Головна/Лікування хвороб/Опіки


У проведенні інфузійної терапії потребують постраждалі із загальною площею опіку від 15% поверхні тіла і з глибокими (ШБ-IV ст.) Опіками на площі від 10%. Як показує досвід, це приблизно той рівень травми, при якому організму не завжди вдається локалізувати пошкодження за допомогою місцевих компенсаторних реакцій і розвивається загальний інтегральний відповідь з переходом на новий енергетичний рівень функціонування.

Незважаючи на значні індивідуальні відмінності в кожного постраждалого, лікування їх повинно підпорядковуватися загальним принципам. Одним з таких принципів має стати принцип нативної терапії. У тяжелообожженних він має на увазі переважне використання препаратів, які є аналогами природних метаболітів людського організму.

Наступним обов'язковим правилом для лікування тяжелообожженних має стати правило трьох катетерів. Для постійного спостереження за основними показниками гемодинаміки і розвантаження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту безпосередньо при вступі потерпілого в стаціонар необхідно встановити катетер в магістральну вену, сечовий катетер і назогастральний зонд. Після цих маніпуляцій починається інфузійна терапія, що проводиться по строго обов'язковим до виконання правил:

Постійний моніторинг гетирех головних показників гемодинаміки - артеріального тиску, пульсу, центрального венозного тиску, діурезу. Необхідно підтримувати ці показники на наступному рівні: АТ 95-130 мм рт. ст. (Систолічний), ЦВТ - 40 - 60 мм вод. ст., діурез (без стимуляції) - не менше 50 мл / год, ЧСС - 100-120 за хв. Відновлення ОЦК повинно проводитися в максимально короткі терміни, для чого з моменту вступу необхідно виробляти струминне внутрішньовенне введення рідини до досягнення позитивних значень ЦВТ. Враховуючи гено-і стенотіпіческіе особливості відповідної реакції на травму кожного конкретного потерпілого, а також індивідуальні особливості метаболічного статусу до травми, лікування постраждалих в шоці повинно бути строго індивідуальним і має коригувати порушення об'єму циркулюючої крові [Shoemaker W. С, 1987]. У зв'язку з цим дуже важливо переорієнтування зі схем і формул для лікування обпалених в гострому періоді на сувору індивідуалізацію терапії. При відносно слабкою оснащеності вітчизняних опікових центрів апаратурою для моніторингу ОЦК та транспорту кисню, оптимальним варіантом оцінки цих найважливіших для характеристики шокового процесу показників має стати постійне спостереження за АТ, ЦВТ, пульсом і погодинним діурезом в поєднанні з визначенням рівня тканинної гіпоксії. Однак, як показує досвід успішного лікування постраждалих в шоці, провідним напрямком залишається корекція об'ємних розладів в результаті динамічного спостереження за чотирма головними показниками гемодинаміки.

