 2 - 3 - й і навіть 4 - 5 тижні життя.

Про обструктивному характері жовтяниці починають думати, коли з'являється другий характерна ознака холестатичного її характеру - постійно або періодично знебарвлені або бідно забарвлений стілець. У перші дні життя або навіть 1 - 2 тижні стілець може бути нормально або майже нормально забарвлений. У деяких дітей глиниста або біле забарвлення стільця з'являється навіть пізніше - на 3 - 4 - му тижні життя. Причини цього не цілком ясні. Жовтяниця за інтенсивністю може бути різною, незважаючи на знебарвлені стілець. Характерним для холестазу є зеленкуватий відтінок жовтяниці через накопичення в крові биливердина. Стеркобіліна в калі немає. Сеча пофарбована інтенсивно, але уробилин в ній відсутня. Печінка збільшується і стає дуже щільною. Збільшується селезінка, з'являються розширення вен передньої черевної стінки (спочатку у верхній половині її), інші ознаки портальної гіпертензії, асцит, погіршується загальний стан. Якщо в перший місяць життя дитина не виглядає дуже хворою, то на другому місяці він погано додає масу тіла, стає малоактивним. Вже через тиждень після появи знебарвленого стільця може виникнути шкірний геморагічний синдром через дефіцит вітамін-К-залежних факторів згортання крові. Поступово розвиваються ознаки дефіцитів жиророзчинних вітамінів А, Е, D, нервово-м'язові розлади, ксантоми на шкірі, а з 4-5-го місяця - і свербіж. У копрограмме типова стеаторея. Для клінічного аналізу крові характерні наростаюча анемія і лейкопенія, може бути і тромбоцитопенія.

При біохімічному дослідженні крові виявляють низький рівень факторів протромбінового комплексу, гіпопротеїнемії, гіпоальбуміне-мию і високі рівні прямого білірубіну, активності лужної фосфату-зи, лейцінамінопептідази, 5-нуклеотидази. Гіперхолестеринемія буває не завжди. Якщо у хворого є вроджений гепатит, в сироватці крові підвищена активність трансаміназ, а також визначається високий рівень а-фето-протеїну. Залежно від характеру обструктивної жовтяниці клінічна картина може мати деякі специфічні риси.

Позапечінкові холестаз характеризується зазвичай тим, що у дитини нормальна маса тіла при народженні, рано розвивається знебарвлення стільця,

і воно носить стійкий характер, печінка - дуже щільна, горбиста. При вну-тріпеченочной атрезії поява жовтяниці може бути в ті ж терміни, що і внепеченочной, але знебарвлені стілець частіше з'являється не з перших днів життя. Набагато повільніше збільшуються розміри печінки, погіршення стану розвивається пізніше. Саме для внутрішньопечінкових атрезії характерний розвиток ксантом на другому році життя. Однак диференціальна діагностика можлива тільки при проведенні додаткових досліджень: УЗД печінки, операційної холангиографии, черезшкірної біопсії печінки та інших.

При синдромі канал'цевой (дуктулярной) гіпоплазії жовчних шляхів (арте-ріопеченочная дисплазія, описана Д. Алажіллем), успадковане за аутосомно-рецесивним типом, є, крім того, інші вади розвитку: серця (частіше гіпоплазія або стеноз легеневої артерії), хребта, нирок та ін Характерно особа трикутної форми з широким і кілька виступаючим лобом, глубокорасположеннимі очними яблуками, гіпертелоризм, прямим носом, маленьким підборіддям з ямкою або неглибоким роздвоєнням. Холестаз часто неповний, мінливий день від дня. При біопсії печінки число междолькових жовчних проток зменшено або вони можуть бути відсутніми, зменшено кількість портальних зон. У зв'язку з невеликою вираженістю фіброзу цироз печінки і портальна гіпертензія не розвиваються (Шерлок Ш., Дулі Дж., 1999). Типові виражена гіперхолестеринемія, свербіж і ли-хенізація шкіри, гепато-і спленомегалія, ознаки мальабсорбції жиру і вітаміну Е, іноді ксантоми. Надалі діти відстають у фізичному, психомоторному і статевому розвитку.

Описано сімейні (спадкові) форми холестазу у дітей перших місяців життя - синдром Мак-Елфреша, коли знебарвлені стілець тримається до 3 - 5 міс, а потім протягом життя ніяких відхилень від норми немає, хвороба бейлер, коли після епізоду холестазу в перші місяці життя надалі розвивається біліарний цироз печінки і форма з рецидивуючим лімфатичних набряком (діагностується на операції з приводу атрезії).

Муковісцидоз. Спадкове захворювання, що передається по аутосомно-рецесивним типом. У неонатальному періоді може маніфестувати у вигляді наступних форм: меконіевий ілеус (10-15% хворих на муковісцидоз), киць-тофіброз печінки (0,5% хворих), затяжний холестаз, кишкова і легенева форми (як правило, останні дві форми клінічно проявляються по закінчення періоду новонароджене ™).

Меконіевий ілеус характеризується симптомами кишкової непрохідності вже з народження блювотою через кілька годин (блювотні маси набувають надалі жовте забарвлення і навіть каловий характер), ознаками зневоднення і далі збільшенням живота, жовтяницею з домінуванням у крові БДГ, перитонітом. На рентгенограмі черевної порожнини (дитина у вертикальному положенні) видно розширені петлі тонкої кишки, тоді як в ободової кишці повітря немає, місце закупорки - зазвичай в 1 0 - 1 5 см від мулі-оцекального утла. Лікування проводять з участю хірурга (докладніше - див гол. XXIII).

