Знеболювання

Оптимальним шляхом придушення і попередження рецидивів болю при інфаркті міокарда є усунення її причини, тобто відновлення коронарного кровотоку за допомогою екстреного хірургічного втручання або тромболітичної терапії. Важливий компонент знеболювання - зниження потреби міокарда в кисні шляхом зменшення фізичної, емоційної та гемодинамічної навантажень (постільний режим, що щадить транспортування, елементи психотерапії, використання транквілізаторів або нейролептиків, корекція артеріального тиску і ЧСС, раннє і адекватне призначення антиангінальних засобів).

Реалізувати зазначені заходи на практиці зазвичай вдається лише частково, насамперед через раптовості початку і швидкого розвитку патологічного процесу. Тому необхідно застосування болезаспокійливих засобів. Вибір методу знеболення проводять залежно від виду та тяжкості боле вого синдрому, особливостей перебігу інфаркту міокарда, віку та стану пацієнта.

Найбільше практичне значення має лікування ангіноз ного статусу, який необхідно усунути максимально швидко і повно.

Крім заходів, спрямованих на зниження физичес кою, емоційної і гемодинамічної навантажень, показаний ранній прийом антиангінальних засобів, з яких найбільш ефективним є нітрогліцерин. У всіх випадках, якщо немає вираженої артеріальної гіпотензії (систолічний тиск вище 90 мм рт. Ст.) І брадикардії, лікування починають з субліпг-валиюго застосування нітрогліцерину. Далі при важкому ангінозний больовому синдромі нітрогліцерин призначають внутрішньовенно краплинно, а при відносно легкому - повторно під язик.

Всім пацієнтам показана оксигенотерапія 100% зволоженим киснем.

Хворим, які не мають реальних протипоказань, необхідно раннє призначення блокаторів Р-адренорецепторів (пропранолол, метопролол та ін.) Будучи конкурентними антагоністами катехоламінів, ці препарати захищають серцево-судинну систему від надмірних симпатичних впливів. У результаті зменшуються ЧСС, скоротність міокарда, арте-

тивнотериторіального тиск, а отже, і потреба серця в кисні, хоча коронарний кровотік зазвичай не збільшується Лікування починають з внутрішньовенного введення або застосування препаратів під язик.

Антагоністи кальцію при наданні невідкладної допомоги пацієнтам з ангінозний больовим статусом самостійного значення практично не мають і використовуються спільно з нітропрепаратах при протипоказаннях до лікування р-адре-ноблокаторамі або підозрі на сназм коронарних артерій.

Методика застосування антиангінальних препаратів в екстрених випадках викладена в розділі 5.

Затягувати ангінозний статус неприпустимо, тому паралельно зазначеним заходам необхідно призначення власне знеболюючих засобів.

Загальноприйнятим способом знеболювання при ангінозний статус є внутрішньовенне дробове введення морфіну або проведення нейролептанальгезии за допомогою наркотичного анальгетика і нейролептика (найчастіше з цією метою застосовують фентаніл і дронерідол).

Позитивні ефекти наркотичних анальгетиків зводяться до зняття або зменшення болю, усунення тривоги і страху, зниження ноцицептивних реакцій і тонусу периферичних судин (перед-і постнавантаження).

Негативні ефекти полягають у пригніченні дихання та скорочувальної здатності серця, посиленні активності блювотного центру, підвищенні тонусу парасимпатичного (рідше симпатичного) відділів вегетативної нервової системи, атонії кишечника і сечового міхура.

При інфаркті міокарда з болезаспокійливих препаратів передусім показані морфін або фентаніл. У літніх пацієнтів нерідко достатньо призначення промедолу.

