20.9. ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА

Лікування хворих на хронічний гастрит має бути диференційованим, що враховує насамперед морфологічний варіант захворювання і рівень кислотної продукції, а також комплексним, що включає не тільки застосування лікарських препаратів, а й боротьбу з етіологічними чинниками, що викликають розвиток хронічного гастриту, призначення відповідної дієти, санаторно-курортне лікування .

Лікування хворих на хронічний гастрит проводиться звичайно в амбулаторних умовах. Однак при виражених симптомах загострення, а також у тих випадках, коли показано детальне обстеження хворих, доцільна госпіталізація пацієнтів в общетерапевтические або гастроентерологічні відділення стаціонарів.

Важливу роль у лікуванні хворих, що страждають хронічним гастритом, грає дієтичне харчування. У період загострення захворювання, що проявляється посиленням больових відчуттів і диспепсичних розладів, велике значення має принцип механічного, хімічного і термічного щажения. Харчування має бути дробовим, 5-6-разовим, їжа - помірно гарячою, ретельно механічно обробленої.

При призначенні тієї чи іншої дієти необхідно в першу чергу враховувати стан кислотоутворюючої функції шлунка. При хронічному гастриті зі збереженою або підвищеною секреторною функцією шлунка рекомендують дієту 1, близьку до противиразкової. З харчового раціону виключають продукти, що збуджують секрецію соляної кислоти і надають подразнюючу дію на слизову оболонку шлунка: міцні м'ясні, рибні та грибні бульйони, смажену їжу, копченості та консерви, приправи і спеції (цибуля, часник, перець, гірчицю), соління й маринади , каву, міцний чай, газовані фрукт °-ші води, алкогольні напої. У ряді випадків у харчовому раціоні доцільно обмежити вміст рафінованих вуглеводів, сприяють виникненню у деяких хворих симптомів ацідізма (печія, кисла відрижка).

Хворим рекомендуються продукти, що володіють хорошими буферними властивостями: відварні м'ясо та риба, яйце некруто і ін У харчовий раціон включаються також макаронні вироби, каші, черствий білий хліб, сухий бісквіт і сухе печиво, молочні супи. Овочі (картопля, морква, цвітна капуста) бажано гасити або готувати у вигляді пюре і парових суфле. Крім того, хворим вирішуються киселі, муси, желе, печені яблука, какао з молоком, слабкий чай.

При хронічному гастриті з секреторною недостатністю призначається дієта 2. При цьому їжа повинна бути фізіологічно повноцінною, різноманітної за складом і містити продукти, що стимулюють шлункове кіслотовиделенія та покращуючі апетит, нерідко знижений у таких хворих. З цією метою реко-

мендується супи на знежиреному рибному або м'ясному бульйоні, нежирні сорти м'яса і риби, кріп, петрушка, вимочений оселедець, чорна ікра. Хворим дозволяються також черствий житній хліб (при його гарній переносимості), варені, тушковані і запечені овочі, розсипчасті каші на воді або з додаванням молока, яйця всмятку, негострі сорти сиру, нежирна шинка, фруктові й овочеві соки, нежорсткі яблука.

Не рекомендуються продукти, що вимагають тривалого перетравлювання в шлунку, дратівливі його слизисту оболонку і посилюють процеси бродіння в кишечнику (жирні сорти м'яса і риби, гострі та солоні страви, холодні напої, свіжий білий і чорний хліб, свіжі здобні вироби з тіста, велика кількість капусти і винограду). Хворі, які страждають хронічним гастритом з секреторною недостатністю, нерідко погано переносять цільне молоко. У таких випадках можна рекомендувати кислі молочні продукти (кефір, кисле молоко), сир (свіжий або у вигляді запіканки, пудингу).

При виборі тієї або іншої дієти необхідно враховувати супутні захворювання підшлункової залози, жовчного міхура, кишечника. Так, при схильності до проносів призначають дієту 4, при наявності симптомів хронічного холециститу або панкреатиту - дієту 5 з виключенням незбираного молока та обмеженням свіжих овочів і фруктів-Тривалість дієтичного лікування визначається індивідуально. Більш сувору дієту, рекомендовану в період загострення захворювання, призначають зазвичай на 1-2 міс. Основні принципи тієї або іншої дієти хворі повинні дотримуватися протягом багатьох років.

Доцільність застосування при лікуванні хворих на хронічний гастрит різних лікарських препаратів також визначається значною мірою рівнем шлункового кіслотови-ділення.

Хворим, що страждають хронічним гастритом із збереженою та підвищеною секрецією соляної кислоти, показано призначення антацидних, адсорбуючих і обволакивающих препаратів. При цьому до використання одного з найбільш популярних антацидних препаратів - гідрокарбонату натрію - необхідно ставитися дуже обережно. Незважаючи на його швидкий ефект, часто дозволяє відразу купірувати біль і печію, слід мати на увазі, що він виявляється короткочасним. Крім того, що утворюється в результаті реакції нейтралізації вуглекислота провокує відрижку і метеоризм. Гідрокарбонат натрію повністю всмоктується. При частому його прийомі може розвинутися алкалоз, а у літніх людей - підвищення артеріального тиску і затримка рідини в організмі.

