Транзиторна втрата початкової маси тіла

Виникає головним чином унаслідок голодування (дефіцит молока і води) в перші дні життя.

Середня маса тіла при народженні у здорових доношених хлопчиків близько 3500-3600 г, а у дівчаток - 3200-3300 г (при довжині тіла 48-52 см), у 8-10% дітей вона нижче 2800 г, а у 20-25% - понад 3500 г і у 4 - 6% - понад 4000 Надмірно великим вважається дитина, що має масу при народженні більше 4500 Народження гігантських дітей (маса тіла 5000 г і більше) спостерігається рідко - 0,05-0,1%.

Незалежно від маси тіла при народженні в перші дні життя у дитини спостерігається її втрата. Максимальний спад початкової маси тіла (МУМТ) зазвичай спостерігається на 3 - 4 - й, рідше на 5 - й день. Висловлюють МУМТ у відсотках по відношенню до маси при народженні при благополучному перебігу вагітності і пологів; в оптимальних умовах вигодовування та виходжування у здорових доношених новонароджених МУМТ, як правило, не перевищує 6%.

Факторами, що сприяють великим величинам МУМТ, є: недоношеність, велика маса тіла при народженні, затяжні пологи, пологова травма та ін, гипогалактия у матері, висока температура і недостатня вологість повітря в палаті новонароджених (кувезі), великі втрати тепла дитиною (неправильне розташування кувез у холодній (вуличної) стіни та ін.) Не завжди при МУМТ більше 6% можна встановити її причину. Ймовірно, новонароджені з індивідуально великою кількістю води при народженні можуть мати більший ступінь МУМТ, тому допустимими коливаннями вважають 3 - 1 0%. М У М Т, більші, ніж 1 0%, у доношеної свідчать про захворювання або про порушення в виходжуванні дитини. Менші величини МУМТ зазвичай бувають у дівчаток, дітей з гормональним кризом (у порівнянні з тими, у кого не було його клінічних проявів), у народилися при повторних пологах, прикладених до грудей матері в перші 2 години життя, що знаходяться на режимі вільного пиття.

Патогенез втрати початкової маси тіла в основному пов'язують із зневодненням, втратою води perspiratio insensibilis (невідчутні втрати води з диханням, потім). Загальновизнано, що 70-75% МУМТ - втрати води саме таким шляхом. З цієї втрати близько 20-25% припадає на виділення з потом. Вважається, що у здорових доношених новонароджених можна виділити 3 щаблі МУМТ (відповідно і 3 ступеня гіпогідратація).

Перша ступінь (МУМТ менше 6%) - клінічних ознак ексикозу немає, за винятком деякої жадібності смоктання і іноді занепокоєння, але лабораторні дані свідчать про внутрішньоклітинної гіпогідратація (збільшення концентрації натрію в плазмі, калію - в еритроцитах, високі величини калій-азотного коефіцієнта сечі) .

Другий ступінь (М У М Т 6 - 1 0%) - клінічні ознаки м о г у т о т з у т з т в о-вать, або спостерігаються спрага, яскравість слизових при деякій блідості шкіри, повільне расправление шкірної складки, тахікардія , задишка, неспокій, дратівливий крик; лабораторно виявляють чіткі ознаки внутрішньоклітинної гіпогідратація і позаклітинного зневоднення (підвищення гематокритного числа, загального білка сироватки крові, тенденція до олігурії і підвищення відносної щільності сечі в порівнянні з дітьми з першим ступенем МУМТ).

Третя ступінь (МУМТ більше 1 0%) - спрага, виражена сухість слизових оболонок і шкірних покривів, повільне расправление шкірної складки, западаючий джерельце, тахікардія, задишка, нерідко гіпертермія, тремор і рухове занепокоєння, але іноді адинамія, арефлексія, глухі тони серця, мармуровість шкіри, акроціаноз; лабораторно діагностують виражені ознаки як внутрішньоклітинної, так і позаклітинної гіпогідратація: ги-пернатріемія вище 1 6 0 ммоль / л, гемоконцентрації (гематокритное число 0,7; загальний білок плазми - 74 г / л), олігурія (діурез 3 - 5 мл / кг / сут.) і підвищення відносної щільності сечі в день до 1, 0 1 8 - 1, 0 2 0 (при першого та другого ступеня відповідно - 1,006-1,010).