Морфін має потужну аналгетичну активність, викликає відчуття ейфорії, усуває тривогу і страх, підвищує тонус парасимпатический (брадикардія), викликає дилатацію периферичних артерій і вен ("безкровну флеботомія"), але пригнічує дихання і посилює активність блювотного центру. Безперечними перевагами морфіну слід визнати не тільки виражене болезаспокійливу дію, що супроводжується сива-нормативним ефектом і ейфорією, а й те, що препарат зменшує гемодинамическую навантаження на серце за рахунок зниження перед-і

післянавантаження. Гідністю, а не недоліком морфіну слід визнати і стимуляцію препаратом парасимпатичного тонусу, що має кардіопротекторну значення. На нашу думку, цей ефект морфіну (звичайно, в розумних межах) швидше треба використовувати, ніж придушувати за допомогою атропіну.

Морфін необхідно призначати у випадках важкого ангіноз ного статусу у пацієнтів молодого і середнього віку при пре-майнової локалізації некрозу на передній стінці, особливо в поєднанні з застійною серцевою недостатністю, тахікардією або артеріальною гіпертензією. Вводити морфін слід тільки внутрішньовенно в 2-3 етапи в загальній дозі до 10 мг (1 мл 1% розчину). Спочатку протягом 2 хв здійснюють вливання 3-5 мг препарату, потім, при необхідності і відсутності порушень дихання або інших побічних ефектів, повторно вводять по 3-5 мг морфіну до сумарної дози 10 мг.

Морфін не можна застосовувати у літніх ослаблених хворих з ознаками пригнічення дихання. Внаслідок значного зниження тонусу периферичних вен і артерій препарат категорично протипоказаний при артеріальній гіпотензії і, навпаки, високоефективний при набряку легенів на тлі підвищеного артеріального тиску. Щодо протипоказаний морфін і при важкому ураженні правого шлуночка і нижньому (заднедіафрагмальной) інфаркті міокарда, що протікає з синдромом "брадикардія-гіпотензія".

Фентаніл володіє потужною, що швидко розвивається, але нетривалої знеболюючою активністю, підвищує тонус парасимпатический, дещо знижує скоротливу здатність серця, може пригнічувати дихання, спровокувати бронхоспазм і брадикардію. Препарат вводять внутрішньовенно повільно в дозі 0,1 мг (2 мл 0,005% розчину) в 2 етапи. Хворим похилого віку і пацієнтам з масою тіла менше 50 кг призначають 0,05 мг (1 мл 0,005% розчину) фентанілу. Дія препарату настає через 1 хв, досягає максимуму через 3 ~ -7 хв, але триває не більше 25-30 хв.

Недооцінка короткочасності дії фентанілу на догоспітальному етапі є, за нашими спостереженнями, однією з основних причин відновлення болю під час транспортування.

Промедол володіє відносно слабким знеболюючим ефектом, помірно пригнічує дихання. Препарат вводять в дозі

20 мг (1 мл 2% розчину) внутрішньовенно повільно в 2 етапи. Дія починається через 3-5 хв і триває близько 2 ч.

Для проведення нейролептанальгезии наркотичний анальгетик (зазвичай фентаніл) застосовується спільно з нейролептиком (частіше дроперидолом).

Дроперидол - препарат, що викликає стан нейролеп-ці з емоційною нечутливістю до різних подразників при збереженні свідомості. Механізм дії препарату обумовлений блокадою сс-блокатори, перериває потік аферентної імпульсації в ЦНС і викликає периферичну вазодилатацію зі зниженням артеріального тиску. Крім того, дроперидол трохи сповільнює АВ-проведен-ня і надає могутню протиблювотну дію.

Зважаючи впливу на артеріальний тиск доза дроперидола вибирається залежно від його вихідного рівня. Для хворих з вихідною нормотензіей А. П. Голіков і співавт. (1986) рекомендують вводити при систолічному тиску 100-110 мм рт. ст. - 2,5 мг препарату, 120-140 мм рт. ст. - 5 мг, 140-160 мм рт. ст. - 7,5 мг, понад 160 мм рт. ст. - До 10 мг.