Рекомендується використовувати карбонат кальцію (по 0,5-I г на прийом), оксид магнію (по 0,5-1 г на прийом), а також нітрат вісмуту основного (по 0,5-1 г на прийом), що володіє хорошим в'яжучим дією. Ці препарати часто застосовують разом (а також в комбінації з каоліном) у вигляді антацидних суспензій.

Склад такої суспензії може варіювати в залежності від характеру стільця пацієнтів: при схильності до запорів доцільно збільшити дозу окису магнію і зменшити дозу карбонату кальцію або ж повністю виключити цей препарат. Навпаки, при проносах доцільно збільшити вміст карбонату кальцію і зменшити дозу окису магнію.

Для лікування хворих можна використовувати і антацидні лікарські засоби, адсорбуючі соляну кислоту: трис-кат магнію (по 0,5-1 г на прийом), гідроокис алюмінію і фосфат алюмінію, що входять до складу відомих препаратів алма-гель, алмагель А і фосфалюгель і призначувані по 1-2 дозувальні ложки 3-4 рази на день. Антацидні та обволікаючі препарати приймають зазвичай після їжі, щоб приурочити таким чином їх ефект до моменту виникнення болів.

При ерозивно (геморагічному) гастриті доцільно призначати (короткими курсами!) 0,06% розчин нітрату срібла (по 15-20 мл 3 рази на день за півгодини до їжі), який надає в'яжучий і протизапальну дію, і винилин (по 20-30 мл 1 раз на день через 5-6 години після вечері), стимулюючий загоєння ерозій.

При больовому синдромі хворим, що страждають хронічним гастритом із збереженою та підвищеною секрецією соляної кислоти, показано призначення холінолітиків периферичної дії: атропіну сульфату (по 0,5-1 мл 0,1% розчину 2-3 рази на день підшкірно і по 6-10 крапель 3-4 рази на день до їжі та перед сном всередину), метацина (по 0,5-1 мл 0,1% розчину парентерально і по 0,002-0,004 г всередину перед їжею і на ніч), плати-Філліні гідротартрату (по 1 -2 мл 0,2% розчину парентерально і по 0,0025-0,005 г всередину). З урахуванням різних побічних ефектів атропіну (тахікардія, порушення акомодації, розлади сечовипускання) і протипоказань до його застосування (глаукома, аденома передміхурової залози, похилий вік хворих) кращим в даний час є застосування гастроцепін (по 0,05 г 2 рази на день до їжі), вибірково блокуючого холінорецептори слизової оболонки шлунка і не надає виражених побічних дій.

Гангліоблокатори (бензогексоній, дімеколін, пірілен тощо), також знижують секрецію соляної кислоти, знаходять в даний час дуже обмежене застосування через їх серйозних побічних ефектів (ортостатичний колапс, запаморочення, атонія сечового міхура і т. д.). Блокатори Нл-рецепторів ГІСТ-міна, що мають потужний антисекреторним дією, застосовуються для лікування хворих на хронічний гастрит лише за особливими показаннями (наприклад, при ерозивно гастриті, ускладненому повторними шлунковими кровотечами). Циметидин призначають при цьому на добу 1 г (по 200 мг 3 рази на день і 400 мг на ніч), ранітидин - у добовій дозі 300 мг (по 150 мг перед сніданком і перед вечерею).

У тих випадках, коли болю обумовлені посиленням моторики

шлунка, показано застосування спазмолітиків міотропної ряду: но-шпи (по 2 мл 2% розчину парентерально і по 0,04-0,08 г в таблетках), папаверину гідрохлориду (по 1-2 мл 2% розчину парентерально і по 0,02 -0,04 г всередину), галідор (по 1-2 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово і по 0,05-0,1 г всередину). При ослабленні рухової функції шлунка, супутньому дуодено-гастральном і ГЕР доцільне застосування метоклопраміду (церукала) по 0,01-0,02 г всередину 2-3 рази на день до їди і по 2 мл 2-3 рази на день внутрішньом'язово. При ерозивно гастриті виправдане використання цітопротек-тивних препаратів (протягом 2-3 тижнів), що підвищують стійкість слизової оболонки шлунка. З цією метою застосовують звичайно сукральфат (антепсін, вентер), який призначається по 1 г 3-4 рази на день до їди або через 2 години після їжі і на ніч, а також колоїдний субцитрат вісмуту (де-нол), призначуваний по

2 таблетки 2 рази на день за 30 хв - 1 год до їди або через 2 год

після прийому їжі. Інтерес до застосування де-Нола при хрониче

ському гастриті визначається, крім того, його здатністю угне

тать життєдіяльність HP в слизовій оболонці шлунка.

