Захворювання, що призводять до оклюзії артерій

Серед причин артеріальної оклюзії можна назвати атеросклероз, тромбоемболію або васкуліти (запалення судинної стінки). Клінічні прояви цих захворювань обумовлені зниженою перфузією уражених кінцівок або органів.

Облітеруючий артеріосклероз

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Облітеруючий артеріосклероз - це хронічне ураження судин, що розвивається в результаті утворення атеросклеротичних бляшок у великих і середніх артеріях і супроводжується прогресуванням стенозу і закупоркою судини. Його часто називають оклюзивним захворюванням периферичних артерій (ОЗПА). Це найбільш поширене захворювання судин, частота появи його симптомів у загальній популяції становить 0,3% і досягає 5,2% серед осіб старшої вікової групи. Патогенез ОЗПА ідентичний такому при ішемічній хворобі серця (ІХС), обумовленою атеросклерозом, основні фактори ризику якої (куріння, дисліпідемія, цукровий діабет і артеріальна гіпертензія) є факторами ризику та ОЗПА. Приблизно у 45% пацієнтів з симптоматичним ОЗПА є клінічно виражена ІХС, нерідко хворі ОЗПА страждають стенокардією або вмирають від інфаркту міокарда.

Патофізіологія ОЗПА також подібна до такої для ІХС. При виникненні дисбалансу між потребою в кисні і його доставкою розвивається ішемія ураженого органу: при фізичних навантаженнях потреба в припливі крові до тканин зростає, а звужені артерії нездатні забезпечити відповідний кровотік. Втома, біль і слабкість ураженої кінцівки, що з'являються при епізодах ішемії, називають переміжною кульгавістю. Симптоми переміжної кульгавості носять тимчасовий характер і зникають у стані спокою, коли рівновага між потребою органу в кисні і його доставкою відновлюється.

У важких випадках хворі ОЗПА можуть відчувати ішемічну біль у ступнях або пальцях ніг і в стані спокою. Хронічне зниження кровотоку призводить до виникнення на кінцівки виразок, інфікування і некрозу шкіри (мал. 15.4). Хворі, які страждають на цукровий діабет, і курці відносяться до групи найбільш високого ризику розвитку таких ускладнень.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ДІАГНОСТИКА

ОЗПА зазвичай вражає аорту, клубові, стегнові, підколінні великі-і малогомілкові артерії (мал. 15.5). Тому кульгавість нижніх кінцівок є досить характерним симптомом. У таких хворих при ходьбі з'являється відчуття дискомфорту в гомілках, стегнах або сідницях, що зникає у спокої. Локалізація переміжної кульгавості відповідає ураженій артерії, при цьому найбільш часто зачіпаються дистальні відділи стегнової і підколінної артерій (таблиця 15.3). Артерії, що постачають кров'ю верхні кінцівки, уражаються рідше, однак, захворювання плечеголовного стовбура або підключичної артерії можуть призвести до порушення кровообігу в руках за типом переміжної кульгавості. У міру прогресування захворювання зниження кровотоку може мати місце і в спокої, викликаючи біль і оніміння дистальних відділів кінцівки. Подібна біль у спокої часто найбільш виражена, коли хворий лежить на спині, якщо ж положення хворої кінцівки змінити, біль зменшується.

При фізикальному обстеженні дистальніше стенозированного сегмента зазвичай виявляється відсутність пульсу. Прослуховуються шуми (свистячий звук над областю турбулентного потоку крові) в черевній порожнині (обумовлені стенозами брижових або ниркової артерій) або в області стенозів клубової, стегнової або підключичної артерій. У хворих з хронічною важкої ішемією недостатність кровообігу призводить до атрофії м'язів, блідості, синюшності шкіри, випадання волосся, а в окремих випадках до розвитку гангрени і некрозу ступень і пальців. При діагностиці ОЗПА за допомогою манжеточного тонометра і допплерографії доцільно визначити співвідношення рівнів артеріального тиску в задній гомілковій артерії і плечовій артерії, зване лодижечно-плечовим індексом (ЛПІ). У нормі ЛПІ> 1,0 (тобто тиск на щиколотці дорівнює або трохи вище, ніж тиск на плечі). Значення індексу <0,9 асоціюється з симптомами переміжної кульгавості, а значення <0,5 часто виявляють у хворих з болем у спокої і вираженим порушенням артеріального кровообігу в ураженій кінцівці.

ЛІКУВАННЯ

Метою медикаментозного лікування є зниження факторів ризику, які вносять вклад в патогенез ОЗПА, а також збільшення толерантності до навантаження. Фізичні вправи, особливо ходьба пішки, часто сприяють підвищенню витривалості. У той же час, прийом вазоділататорів не супроводжується, як було показано, зменшенням вираженості симптомів порушення кровообігу. У ряду хворих ефективними виявляються препарати, що впливають на реологічні властивості крові (наприклад, пентоксифілін). Хворим з вираженими порушеннями кровообігу, що призвели до втрати працездатності, показана реваскуляризація. До хірургічних процедур відносяться операції з шунтування в обхід стенозних ділянок артерій за допомогою протеза або трансплантатів з підшкірної вени ноги. Деяким хворим проводять нехірургічну реваскуляризацію за допомогою черезшкірної транслюмінальної ангіопластики.