Розшарування аорти

Розшарування аорти - це небезпечний для життя стан, при якому кров проробляє канал в медій аорти, відщеплюючи (або відшаровуючись) інтиму від адвентиції на ділянках судини різної протяжності.

ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І КЛАСИФІКАЦІЯ

Вважається, що розшарування аорти виникає при розриві інтиму, при якому кров з просвіту судини під дією системного тиску потрапляє в медію і поширюється вздовж м'язового шару. В якості ще однієї загальноприйнятої причини розшарування аорти розглядають розрив vasa vasorum з крововиливом в медію з утворенням внутрішньостінної гематоми, яка потім проривається в інтим і просвіт судини.

До розшарування аорти привертає будь-який стан, що порушує цілісність еластичних або м'язових компонентів шару медії. Причиною цього може стати хронічна артеріальна гіпертензія, старіння, та / або кістозна дегенерація медії (характерна особливість ряду спадкових захворювань). Крім того, розшарування аорти може бути викликано крововиливом в аорту в результаті травми (наприклад, при тупій травмі грудей, випадкового пошкодження при проведенні внутрішньоартеріальній катетеризації або операції на серці).

Розшарування аорти найбільш характерно для хворих шістдесяти-сімдесяти років і частіше зустрічається у чоловіків. Більш ніж у двох третин хворих є артеріальна гіпертензія.

Розшарування найчастіше зачіпає висхідну грудну аорту (65%) і спадну грудну аорту (20%), тоді як дуга аорти (10%) і сегменти черевної аорти (5%) уражаються рідше.

Залежно від локалізації та ступеня вираженості розрізняють два типи (А і Б) розшарування аорти (мал. 15.3). До типу А, або проксимальному розшаруванню, відносять розшарування висхідної аорти. Вони можуть обмежуватися висхідною аортою або розповсюджуватися на дугу і спадні ділянки судини. Розшарування типу Б, або дистальні, не зачіпають висхідну аорту або її дугу і обмежуються низхідною грудною та черевною аортою. Різниця між двома типами вельми важлива, оскільки стратегія лікування та прогноз залежать від локалізації ураження. Поразка проксимальних ділянок аорти більш небезпечно для життя через їх можливе розширення в бік коронарних судин і дуги аорти, до структур, що підтримують аортальний клапан, або в перикардіальній простір. Приблизно дві третини випадків розшарування відносяться до типу А, і одна третина - до типу Б.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ДІАГНОСТИКА

Найбільш поширеним симптомом розшарування аорти є раптовий гострий біль з відчуттям розриву або розтину в передній частині грудної клітини (типово для розшарувань типу А) або між лопатками (при розшаруванні типу Б). У класичних випадках цей біль рухається слідом за розшаруванням аорти. Інші симптоми обумовлені важкими ускладненнями, які розвиваються в процесі розшарування або пізніше (таблиця 15.2): 1) прорив адвентиції на будь-якій ділянці аорти (часто в ліву плевральну порожнину або перикард), 2) оклюзія основних гілок аорти, обумовлена внутрішньосудинним просуванням гематоми, яка здавлює просвіт судини і може призвести до інфаркту міокарда (якщо вражена коронарна артерія), мозкового інсульту (якщо порушена сонна артерія) або втрати пульсу на кінцівки, або 3) розширення гирла аорти з розривом апарату, що підтримує аортальний клапан, що викличе аортальну недостатність.

В результаті розвивається цілий ряд симптомів. Часто виявляють артеріальну гіпертензію, яка або є причиною, що обумовила розшарування аорти, або результатом реакції симпатичної нервової системи на різкий біль. Разом з тим, якщо при розшаруванні сталася оклюзія однієї з підключичних артерій, відзначається різниця у рівні систолічного артеріального тиску на двох руках. Залучення сонних артерій супроводжується неврологічними розладами. Якщо розшарування за типом А призводить до аортальної регургітації, при аускультації прослуховується ранній діастолічний шум. Витікання крові в перикардіальну сумку при розшаруванні за типом А супроводжується ознаками тампонади серця.

З діагностикою розшарування аорти не можна зволікати, оскільки можуть розвинутися важкі ускладнення або наступити швидка смерть. Серед методів, що дозволяють підтвердити діагноз шляхом візуалізації, найбільш ефективними вважаються черезстравохідна ехокардіографія, магнітно-резонансна томографія і ангіографія з контрастом. У багатьох лікувальних установах черезстравохідна ехокардіографія проводиться в якості початкового діагностичного тесту, що обумовлено доступністю, високою чутливістю і специфічністю і помірною вартістю цього методу.

ЛІКУВАННЯ

Заходи з невідкладної терапії спрямовані на зниження систолічного артеріального тиску і ослаблення сили скорочення лівого шлуночка для того, щоб зменшити силу (напругу) зсуву, що впливає на стінку аорти. З медикаментозних засобів, які доцільно призначати в такій ситуації, слід назвати р-блокатори (для зменшення сили серцевих скорочень, ЧСС і зниження артеріального тиску) і вазодилататори, такі як нітропрусид натрію (для швидкого зниження артеріального тиску). Показано, що при проксимальних розшаруваннях (тип А) хірургічна корекція, проведена на ранній стадії, покращує прогноз захворювання в порівнянні з консервативною терапією. Хірургічне лікування включає в себе усунення розриву інтиму шляхом зшивання країв помилкового каналу і при необхідності, установку синтетичного протеза ділянки аорти.

На відміну від цього, хворі з неускладненими розшаруваннями аорти типу Б з самого початку отримують лише активну медикаментозну терапію; хірургічне втручання на ранніх етапах захворювання не приводить до поліпшення прогнозу у таких хворих у порівнянні з лікарською терапією. Однак цим хворим проводять хірургічне лікування, якщо є клінічні ознаки збільшення розшарування, що охоплює основні гілки аорти, загроза розриву або безперервний біль.