Профілактика гіпогідратація третього ступеня при транзиторною убутку початкової маси тіла полягає в заходах щодо раціональної організації догляду за новонародженими: раннє прикладання дітей до грудей, температурний режим, який не допускає перегрівання дитини. Вважається, що при добовій втраті маси тіла більше 3,5-4,0%, перегріванні дитини, появі клінічних та / або лабораторних ознак зневоднення, поліцитемії, гіпоглікемії доцільно допоювати дитини між годуваннями або 5% розчином глюкози, або 5% розчином глюкози навпіл з розчином Рінгера. Подробиці - в гл. IX. На кожен градус підвищення температури повітря в палаті більше 25 ° С доношеному дитині зазвичай дають додатково до молока рідину в кількості 5 - 6 мл / кг / сут.

Відновлення маси тіла при народженні після транзиторної її убутку зазвичай наступає до 6 - 7 - м у дня життя у 7 5 - 8 0% новонароджених, до 1 0 - м у дню - у всіх здорових дітей. Недоношені III-IV ступеня і новонароджені з великої або гігантської масою тіла при народженні, хворі діти повільніше відновлюють втрату початкової маси тіла. Доцільний відхід - оптимальний тепловий режим, своєчасне виявлення та раціональна тактика при гіпогалактії, раннє прикладання до грудей - основні фактори, які сприяють ранньому відновленню МУМТ.

Транзиторне порушення теплового балансу. Виникає у новонароджених внаслідок, з одного боку, недосконалості процесів теплорегуляції, з іншого - підвищення або пониження температури навколишнього середовища, неадекватного адаптивним можливостям дитини (новонароджені легко перегріваються і охолоджуються при неоптимальних для них зовнішніх умовах).

Основними особливостями процесу теплорегуляції у новонароджених є: 1) більш висока тепловіддача по відношенню до теплопродукції, 2) різко обмежена здатність збільшувати тепловіддачу при перегріванні або здатність збільшувати теплопродукцию у відповідь на охолодження, 3) нездатність давати типову гарячкову реакцію (тобто перебудовувати теплової гомеостаз так, як це зазначається при лихоманці у дорослих) через нечутливості мозку до лейкоцитарному пірогенів (ПГЕ) і великої концентрації в крові аргінін-вазопресину, що знижує температуру тіла.

Підвищена тепловіддача новонароджених обумовлена ??в 3 рази більшими питомими величинами поверхні тіла на 1 кг маси тіла (у дорослих - 0,023 м2/кг, у доношених новонароджених - 0,065 м2/кг), а також в 2 рази більшими величинами хвилинного обсягу дихання при перерахунку на 1 кг маси тіла. Звідси втрати тепла у новонароджених конвекцією, радіацією і випаровуванням при перерахунку на 1 кг маси тіла набагато більші, ніж у дорослих. Збільшення теплопродукції у новонароджених при охолодженні можливо за рахунок активації обміну речовин при відсутності або різко зниженою здібності збільшити її за рахунок підвищення м'язової активності (скорочувального термогенеза). У перші 10-15 хв життя знижені резерви теплопродукції, тому що навіть у здорових доношених дітей у цей час зберігається гіпоксемія, кілька наростає ацидоз і збільшується РСО2 в крові, що обмежує можливість активації швидкості обміну речовин. Здатність збільшувати теплопродукцию при охолодженні зростає до величин, характерних для кінця неонатального періоду і більш старших дітей, лише через кілька годин після народження.

Основним резервом теплової енергії для теплопродукції новонародженого є бура жирова тканина (забезпечує 90% потреб у тепловій енергії), що становить 6 - 8% маси тіла у доношеного новонародженого (у глибоконедоношені - 1% маси тіла і менше), що локалізується глибоко всередині тіл а - в області шиї, між щелепами, уздовж хребта в середостінні, в черевній порожнині навколо нирок, наднирників. У зв'язку з цим резерви теплопродукції у недоношених в порівнянні з доношеними дітьми істотно нижче, і вони потребують відразу ж після народження в набагато більш активної температурної захисту. Близько 1 0% потреб новонародженого в тепловій енергії забезпечується глікогенолізу. Запаси глікогену у плода найбільші після 3 2 - 3 4 - го тижня вагітності, і глибоконедоношені їх позбавлені, що також привертає їх (в порівнянні з доношеними дітьми) як до більш вираженої фізіологічної гіпотермії після народження, так і до гіпоглікемії.

