Антиаритмічні препарати III класу

Антиаритмічні препарати III класу відрізняються один від одного за своєю структурою, але мають однакові властивості значно подовжувати потенціал дії і рефрактерність волокон Пуркіньє і м'язових волокон шлуночків серця (малс. 17.13). На відміну від препаратів I класу, вони слабо впливають на фазу 0 деполяризації і швидкість проведення імпульсу.

Аміодарон є потужним антиаритмічним препаратом з безліччю побічних ефектів. Його основна терапевтична дія полягає в збільшенні тривалості потенціалу дії та рефрактерного періоду усіх волокон міокарда. Разом з тим він має властивості притаманні представникам інших класів антиаритмічних препаратів: блокуючи натрієві канали, він знижує нахил фази 0 деполяризації (ефект препаратів I класу), він має властивості р-блокатора (клас І), а також має слабку блокуючу дію на кальцієві канали (клас IV). У результаті аміодарон впливає на електрофізіологічні властивості клітин, знижуючи швидкість збудження в синусовому вузлі, пригнічуючи автоматизм, перериваючи струми типу re-entry і збільшуючи інтервали PR, QRS і QT ЕКГ (таблиця 17.12).

Крім цього, аміодарон має судинорозширювальну дію (завдяки здатності блокувати а-рецептори і кальцієві канали). При цьому вазодилатируюча дія препарату виражено більшою мірою, ніж його негативний інотропний ефект, тому у хворих, які приймають аміодарон, серцевий викид звичайно не змінюється.

Застосування аміодарону дещо обмежено його побічними реакціями і занадто великим періодом напіввиведення, тим не менш, він набагато більш ефективний, порівняно з іншими антиаритмічними препаратами в лікуванні широкого спектра шлуночкових і надшлункових тахіаритмій включаючи мерехтіння і тріпотіння передсердь, шлуночкову тахікардію, тріпотіння шлуночків і пароксизмальні надшлункові тахікардії, у тому числі при наявності додаткових шляхів проведення.

Наслідком цього є все більше його застосування, особливо у хворих з порушенням функції шлуночків, у яких часто розвиваються Проаритмічні побічні ефекти інших антиаритмічних препаратів. Крім того, застосування аміодарону в низьких дозах зазвичай високоефективно для тривалої профілактики мерехтіння і тріпотіння передсердь, при цьому препарат добре переноситься хворими.

Аміодарон повільно всмоктується з ШКТ, пік його концентрації в плазмі крові досягається тільки через 5-6 годин. Це вкрай ліпофілене з'єднання, тому препарат активно захоплюється тканинами і метаболізується в печінці вкрай повільно. Період його напіввиведення тривалий і дуже варіабельний і коливається від 25 до 60 днів. Виводиться аміодарон з жовчю, через слізні залози і шкіру, нирки не беруть участь в цьому процесі, тому у хворих з нирковою недостатністю немає необхідності змінювати дозу препарату. Разом з тим прояв побічних ефектів аміодарону контролювати важко, що обумовлено відстроченим розвитком його ефекту і тривалістю його дії.

Відомий цілий ряд побічних ефектів аміодарону. До найбільш серйозних відноситься токсичне ураження легень, що виявляється у вигляді пневмоніту, що призводить до фіброзу легенів. Етіологія цього захворювання не з'ясована, вважають, що воно може бути викликане гіперчутливістю до препарату; при ранній діагностиці воно оборотно.

Інші небезпечні для життя побічні ефекти аміодарону пов'язані з його кардіотоксичність: це виражена брадикардія та посилення шлуночкових аритмій, які відзначаються приблизно у 2% хворих, які приймають препарат. Оскільки аміодарон суттєво подовжує інтервал QT, можуть розвиватися ранні постдеполярізаціі і аритмія типу torsade de pointes. Крім того, завдяки тому, що аміодарон надає негативний інотропний ефект, іноді при його внутрішньовенному введенні розвивається застійна серцева недостатність.

До побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту відносяться анорексія, нудота і збільшення активності печінкових ферментів, які зникають при зниженні дози препарату. Досить типовими є і порушення функції щитовидної залози, оскільки аміодарон гальмує перетворення Т4 в Т3, при цьому рівень Т4 в сироватці крові зростає, а рівень Т3 - падає. Приблизно у 10% пацієнтів порушення функції щитовидної залози протікають безсимптомно, проте у 3-5% хворих розвивається виражений гіпертиреоз або гіпотиреоз. До неврологічних побічних ефектів аміодарону відносяться слабкість проксимальних м'язів, периферична нейропатія, атаксія, тремор, головний біль і порушення сну. Ще одним типовим побічним ефектом є поява мікровідкладеннь в епітелії рогівки, які виявляють практично у всіх хворих, які приймають аміодарон, при цьому порушення зору виникають рідко.

Через можливий розвиток перерахованих побічних ефектів хворим, які приймають аміодарон протягом тривалого часу, проводять регулярні дослідження, включаючи електрокардіограму, рентгенографію грудної клітини, а також аналіз функції щитовидної залози і печінкові тести. Аміодарон взаємодіє з деякими ліками та впливає на їх активність, у тому числі з варфарином і дигоксином, що передбачає зниження їх дози. Оскільки аміодарон подовжує інтервал QT, його не слід призначати в комбінації з іншими ліками, що володіють такою же властивістю, наприклад, антиаритмічними препаратами IA класу. Слід також уникати препаратів, що надають негативний хронотропний або негативний інотропний ефекти ф-блокатори, верапаміл, дилтіазем).

Соталол є неселективний р-блокатор з антиаритмічними властивостями. Він збільшує тривалість потенціалу дії, подовжує рефрактерний період тканини передсердь і шлуночків і пригнічує провідність в додаткових провідних шляхах. У звичайних дозах не викликає зміни швидкості розвитку потенціалу дії. Соталол ефективний в терапії як надшлуночкових, так і шлуночкових аритмій. Його ефективність у профілактиці рецидивів мерехтіння передсердь після кардіоверсії порівнянна з такою для хінідіна, однак, соталол краще переноситься хворими. У терапії важких шлуночкових аритмій він виявляється більш потужним, ніж антиаритмічні препарати класу I.

Соталол виділяється виключно нирками, тому при нирковій недостатності необхідна корекція дози. До можливих побічних ефектів належать звичайні ефекти р-блокаторів. Подібно до інших лікарських препаратів, що подовжують інтервал QT, найбільш серйозною побічною дією соталолу є виникнення тахікардії типу torsade de pointes.

Бретиліум тозілат - це препарат для внутрішньовенного введення, що застосовується для купірування небезпечної для життя шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків. Його часто використовують у тих випадках, коли внутрішньовенне вливання лідокаїну і / або прокаїнаміду виявилося неефективним, наприклад, при гострому інфаркті міокарда. Відмінність механізму дії бретиліум тозілат від інших антиаритмічних препаратів полягає в тому, що він впливає на постгангліонарні нервові закінчення, де спочатку він сприяє вивільненню норадреналину, а потім гальмує його подальшу секрецію. Таким чином, після початкової стимуляції активність симпатичної нервової системи серця знижується. Викид катехоламінів на початку лікування тимчасово посилює аритмію, але продовження терапії супроводжується збільшенням тривалості потенціалу дії і рефрактерності передсердь, шлуночків і волокон Пуркіньє, а також істотним підвищенням порогу фібриляції шлуночків.

Відразу ж після застосування бретиліум може спостерігатися підвищення артеріального тиску, пов'язане з викидом катехоламінів. Однак слідом за цим можлива ортостатична гіпотензія, обумовлена антиадренергічною активністю препарату.

Ібутилід - це антиаритмічний препарат для внутрішньовенного введення, який застосовується для купірування пароксизму мерехтіння або тріпотіння передсердь. Цей препарат збільшує тривалість потенціалу дії і підвищує рефрактерність передсердь і шлуночків. Механізм його дії пов'язаний швидше з активацією повільного вхідного струму, за рахунок чого збільшується плато (фаза 2) потенціалу дії, ніж з блокуванням виходять струмів, що характерно для інших представників антиаритмічних препаратів класу III. У клінічних випробуваннях було показано, що з його допомогою вдається лікувати приблизно 60% тріпотіння передсердь і тільки 30% випадків мерехтіння передсердь.

Ібутилід подовжує інтервал QT, тому вірогідний розвиток потенційно смертельної шлуночкової тахікардії типу torsade de pointes; в зв'язку з цим введення препарату слід поєднувати з ретельним електрокардіографічним моніторуванням.