Оптимальним варіантом інфузійної терапії, враховуючи особливості патогенезу цього періоду, в перші 8 годин після травми слід вважати бесколлоідную схему. Найбільш фізіологічно використання в цьому періоді лактату Рінгера (лактасола) та антиген-поксантов (розчинів, що містять малат, фумарат, сукцинат) приблизно в рівних співвідношеннях, а також 5% розчину глюкози в поєднанні з розчинами 5-атомних Сахаров (ксиліту, рибози) в співвідношенні 1:3. Обсяг вводяться розчинів Сахаров повинен складати приблизно 25% від загального обсягу інфузійної терапії. При відсутності зазначених препаратів можна використовувати розчин Рінгера, 0,9% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози. Однак при цьому варіанті лікування загальний обсяг переливаємо розчинів може збільшуватися через їх низьку біологічну активність. До 8-12-ї години після травми при адекватної інфузійної терапії показники кислотно-основного стану нормалізуються, у зв'язку з чим лактасол бажано замінити на індиферентний в плані впливу на КОС препарат, наприклад, розчин Рінгера або фізіологічний розчин. Крім того, у цьому періоді шоку виникає необхідність відновлення дренажної функції інтерсті-ція та виведення з нього значних кількостей рідини з розчиненими в ній метаболітами. Враховуючи, що починаючи з 8-ої години після опіку відбувається зниження судинної проникності, до цього часу слід включати в терапію нативні колоїди. Оптимальним співвідношенням між колоїдами і бесколлоіднимі розчинами є співвідношення 1:4, тобто на 1 л переливаємо розчинів 250 мл повинно припадати на нативні колоїди (плазма, 5% розчин альбуміну) [Тарасенко М. Ю., 1994]. Підвищення онкотичного тиску в судинному руслі призводить до повторної дегідратації міжклітинного простору з поступовим відновленням його дренажної функції і поліпшенням трофіки тканин. Хорошим дією володіє нативна плазма в поєднанні з 5% розчином альбуміну. Для посилення ефекту дегідратації інтерстицію можна використовувати маніт, який одночасно має властивості антиоксиданту і здатний стимулювати лім-фоток. Не слід захоплюватися призначенням плазмозамінників. Як показує досвід лікування тяжелообожженних в шоці, слід обмежити внутрішньовенне введення штучних плазмозамінників 500-800 мл / добу., А при можливості відмовитися від їх застосування. Незважаючи на зміну якісного складу препаратів, що вводяться, загальний підхід до лікування залишається колишнім - відновлення ОЦК під динамічним контролем основних показників гемодинаміки та рівня гіпоксії тканин. Таке лікування повинно продовжуватися до виведення постраждалого із шоку. При правильному лікуванні гострого періоду опікової хвороби загальний об'єм рідини, введеної в перші 8 годин після опіку, повинен приблизно відповідати обсягу перелитої рідини за наступні 16 год першої доби.

При розвитку явищ декомпенсації сердегно-судинної системи необхідно за допомогою засобів інотропної підтримки (дофамін, добутрекс або їх аналоги), а також нитропрепаратов створити нормальні умови для проведення в повному обсязі інфузійно-трансфузійної терапії для якнайшвидшого відновлення ОЦК та ліквідації системної гіпоксії.

Інфузійна терапія може доповнюватися ентеральним введенням рідин при відсутності у постраждалих диспепсичних явищ. При цьому необхідно враховувати, що введення всередину великої кількості рідини, що не містить електролітів, небажано в зв'язку з можливістю розвитку електролітних порушень. При наявності у потерпілого назогастрального зонда, в перші 12 години після травми його краще використовувати для розвантаження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Як правило, при успішному лікуванні шоку, відновлення всмоктуючої здатності кишок відбувається до 12-ї години з моменту травми, у зв'язку з чим відкривається можливість не тільки для проведення пероральної водної терапії, але й зондового харчування.

Строго певна позиція повинна бути зайнята при корекції кислотно-основного стану (КОС). Помірний ацидоз призводить до зрушення кривої дисоціації оксигемоглобіну таким чином, що спорідненість гемоглобіну до кисню зменшується. Це пов'язано з тим, що підвищення концентрації Н + сприяє взаємодії гемоглобіну з 2,3-дифосфоглицерата (2,3 ДФГ) і зменшує спорідненість гемоглобіну до кисню. У результаті подібної реакції кров краще віддає кисень периферичним тканинам, що покращує їх оксигенацію. При зсуві КОС в область нормальних значень або алкалозу спорідненість гемоглобіну до кисню підвищується, що призводить до посилення тканинної гіпоксії [Галі-нок В. А., Діккер В. Е., 1985]. Таким чином, в перші години після травми бажано не домагатися штучної швидкої нормалізації КОС, щоб не ліквідувати захисну реакцію організму. У цей період необхідно підтримувати значення рН, відповідні компенсованого метаболічного ацидозу. Корекція КОС розчином бікарбонату натрію повинна проводитися тільки при значеннях рН менше 7,2. В інших випадках достатньо адекватної інфузійної терапії для усунення гіповолемії і швидкої нормалізації функції нирок (включення ниркового буфера), тобто створення організму умов для саморегуляції КОС.