Цитологічні зміни

Падіння рівня кисню в міокарді при гострій оклюзії судини призводить до швидкого переходу від аеробного до анаеробного обміну, гли-колітіческім. Оскільки окислення жирів і продуктів гліколізу в мітохондріях стає неможливим, синтез макроергічних фосфатів різко знижується, а анаеробний гліколіз веде до накопичення лакта-та. Зниження рН зумовлює зменшення податливості і скоротливості міокарда вже через 2 хвилини після оклюзії судини. При відсутності лікування через 20 хвилин розвивається необоротне пошкодження клітин, що виявляється набуханням мітохондрій, крайовим розташуванням ядерного хроматину, дефектами мембрани і виснаженням запасів глікогену.

Протягом декількох хвилин вміст АТФ в клітці падає, тому що його продукція в результаті гліколізу далеко не забезпечує потреби в ньому. Недолік АТФ пригнічує активність трансмембранний Иа + / К. +-АТФази, в результаті чого підвищуються рівні внутрішньоклітинного Na + і позаклітинного К +. Підвищення Na + посилює набряк клітини.

Дефекти мембрани і підвищення позаклітинного К + призводять до зміни трансмембранного потенціалу, створюючи умови для виникнення фатальних аритмій.

Під час ішемії всередині клітини в результаті ряду причин накопичується Са + +; до цих причин відносяться: 1) активація Na + / Са + +-іонообмін-ного насоса внаслідок підвищення концентрації Na + всередині клітини, 2) просочування Са + + з саркоплазматичного ретикулума в цитозоль і 3) зміни в роботі потенціалзалежних Са + +-каналів і Са + +-АТФази. Внаслідок прогресуючої деструкції клітинної мембрани Са + +, що надходить з екстрацелюлярного простору, не може бути видалений нормальними енергозалежними механізмами, що відображає перехід від оборотного до незворотного пошкодження клітин. Висока внутрішньоклітинна концентрація іонів Са + + вважається єдиним кінцевим механізмом, що призводить до деструкції клітин міокарда ліпази і протеазами.

Важкі дефекти клітинних мембран виникають внаслідок нестачі макроергічних фосфатів, втрати ендогенних антиоксидантів та продукції вільних радикалів нейтрофілами. Протеолітичні ферменти, просочуються з некротизованих міоцитів, пошкоджують сусідній міокард; деякі макромолекули, що потрапляють в кровотік, є діагностичними маркерами гострого інфаркту (див. нижче).

Р 7.5. Патоморфологічні зміни при гострому інфаркті міокарда. А. На ранніх стадіях - хвилястість міофібрил і набряк, ділянка життєздатного міокарда в лівому нижньому кутку. Б. Коагуляційний некроз і нейтрофільна інфільтрація. В. Некротизовані ми-оціти видаляються фагоцитами (7-10 днів), ділянка життєздатного міокарда в лівому нижньому кутку. Г. Грануляційна тканина з початковим відкладенням колагену, формуються нові капіляри (показані стрілками). Д. Пізні зміни - фіброзний рубець. (Відтворено з дозволу з: Schoen FJ. Interventional and Surgical Cardiovascular Pathology - Clinical Correlations and Basic Principles. Philadelphia: WB Saunders, 1989:67)

Протягом 4-12 годин, по. міру зростання проникності судин під дією медіаторів запалення та підвищення онкотичного тиску в інтерстиції (внаслідок просочування туди внутрішньоклітинних білків), розвивається набряк міокарда. Найбільш раннім гістологічним зміною, характерними для незворотного пошкодження, є хвилястість міофібрил, яка виникає в результаті інтерстиціального набряку і розтягування в різні боки кардіоміоцитів під дією скорочень навколишнього міокарда (рис. 7.5). По краю інфарктної зони часто видно пояски скорочення: скоротилися і консолідовані саркомеров виглядають як яскраві еозинофільні смужки.

Приблизно через 4 години починається запальний відповідь на пошкодження, що включає інфільтрацію нейтрофілами, продукують токсичні вільні радикали, що збільшують пошкодження тканини. Через 18-24 години при світловій мікроскопії видно такі ознаки коагуляційних-ного некрозу, як каріопікноз і слабо виражена еозинофілія цитоплазми. Ці ранні зміни представлені на рис. 7.5 та в таблиці 7.2.