Причини відмови від проведення тромболітичної терапії

Основні причини відмови від проведення тромболітичної терапії:

- Відсутність тромболітичних засобів;

- Пізнє звернення за медичною допомогою;

- Відсутність чітких змін на ЕКГ;

- Наявність протипоказань.

Перераховані причини відмови від проведення тромболітичної терапії не завжди виявляються безперечними, тому їх слід розглянути детальніше.

Так, відсутність лікарських препаратів зазвичай пояснюють їхньою високою вартістю. Не торкаючись моральну сторону питання, зауважимо, що ціна стрептокінази звичайно нижче вартості лікування ускладнень, які можна було б запобігти за її допомогою.

Втрата часу для проведення тромболітичної терапії на перевірку нерідко виявляється пов'язана не стільки з несвоевре менним зверненням хворого, скільки із затримками в наданні медичної допомоги, діагностичними, тактичними і деон-тологических помилками.

Список протипоказань до застосування стрептокінази іноді необгрунтовано розширюють.

Слід чітко розуміти, що необгрунтована відмова від проведення тромболітичної терапії позбавляє хворого одного

з найефективніших способів лікування інфаркту міокарда. Тому до вирішення питання про застосування або незастосування тромболітичних засобів слід підходити з особливою відповідальністю!

Реперфузійні аритмії - найчастіше ускладнення тромболітичної терапії та одночасно непряме свідчення відновлення коронарного кровотоку - наголошуються у 20-60% хворих. Найчастіше зустрічаються прискорений ідіовентріку-лярні ритм, шлуночкові екстрасистоли, пароксизми нестійкої шлуночкової тахікардії, минуща АВ-блокада, фібриляція шлуночків. Лікування аритмій здійснюється за тими ж принципами, що і терапія відповідних порушень ритму і провідності, не пов'язаних з реперфузією.

Феномен "оглушеного міокарда" '- порушення скорочувальної функцій серця після відновлення кровотоку в інфаркт-залежної артерії - проявляється ознаками гострої застійної серцевої недостатності.

Реокклюзіі коронарної артерії спостерігається в 15-20% випадків і часто протікає безсимптомно. У деяких хворих реокклюзіі проявляється відновленням ангінозного болю та погіршенням гемодинаміки. Для лікування цього ускладнення використовують внутрішньовенне крапельне введення нітрогліцерину, призначають гепарин та ацетилсаліцилову кислоту.

Кровотечі. Найчастіше кровотечі відзначаються з місць пункції вен, і для надання допомоги при цьому ускладненні досить накласти пов'язку, що давить, не припиняючи введення тромболітичні препарати. Безумовно, слід уникати пункції великих (особливо неспадающій) судин, введення електродів і подібних процедур. Менш ніж в 1% випадків розвиваються значні кровотечі.

В якості інгібітора фібринолізу внутрішньовенно вводять 100 мл 5% розчину амінокапронової кислоти. При необхідності препарат можна призначити повторно внутрішньовенно або всередину по 1 г / год протягом найближчих 3-5 ч.

При важкому кровотечі зі значним зниженням рівня фібриногену внутрішньовенно вводять кріопреципітат (містить фібриноген і фактор VIII), свіжозаморожену плазми му. При різкому зниженні гематокритного числа або кількості тромбоцитів переливають тромбоцитарної масу і кров.

Артеріальна гіпотензія зазвичай коригується зниженням швидкості введення тромболітика. Якщо цього недостатньо, то введення тромболітичної препарату слід припинити і підвести нижні кінцівки пацієнта на 20 °. У важких випадках показано проведення іпфузіонной терапії. При брадикар-дії внутрішньовенно вводять 1 мг атропіну. При завзятій артеріальної гіпотензії необхідно переконатися, що вона не пов'язана з кровотечею]

Алергічні реакції вимагають негайного припинення введення тромболітика і, залежно від клінічних проявів, призначення аптігістамінних препаратів, глюкокорті-коідних гормонів, бронхолітиків, а при розвитку анафілактичного шоку - адреналіну.

Геморагічний інсульт зустрічається при використанні стреп-токінази менш ніж в 0,2% випадків, зазвичай у пацієнтів старечого віку з неконтрольованою артеріальною гіпертензією та обтяженим неврологічному анамнезом. Хворим даної категорії тромболітична терапія протипоказана. Частота розвитку геморагічного інсульту збільшується при призначенні тромболітичних засобів у поєднанні з гепарином (табл. 6.3. При виникненні геморагічного інсульту його лікування проводиться так само, як і без проведення тромболітичної терапії.

Частота побічних реакцій при введенні основних тромболітичні коштів підсумовані в табл. 6.3.

Таким чином, тромболітична терапія істотно покращує результати лікування крупноочагового інфаркту міо карда або гострого коронарного синдрому, що протікає з підйомом сегмента ST. Позитивний вплив тромболітичної терапії сильно залежить від терміну її проведення. У всіх випадках, коли тромболітична терапія показана, вона повинна проводитися негайно вже на догоспітальному етапі. Ефективність лікування стрептокіназою підвищується при призначенні ацетилсаліцилової кислоти, але не гепарину.

Гепарин. Якщо тромболітична терапія не проводилася, гепарин у поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою слід використовувати з перших годин інфаркту міокарда. Особливо показаний гепарин при субендокардіальному інфаркті міокарда, а також при підвищеному ризику розвитку тромботичних ос ложненіем (у літніх пацієнтів, при серцевій недостатності, мерехтінні передсердь, тромбоемболіях в минулому і пр.).

Призначення гепарину, як виявлено в дослідженні LATE, достовірно знижує 35-добову смертність з 12,9 до 8,7%. Застосування на догоспітальному етапі 5000 ОД гепарину в поєднанні з ацетилсаліциловою кислотою в порівнянні з прийомом тільки ацетилсаліцилової кислоти значно (з 8,8 до 24,4%) збільшує частоту прохідності інфарктсвязашюй артерії [Buszman P. і співавт., 1995]. При застосуванні високих доз гепарину частота прохідності інфарктсвязанной артерії через 90 хв склала 64%, а у хворих, яким гепарин вводили протягом перших 2 год захворювання, - 84% [Verhengt F. і співавт., 1995].

Спочатку внутрішньовенно струйно вводять 5000 ОД гепарину, потім переходять на внутрішньовенне крапельне вливання препарату зі швидкістю 1000 ОД / ч. Швидкість інфузії препарату рекомендують підбирати таким чином, щоб протягом перших 2-3 діб підтримувати АЧТВ на рівні, в 1,5-2 рази перевищує вихідний.

Після стабілізації стану гепарин призначають по 5000-10 000 ОД через 6 год підшкірно протягом 5-6 днів.

Відзначено, що у жінок похилого віку терапія гепарином частіше викликає кровотечі і її слід проводити більш обережно [Alpert J., Fransis G., 1993].

Ацетилсаліцилова кислота (аспірин) як прямий антіагре-Гант показана з перших годин інфаркту міокарда незалежно від того, проводилася тромболітична терапія чи ні.

Як виявлено в багатоцентровому дослідженні ISIS-2, при лікуванні ацетилсаліциловою кислотою 35-добова серцево-со судистую летальність в середньому знижується на 23%, при лікуванні стрептокіназою - на 25%, а при спільному застосуванні стреп-токінази і ацетилсаліцилової кислоти - на 42% .

Починати лікування слід якомога раніше, першу дозу ацетилсаліцилової кислоти (250-325 мг) рекомендують розжувати. Надалі дози препарату можуть бути істотно знижені (125 мг / добу).