Затяжна жовтяниця обструктивного типу при муковісцидозі у новонароджених може бути і при відсутності меконіевого ілеусу або кишкової непрохідності. Гипербилирубинемия змішаного типу обумовлена ??закупоркою жовчних шляхів густий клейкою жовчю. При гістологічному дослідженні печінки виявляють характерні еозинофільні пробки і гіалінові відкладення в міжчасточкових жовчних протоках і стеатороз. Перебіг холестазу характеризується спонтанної ремісії, але можуть виникати розлади з боку кишечника (рясні жирні випорожнення, зригування, блювота або кишкова непрохідність), легень (рецидивуючого характеру). При фіб-рокістозной хвороби печінки жовтяниця розвивається після закінчення неонатально-го періоду.

Діагноз муковісцидозу заснований на виявленні підвищеного виділення альбуміну з меконієм, аналізі родоводів і визначення концентрації хлоридів поту, натрію в нігтях, зниженні активності ферментів підшлункової залози. Діагностично значущим збільшенням концентрації хлоридів у поті вважається їх підйом до 60 ммоль / л, але це розвивається зазвичай вже після закінчення періоду новонародженості. Докладніше див наш підручник Дитячі хвороби (СПб: Питер, 2002).

Поліспленіі-гетеротаксіі синдром, п о д а н н и м L. RHalamek, DKStevenson (2002), в 10-15% випадків асоціюється з атрезією жовчовивідних шляхів і характеризується зворотним розташуванням органів черевної порожнини, маль-ротацією кишечника, множинними косами, центральним розташуванням печінки, часто відсутністю нижньої порожнистої вени і вродженими вадами інших органів (серця, легень, нирок).

Синдром Едвардса (18 трисомія) - див наш підручник Дитячі хвороби (СПб: Питер, 2002).

Порушення обміну жовчних кислот можуть бути причиною 2-5% ідіопатіче-ських холестатичних захворювань печінки у дітей раннього віку (Suchy FJ, 1993). Ш. Шерлок і Дж.Дулі (1999) наводять низку таких синдромів {недостатність Зр-гідрокси-С27-стероіддегідрогенази-ізомерази, недостатність 84 ~ 3-оксостероід-5 $-редуктази, синтез нестійких холенових кислот, порушення перетворення копростановой кислоти в варіновую - копростананацідеміі, синдром Зельвегер), але відзначають, що не завжди при цьому буває виражений зуді

Синдром згущення жовчі може ускладнювати перебіг будь жовтяниці з гіперпродукцією білірубіну, а також тривале парентеральне харчування, яке призводить до порушення ентерогепатогенной циркуляції жовчних кислот з подальшим зменшенням утворення жовчі, її стазу і сладж з утворенням каменів. Характерна ознака - поява знебарвленого стільця у дитини з некон'югованій гіпербілірубінемією і підвищення рівня БДГ більше 25 мкмоль. Холестаз рідко буває повним і тривалим. Звичайно через 1 - 4 дні він зникає або спонтанно, або під впливом терапії (дуоденальне зондування, в тому числі сліпе, фізіотерапія, холекинетики). Провокуючими факторами можуть бути зневоднення, призначення фуросеміду, макролідів, анаболічних гормонів.

Діагноз заснований на сукупності анамнестичних, клінічних та лабораторних обстежень (табл. 17.3, 17.10).

Алгоритм диференціальної діагностики холестазу у новонароджених представлений у схемі 17.1 (Іванова-Дегтярьова А.В., 1999).

Таблиця 17.10

Рекомендований обсяг обстеження новонароджених з прямою гіпербілірубінемією

(Halamek L. P. , Stevenson DK, 2002)

Тести, що дозволяють оцінювати функціональний стан печінки:

Рівень у сироватці крові білірубіну та його фракцій, загального білка і його фракцій.

Активність трансаміназ (ACT, А Л Т О, лужної фосфатази і ?-глютамілтранс-феразим - ГГТ).

Рівень холестерину.

Рівні жовчних кислот у сироватці крові та сечі (якщо можливо).

Зміст арантітріпсіна.

Сканування печінки (з технецій-99).

Зміст а-фетопротеїну.

Гематологічні тести:

Повний клінічний аналіз крові та лейкоцитарної формули.

Підрахунок кількості тромбоцитів і ретикулоцитів.

Визначення протромбінового часу і парціального тромбопластинового часу.

Прямий тест Кумбса.

Активність G6PD (глюкозо-6-фосфатдегідрогенази) еритроцитів дитини.

Тести на виявлення інфекційних захворювань:

Рівень IgM у пуповинній крові.

Імунологічні і ПЛР-тести на виявлення краснухи, цитомегалії, герпес-вірусів, токсоплазмозу (ВУІ) у матері і дитини.

HBgAg і антитіла до НВ у матері і дитини.

  Вірусні культури з носа, носоглотки, крові, стільця, сечі і цереброспінальної рідини.

Дослідження сечі:

Загальний аналіз сечі, включаючи визначення білка і редуцирующих речовин.

Посів сечі.

Визначення рівня білірубіну та уробіліногену.

Амінокислотний скринінг.

Біопсія печінки:

Світлова мікроскопія.

Оцінка активності специфічних ензимів (якщо необхідно).

Ультразвукове і рентгенологічне дослідження печінки (якщо необхідно).

Додаткові специфічні ферментні та інші тести в залежності від наявності підозр на ту чи іншу спадкову аномалію обміну речовин.

Додамо лише, що при ряді позапечінкових порушень прохідності жовчних шляхів жовчний міхур, звичайно ж, візуалізується (кісти жовчної протоки, його стеноз, холедохолітіаз, жовчні пробки).