Для знищення HP в слизовій оболонці шлунка найбільш оптимальним в даний час вважається комбіноване застосування де-Нола, що призначається в добовій дозі 480 мг (4 таблетки) протягом 14-28 днів, амоксициліну (по 500 мг 3-4 рази на день протягом 7 -14 днів) і метронідазолу (по 500 мг 3-4 рази на день протягом 7-10 днів). Таке комбіноване лікування дозволяє, на думку ряду авторів, знищити HP в слизовій оболонці шлунка у більшості хворих. Одночасно поліпшується їх самопочуття, виявляються позитивна динаміка ендоскопічна і зменшуються гістологічні ознаки активності хронічного гастриту.

При хронічному гастриті зі зниженою секреторною функцією шлунка призначають препарати, які посилюють секрецію соляної кислоти, сік подорожника (по 15 мл 2-3 рази на день за 30 хв до їди), плантаглюцид (по 0,5-1 г 2-3 рази на день перед прийомом їжі), різні гіркоти (настойка трави гіркого полину, настій кореня кульбаби, спеціальний апетитний чай і т.д.). При вираженому метеоризмі хороший ефект роблять настій квіток ромашки (або препарат з квіток ромашки - ромазулон), настій, приготовлений із спеціального вітрогінного збору.

При лікуванні хворих ахіліческіе гастритами доводиться вдаватися до замісної терапії. Призначають натуральний шлунковий сік (по 1-2 столові ложки під час їди), ацідін-пепсин, або бетацід (по 1 таблетці 3 рази на день), що містять пепсин і ацідін (бетаїн гідрохлорид), що відокремлює в шлунку вільну соляну кислоту, а також препарати, виготовлені з слизової оболонки шлунка телят або свиней і містять протеолітичні ферменти: пепсіділ (по 1-2 столові ложки

3 рази на день) і абомін (по 1 таблетці 3 рази на день під вре

ма їжі).

З метою замісної терапії застосовують і Поліферментні препарати панкреатин, фестал, дігестал, панзинорм, панкур-мен, мезим-форте та ін, містять набір різних ферментів підшлункової залози і екстракт жовчі і призначаються по 1-2 драже 3 рази на день під час їжі . Після зникнення проявів синдрому недостатнього травлення і всмоктування доза замісних ферментних препаратів може бути зменшена; при хорошому самопочутті і відсутності диспепсичних явищ вони можуть бути скасовані взагалі. У важких випадках, особливо при наявності супутнього хронічного панкреатиту та ентероколіту, лікування ферментними препаратами проводиться тривало, а іноді і постійно.

Допоміжну роль у лікарському лікуванні хворих на хронічний гастрит відіграє застосування препаратів, що поліпшують трофічні процеси в слизовій оболонці шлунка, екстракт алое (по 1 мл підшкірно), метилурацил (по 0,5 г 3-4 рази на день в таблетках), пентоксил (по 0 , 2 г 3 рази на день всередину після їди), вітаміни. Лікування даними препаратами проводиться курсами тривалістю 3-4 тижні, частіше в зимовий і весняний час. У тих випадках, коли хронічний гастрит ахілічний протікає з вираженою анорексією і супроводжується схудненням, доцільно застосовувати анаболічні стероїдні гормони (неробол, ретаболил та ін.) Спроби використовувати для лікування хворих на хронічний гастрит кортикостероїди великого поширення не отримали, що пов'язано з суперечливістю результатів їх застосування і небезпекою тривалого прийому.

Санаторно-курортне лікування показано хворим хронічним гастритом поза стадії загострення. Воно проводиться на курортах Арзні, Боржомі, Джермук, Дорохово, Друскінінкай, Єсентуки, Залізноводська, Країнка, Миргород, П'ятигорськ, Трускавець та ін При хронічному гастриті зі збереженою і підвищеною секрецією соляної кислоти рекомендуються гідрокарбонатні мінеральні води, які призначаються через 2-3 години після їжі, при хронічному гастриті зі зниженою секреторною функцією шлунка - хлоридні, натрієві, гідрокарбонатно-хлоридні мінеральні води, які приймають за 15-20 хв до прийому їжі. Мінеральні води необхідно пити в теплому вигляді, без газу (з попереднім відкупорювання пляшок). Теплові процедури (парафінові аплікації, грязелікування) показані лише хворим із збереженою та підвищеною секрецією соляної кислоти.

Прогноз при хронічному гастриті, як правило, досить сприятливий. Хворі тривалий час зберігають працездатність. При хронічному гастриті і гастродуоденіті з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка слід зважати на можливість виникнення виразкової хвороби з локалізацією виразки в дванадцятипалій кишці. При ерозивно гастриті зберігається небезпека шлункових кровотеч. Хронічний дифузний атрофічний гастрит, що протікає з пригніченням

шлункового кислотоутворення, є фактором ризику виникнення раку шлунка.

Профілактика. Попередження виникнення та прогресування-вання хронічного гастриту включає в себе дотримання правильного режиму харчування, боротьбу з курінням та зловживанням алкоголем, проведення своєчасної санації порожнини рота, виявлення і лікування інших захворювань органів травлення. Хворі хронічним гастритом, особливо з його дифузними атрофічними формами, що супроводжуються падінням секреції соляної кислоти, повинні перебувати під диспансерним наглядом з проведенням 1-2 рази на рік ендоскопічного контролю, а навесні і восени - курсів протирецидивного лікування.