Транзиторна гіпотермія - зниження температури тіла. При народженні температура о к р у ж а ю щ е і дитини середовища знижується на 1 2 - 1 5 ° С. Це призводить до того, що в перші 30 хвилин після народження температура шкірних покривів кінцівок може знижуватися на 0,3 ° С в 1 хв, а в прямій кишці - на 0, ГС, тобто на шкірі живота температура близько 3 5, 5 - 3 5, 8 "С (при температурі повітря в пологовому залі 2 2 - 2 3 ° С). Далі відбувається підйом температури тіла, і до 5 - 6 год життя у с т а-встановлюються Теплокровність. Температура в прямій кишці при народженні відображає не тільки внутрішньоматкову температуру, але і активність компенсаторно-пристосувальних реакцій, метаболічних процесів в організмі дитини. Відомо, що у дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, проведеного до початку родової діяльності, температура в прямій кишці нижче, а в немовлят з гострою інтранатальної гіпоксією вище (38 ° С і більше), ніж у дітей, що з'явилися на світ в результаті спонтанних неускладнених пологів. Пізніше відновлення зниженою після народження температури тіла також вказує на недостатню активність компенсаторно-пристосувальних реакцій дитини.

Зниження температури в прямій кишці спостерігається у всіх дітей після народження. У недоношених дітей, дітей з асфіксією, що ускладнилася крововиливом в мозок, а також при патологічному ацидозі, особливо дихальному, зниження температури тіла може бути більш різким. Показано, що у оголеного мокрого дитини, яка народилася в асфіксії, вміщеного на відкритому столі при температурі повітря в кімнаті 25 ° С, температура шкіри на кінцівках через 5 хв знижується на 4 ° С, а температура внутрішніх органів - на 2 ° С через 30 хв .

Сучасні дослідження (Бистрова К.С. та її шведські колеги; Acta Paediatr, 2003. - Vol. 92. - P. 320-328) показують, що у дітей, викладених відразу після народження на живіт матері і прикритих зверху простим ковдрочкою (контакт шкіра до шкіри протягом 2 год), у порівнянні з дітьми, які перебувають на руках у матері або медсестри і запеленутого, відзначається істотно менш виражена і тривала транзиторна гіпотермія. З цього автори роблять висновок, що ранній контакт шкіра до шкіри сприяє нівелюванню впливу родового стресу на дитину, зокрема на гемоциркуляції.

Холодовий стрес. Виражена гіпотермія діагностується при температурі тіла в пахвовій западині нижче 36 ° С. Він характеризується пригніченням ЦНС різної вираженості, слабким криком, тахікардією, сменяющейся бра-дікардіей, артеріальною гіпотензією, набряками, склереми, тахі-або брадіпное, апное, гіповентиляції, набряком легенів або легеневою кровотечею, полі-а потім олігурією, м'язовою гіпер-і потім гіпотонією, млявим ссанням або відмовою від нього, зригування, здуттям живота, підвищеною кровоточивістю, ацидозом, гіпоглікемією. Докладніше - див гол. VIII.

Для профілактики переохолодження дитини після появи з родових шляхів загортають у стерильну (оптимально підігріту пелюшку), обережно витирають (промокають) цієї пелюшкою для запобігання втрат тепла при випаровуванні навколоплідних вод з шкіри, видаляють її, замінюючи на суху. Потім поміщають новонародженого на підігрівається столик під променистий джерело тепла (зменшення тепловтрати радіацією і конвекцією). У пологовому залі підтримують температуру в про із буд у х а не менше 2 4 - 2 5 ° С (а для недоношених дітей - не менше 30 ° С). Враховуючи, що голова - 20% поверхні тіла, важливо надіти шапочку, щоб зменшити тепловтрати. Реанімаційний столик або кувез не повинні стояти біля вікна, якщо ж це необхідно, то між ними повинна стояти ширма. Транзиторна гіпертермія виникає, як правило, на 3-5-й день життя, і в даний час при оптимальних умовах виходжування частота її складає 0,3-0,5%. Температура тіла може підвищуватися до 38,5-39,5 ° С і вище. Дитина неспокійна, жадібно п'є, у нього відзначається сухість слизових та інші ознаки зневоднення. Сприяють розвитку транзиторної гіпертермії перегрівання (при температурі повітря в палаті для здорових доношених новонароджених вище 24 ° С, розташування ліжечка дитини поруч з батареєю опалення або під прямими сонячними променями і т.д.), недопаіваніе. Часто МУМТ у дітей з транзиторною лихоманкою більше 10%. Вона відзначається і у дітей з добовою втратою маси тіла більше 3, 5 - 4%. Найбільш поширена точка зору на генез транзиторною гіпертермії - зневоднення. Разом з тим деякі автори пов'язують її з катаболической спрямованістю обміну (білкова лихоманка, за А. Ф. Туру), гіпернатріємія.

Терапевтична тактика при транзиторною гіпертермії зводиться до фізичного охолодження (дитину залишають вільним від пелюшок, звичайно, під контролем систематичного вимірювання температури тіла), призначенням додаткової кількості рідини (5% розчин глюкози до 5 0 - 1 0 0 мл всередину).